無創(chuàng)機械通氣分解

無創(chuàng)機械通氣分解第一頁，共41頁。定義無創(chuàng)機械通氣（noninvasiveventilation）是指不經(jīng)人工氣道進行的機械通氣。第二頁，共41頁。歷史1832年約翰?達爾齊爾（JohnDalziel)提出設(shè)想密封箱1928年德林克（Drinker)第一臺有臨床價值的電動鐵肺1935年貝拉克(Barach)面罩CPAP1940's負壓通氣大量使用1952年拉森(Lassen)證明正壓通氣更有效1970's—鼻(面)罩正壓通氣1989年BiPAP呼吸機1980's—負壓通氣重新崛起第三頁，共41頁。無創(chuàng)機械通氣的類型負壓通氣各種軀體通氣機(鐵肺、胸甲式、茄克衫式等）間歇腹部加壓通氣正壓通氣經(jīng)鼻(面)罩容量控制、壓力控制、壓力支持通氣等高頻通氣高頻胸壁壓迫震動通氣第四頁，共41頁。第五頁，共41頁。技術(shù)基礎(chǔ)1、呼吸機觸發(fā)和工作性能容量/壓力觸發(fā)流量觸發(fā)流量補償功能第六頁，共41頁。2、鼻、面罩性能材料橡膠硅膠氣墊充氣式自封式固定方法第七頁，共41頁。第八頁，共41頁。第九頁，共41頁。鼻/面罩選擇鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸道加溫、加濕作用保留開口死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人鼻道阻力>5cmH2O/L/S漏氣少不能開口，必要時需加胃管夜眠時第十頁，共41頁?？诒敲嬲謾C械通氣優(yōu)缺點優(yōu)點：無創(chuàng)、方便靈活、并發(fā)癥少

缺點：1、密閉性、穩(wěn)定性差

2、易胃腸脹氣

3、痰液引流需醫(yī)患主動配合

4、醫(yī)療護理要求高第十一頁，共41頁?？诒敲嬲謾C械通氣呼吸機選擇

－對呼吸機的要求同步功能觸發(fā)靈敏度高吸呼氣轉(zhuǎn)換漏氣補償?shù)谑?，?1頁。口鼻面罩機械通氣連接呼吸機調(diào)試及與管道連接面罩與氧氣連接面罩與患者連接面罩與管道連接第十三頁，共41頁。通氣模式選擇壓力：CPAPBiPAP(PSV+PEEP)呼吸轉(zhuǎn)換：TSS/T第十四頁，共41頁。

CPAP與BiPAP相比，不能提供吸氣輔助作用（無壓力支持），且增加了呼吸功，但是同樣能改善缺氧情況。CPAP（持續(xù)氣道正壓，不分吸氣、呼氣）BIPAP（雙水平氣道正壓)IPAP（吸氣相10-18cmH2O的PSV)EPAP(呼氣相3-5cmH2O的PEEP)所以BiPAP=PSV+PEEP+flow.tirger第十五頁，共41頁。吸氣相IPAP設(shè)置過高送氣氣流大、潮氣量大氧濃度低影響耐受性影響氧合第十六頁，共41頁。吸氣相IPAP過低送氣量小、潮氣量低氧濃度可高也不能改善氧合所以IPAP設(shè)置范圍10-18cmH2O,保障潮氣量。第十七頁，共41頁。呼氣相EPAP克服氣道助力a克服外源性人工管道助力b克服病人內(nèi)源性氣道助力（1-2cmH2O)a+b助力設(shè)置=EPAP大于4cmH2O內(nèi)源性PEEP偏大的病人EPAP更大于4cmH2O第十八頁，共41頁。BiPAP呼吸機調(diào)節(jié)模式種類：STS/TS模式（同步模式）：采用流量觸發(fā)，機器提供的吸氣壓力和呼氣壓力的轉(zhuǎn)換是由病人呼吸氣流控制，通過調(diào)整吸氣觸發(fā)靈敏度和呼氣觸發(fā)靈敏度達到較好的人機同步T模式（時間模式）：當監(jiān)測頻率低于設(shè)定值時，呼吸機按備用頻率進行控制（即檢測時間大于備用頻率，一般設(shè)為4—6次）第十九頁，共41頁。

