醫(yī)學(xué)專題-冠心病合理用藥熱點(diǎn)(張晶)

冠心病合理用藥(yònɡyào)幾個(gè)熱點(diǎn)張晶

內(nèi)蒙古中醫(yī)醫(yī)院心病(xīnbìng)科第一頁(yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt1、如何(rúhé)正確認(rèn)識(shí)冠心病和冠脈??？第二頁(yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt（1）冠心病的概念：冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和/或功能異常，引起冠脈狹窄、痙攣和/或閉塞，造成(zàochénɡ)心肌缺血和/或梗死的臨床綜合征，稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心?。–HD）。

第三頁(yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt（2）對(duì)于臨床上無(wú)心肌缺血和/或梗死的主、客觀證據(jù)，冠脈狹窄<50%的患者，應(yīng)該診斷為冠狀動(dòng)脈（粥樣硬化(yìnghuà)）病（CoronaryArteryDisease,CAD），簡(jiǎn)稱冠脈病。

第四頁(yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt（3）冠脈病是冠心病的早期病變，前者的臨界性狹窄性粥樣硬化斑塊大多屬于軟斑塊，不穩(wěn)定(wěndìng)，易破裂，更易導(dǎo)致ACS的突發(fā)。因此，對(duì)冠脈病更應(yīng)重視，早發(fā)現(xiàn)，早防控，是冠心病/冠脈病防治方向。第五頁(yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt2、冠心病規(guī)范(guīfàn)診斷的基本要點(diǎn)

第六頁(yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt（1）典型的缺血性心胸痛：部位：胸骨(xiōnggǔ)后，手掌大小，時(shí)間：陣發(fā)性（1-15分鐘/次），鈍悶痛，性質(zhì)：勞力誘發(fā)，休息/舌下硝甘可緩解，時(shí)伴咽喉，牙及頭痛，或左上肢疼痛。第七頁(yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt（2）心電圖動(dòng)態(tài)改變，心絞痛時(shí)ST段水平/下斜型降低≥0.1mV，陽(yáng)性30%-40%；也可無(wú)痛性心肌缺血。對(duì)于(duìyú)長(zhǎng)期ECG無(wú)動(dòng)態(tài)“ST-T”改變，不是冠脈血管性缺血，而是高血壓，心肌病等心肌細(xì)胞肥厚的細(xì)胞性缺血所致。第八頁(yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt（3）若靜息ECG無(wú)缺血，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（12導(dǎo)聯(lián)Holter），也可激發(fā)：平板/踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，腺苷激發(fā)試驗(yàn)，核素心肌(xīnjī)掃描等等。診斷準(zhǔn)確性約80%左右，10%-20%假陽(yáng)性/假陰性。切記不穩(wěn)定心絞痛不做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，冠造更安全。（4）冠脈造影，99%準(zhǔn)確性，≥200μm直徑的冠脈顯影。但對(duì)痙攣性/微血管性缺血（X綜合征）缺直接證據(jù)。

第九頁(yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt（5）冠脈內(nèi)超聲，可準(zhǔn)確判定不規(guī)則/功能性狹窄及AS斑塊的穩(wěn)定性和危險(xiǎn)性，有助PCI選擇及療效監(jiān)測(cè)。（6）診斷(zhěnduàn)宛若破案，要充分證據(jù)，典型的缺血癥狀，檢查證據(jù)，確診不難。不典型/證據(jù)不足，寧可：“診斷從寬，治療從嚴(yán)”，暫不要戴帽子，先治療，同時(shí)尋找證據(jù)，選擇規(guī)范方案。第十頁(yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt3、如何科學(xué)(kēxué)評(píng)估冠心病，以及避免診治誤區(qū)是合理治療的前提第十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt（一）冠心病患者診治中要評(píng)估：（1）證據(jù)是否充足，疑診/確診，冠心病患者/嫌疑人？（2）權(quán)衡：效益/風(fēng)險(xiǎn)和效益/價(jià)格，少擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)多獲益，少花錢多“辦事”。（3）形態(tài)學(xué)評(píng)估：冠造金標(biāo)準(zhǔn)，并不是都必須冠造，可先經(jīng)高速多排（≥64排）CTA篩查。冠造最好有接受冠脈重建術(shù)（支架/搭橋(dāqiáo)）必要時(shí)作。