S/T模式：

1、設(shè)置頻率為時間切換次數(shù)

2、自主呼吸頻率大于設(shè)置頻率，T不起作用

自主呼吸頻率小于設(shè)置頻率，補足設(shè)置頻率

3、大部分呼吸機在時間觸發(fā)窗內(nèi)與呼吸同步

4、T頻率滿足最低需要，盡量低于自主呼吸頻率

5、吸呼比正常1：2，根據(jù)病情調(diào)節(jié)

第二十頁，共41頁。經(jīng)鼻面罩BiPAP與經(jīng)氣管導管有創(chuàng)BiPAP經(jīng)鼻面罩BiPAP：雙水平氣道正壓通氣（一種病人觸發(fā)，流量切換模式通氣）經(jīng)氣管導管BiPAP：雙向氣道正壓通氣（一種壓力控制，時間切換模式通氣），基本方式是連續(xù)氣道正壓水平，且在連續(xù)正壓的高低壓之間切換，病人在一個高壓水平周期或者一個低壓水平周期內(nèi)自由的進行若干切換，直至呼吸，利用Phigh切換至Plow時功能殘氣量減少，增加呼出氣量，提供通氣輔助，主要用于機械通氣到完全自主呼吸階段過度，當自主呼吸缺乏時，提供時間切換，壓力控制通氣在使用過程中可逐步減少壓力差，延長壓力時間，當Phigh=Plow呼吸機模式即為CPAP。第二十一頁，共41頁。BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣

的臨床應(yīng)用第二十二頁，共41頁。BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣

應(yīng)用指征臨床表現(xiàn)呼吸困難動用輔助呼吸肌肉胸腹矛盾運動血氣表現(xiàn)PH＜7.35PaCO2＞45mmHg或SpO2＜90%PaO2＜60mmHg第二十三頁，共41頁。BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣

適應(yīng)范圍各種原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全拔管后序貫治療或提前拔管拔管失敗睡眠呼吸紊亂綜合癥長期家庭通氣第二十四頁，共41頁。BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣

適應(yīng)癥COPD急性加重期和穩(wěn)定期有創(chuàng)通氣提前拔管之序貫治療有創(chuàng)通氣拔管失敗急、慢性心功能不全睡眠呼吸暫停綜合癥低通氣ALI-ARDS支氣管哮喘急性發(fā)作高齡患者圍手術(shù)期的通氣支持神經(jīng)肌肉疾病導致的呼吸衰竭器官移植術(shù)后的通氣支持宮內(nèi)窘迫肺間質(zhì)纖維化胸廓畸形肺減容術(shù)后的通氣支持矽肺第二十五頁，共41頁。絕對禁忌癥心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷誤吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形不合作相對禁忌癥氣道分泌物多/排痰障礙嚴重感染極度緊張嚴重低氧血癥PaO2<45mmHg嚴重酸中毒pH<7.20近期上腹部手術(shù)后嚴重肥胖上氣道機械性阻塞BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣

禁忌癥無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點建議中華結(jié)核和呼吸雜志2002;25(3):130-4第二十六頁，共41頁。BiPAP呼吸機的設(shè)置模式:S/TIPAP:相當于氣道峰壓PIP,

8－10cmH2O起逐步上調(diào)至理想壓力，10—18cmH2OEPAP(相當于PEEP，決定功能潮氣量)：3－5cmH2O,

根據(jù)1、觸發(fā)靈敏度

2、內(nèi)原性PEEP

3、SaO2和PaO2上下調(diào)節(jié)延遲升壓功能(Ramp)：從最低的3mbar開始，在設(shè)定的時間內(nèi)緩步升至工作壓力考察鼻/面罩使用情況大小，位置，松緊度，漏氣量調(diào)整BPM以保證最低通氣量設(shè)置報警值Hi/Lo=IPAP+3~4cmH2O/IPAP-3~4cmH2O設(shè)定壓力報警延遲(30秒)第二十七頁，共41頁。壓力設(shè)置根據(jù)疾病與病人情況一般<30cmH2O

嬰兒<25cmH2O

（上段食道括約肌張力3312cmH2O）EPAP52cmH2O最舒適++第二十八頁，共41頁。使用BiPAP呼吸機之前正確選擇有應(yīng)用無創(chuàng)通氣指征的病人盡可能了解病人的具體病情對即將設(shè)置的目標參數(shù)有大致的估計把握不準的病人盡量剔除正確連接呼吸機為病人選擇最合適的鼻/面罩和頭帶親自試機，體會呼吸機的工作性能充分做好病人及家屬的思想工作，以便配合使用第二十九頁，共41頁。應(yīng)用BiPAP?呼吸機的成功指征病人感覺舒適，同步滿意呼吸頻率下降潮氣量增加心率下降PaO2升高上機1-2小時后，PaCO2改善

第三十頁，共41頁。BiPAP呼吸機失敗指征肺性腦病加重，病人煩躁不安不能自行清除分泌物沒有合適的鼻面罩血液動力學不穩(wěn)定氧合狀況惡化進行性高碳酸血癥RespiratoryCare1997;42:364-367第三十一頁，共41頁。呼吸困難癥狀加重同步不良低氧血癥改善不明顯CO2潴留改善不明顯BiPAP?呼吸機使用中的常見問題第三十二頁，共41頁。呼吸困難癥狀加重原因：精神緊張、鼻/面罩恐懼過度用力呼吸過早屏氣EPAP盲目過高，影響血流動力學支持壓力不足可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸其它非醫(yī)學因素（經(jīng)濟）解決方法：加強病人輔導和訓練調(diào)整合適的EPAP調(diào)整合適的PS仔細查體排除禁忌癥第三十三頁，共41頁。同步不良原因：

精神緊張漏氣過大管道積水過多機器故障解決方法：加強病人的輔導和訓練調(diào)整鼻/面罩的佩帶、加用下頜帶、減少漏氣口的開放、檢查管道是否漏氣及時清除管道積水、調(diào)整合適的濕化溫度維修第三十四頁，共41頁。低氧血癥改善不明顯

原因：EPAP太高或太低氧源有問題吸入氧濃度太低分泌物過多、排出不暢漏氣量過大治療時間不足其它措施？解決方法：適當調(diào)整EPAP水平，增大FRC。注意同時提高IPAP檢查氧源提高吸入氧流量及時吸痰調(diào)整合適的漏氣量延長治療時間調(diào)整其它治療措施第三十五頁，共41頁。CO2潴留改善不明顯原因：PS不夠漏氣量不夠EPAP不夠分泌物過多，排出不暢治療時間不夠合并OSA，夜間EPAP水平未調(diào)整其它治療？解決方法：增大PS適當增大漏氣量打開鼻罩的所有開口或適當松動鼻罩IPAP低于15cmH2O時采用PEV排氣閥適當調(diào)節(jié)EPAP，抵消PEEPi，減少重復呼吸及時吸痰延長治療時間調(diào)整夜間EPAP水平調(diào)整其它治療第三十六頁，共41頁。鼻/面罩的管理漏氣過多口部漏氣→面罩、下頜帶鼻/面罩型號及頭帶調(diào)整咽部刺激/干燥普通恒溫濕化器加溫濕化器—HC100

皮膚刺激/損傷調(diào)整鼻/面罩大小及松緊度創(chuàng)可貼改用更柔軟的鼻/面罩間斷使用第三十七頁，共41頁。痰液窒息和嘔吐物誤吸原因及防治FMMV初期咳痰量增加

－FMMV對呼吸道分泌物引流的影響是雙向的原因：營養(yǎng)不良和電解質(zhì)紊亂

昏迷或昏睡

痰量較多

上消化道出血

胃腸嚴重脹氣防治：

飯后采用半臥位

如病情許可飯后0.5～1小時暫停FMMV

留置胃管胃腸減壓

密切監(jiān)護、及時發(fā)現(xiàn)嘔吐并予處理第三十八頁，共41頁。胃腸脹氣原因及防治胃腸脹氣對通氣的影響：

使膈肌順應(yīng)性下降，增加胸廓