第十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt（一）冠心病患者診治中要評(píng)估(pínɡɡū)：（4）冠狀動(dòng)脈功能評(píng)估：有缺血是介入/手術(shù)指征。穩(wěn)定、無(wú)缺血且病變不重者，宜保守，定期隨訪。（5）心功能評(píng)估，心超收縮/舒張功能，心臟結(jié)構(gòu)及血?jiǎng)訉W(xué)；心電監(jiān)測(cè)/Holter評(píng)價(jià)心電穩(wěn)定否，預(yù)防心律失常。第十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt（一）冠心病患者診治中要評(píng)估：（6）危險(xiǎn)因素評(píng)估達(dá)標(biāo)：血壓、血脂、血糖、體重、生活方式改善及心理。（7）評(píng)價(jià)防治策略：強(qiáng)調(diào)：形態(tài)(xíngtài)與功能評(píng)估相結(jié)合，預(yù)防與治療結(jié)合，一級(jí)與二級(jí)預(yù)防結(jié)合，?？婆c全科結(jié)合，醫(yī)護(hù)患互動(dòng)相結(jié)合，讓患者掌握科學(xué)知識(shí)，防止各種誤區(qū)。第十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt（二）冠心病防治中常見誤區(qū)：（1）癥狀導(dǎo)向性用藥，不認(rèn)為冠心病是終生病，只要(zhǐyào)無(wú)胸痛，認(rèn)為病愈，不堅(jiān)持長(zhǎng)期應(yīng)用有用療法。（2）濫用不肯定藥物或器具，單用尚無(wú)可靠證據(jù)的藥物停用指南推薦的肯定藥物。第十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt（二）冠心病防治中常見誤區(qū)：（3）只圖藥費(fèi)便宜，尤病情不穩(wěn)時(shí)用些質(zhì)量不穩(wěn)定/不可靠藥物，使控制不力。（4）看藥物說明書后過分擔(dān)心副作用，不愿承擔(dān)少的副作用，反而承擔(dān)著未能有效控制病情所致的巨大風(fēng)險(xiǎn)，使冠心病“不定時(shí)炸彈”隨時(shí)(suíshí)可能“引爆”！第十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt（二）冠心病防治中常見誤區(qū)：（5）混淆藥物與保健品區(qū)別(qūbié)，忽略改善生活方式，輕視長(zhǎng)期預(yù)防，等等。（6）當(dāng)缺血藥物療效不好時(shí)，不愿接受介入/手術(shù)；反而，當(dāng)心肌完全梗死后，而且又超過最佳再灌注期時(shí)，心梗區(qū)內(nèi)無(wú)存活心肌反而濫用介入/手術(shù)。第十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt4、如何(rúhé)能早期診斷和防治冠心病或冠脈?。康谑隧?yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt（一）心血管病的早期篩查實(shí)施(shíshī)程序：

（1）尋找高危人群：危險(xiǎn)因素多篩查：高血壓、高膽固醇、糖尿病、吸煙、酗酒、肥胖、缺乏體力活動(dòng)、急躁易怒性格及危險(xiǎn)年齡（男>40歲，女>55歲或絕經(jīng)后）。（2）典型心絞痛或合并危險(xiǎn)因素的不典型胸痛，或懷疑心血管病且緊張者。第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt（一）心血管病的早期篩查實(shí)施程序(chéngxù)：

（3）篩查項(xiàng)目：血壓、血脂四項(xiàng)（包括LDL-C）、空腹及餐后血糖/HbA1c、肝腎功能、血尿常規(guī)、胸片、心臟超聲、頸動(dòng)脈椎動(dòng)脈超聲、TCD、高速多排（≥64排）CTA、心電圖/核素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)/藥物（腺苷）激發(fā)心肌灌注顯像等。必要時(shí)可選12導(dǎo)聯(lián)Holter及冠脈造影。第二十頁(yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt（一）心血管病的早期篩查實(shí)施程序：

（4）避免測(cè)定無(wú)循證指標(biāo)：血液粘滯度、常規(guī)血小板聚集率、電腦微循環(huán)、心電向量圖、心室晚電位、心磁圖、抗心肌病毒抗體、基因多態(tài)性、及少見危險(xiǎn)因素測(cè)定。沒必要作為臨床常規(guī)篩查項(xiàng)目，多花錢少辦事，甚至導(dǎo)致混亂。（5）主要冠脈/腦血管<50%的AS斑塊，伴多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，啟動(dòng)“ABCDE”方案(fāngàn)，控制達(dá)標(biāo)進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。第二十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt（二）如何防控冠脈?。?）高危并臨界性冠脈AS病人，因運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性、且無(wú)癥，CTA≤50%節(jié)段性混合斑塊，故未冠造，可初步診斷。采用“ABCDE”方案。停用無(wú)證據(jù)藥。（2）為引起重視、控制病變發(fā)展，也可戴上冠心?。o(wú)癥狀型）的帽子，因藥物一樣，甚至(shènzhì)對(duì)軟斑塊更應(yīng)強(qiáng)化控制。第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt（二）如何防控冠脈?。?）假如(jiǎrú)患者控制不力、配合欠佳：繼續(xù)吸煙及不能控制飲食和體重，可加大阿托伐他汀劑量至40mg/日，降LDL–C接近50mg/dl，使斑塊更穩(wěn)定、病變血管得到更大保護(hù)，但不低于底限（40mg/dl）。也可合用氯吡格雷75mgQd幾個(gè)月。“魔高一尺、道高一丈”第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt（二）如何防控冠脈?。?）使血壓（<130/80mmHg）、心率（60bpm）、血糖(<6.1mmol/L)及血脂達(dá)標(biāo)的同時(shí)，指導(dǎo)改善生活方式，使體重減輕（體重指數(shù)BMI<25.0kg/(m)2，并與藥物(yàowù)配合全面達(dá)標(biāo)。第二十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt（二）如何防控冠脈?。?）替米沙坦（ARB）與氨氯地平（長(zhǎng)效CCB）以及比索洛爾（長(zhǎng)效Beta阻滯劑）聯(lián)用，最佳配伍(pèiwǔ)之一，既降血壓又降心率，防治心肌缺血，改善左心室重構(gòu)、心功能，預(yù)防猝死，使心血管事件降低。合理配伍療效協(xié)同，副作用抵消，即一藥多效，提高治療效率。

第二十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt（二）如何防控冠脈?。?）若病變進(jìn)展，心絞痛不穩(wěn)定或突發(fā)心梗時(shí)，應(yīng)在強(qiáng)化藥物治療同時(shí)，選擇急診/擇期的冠脈血運(yùn)重建：PCI/CABG。PCI對(duì)ACS獲益最大。（7）有針對(duì)性地、靈活使用有肯定證據(jù)藥物，謹(jǐn)慎地結(jié)合每一病人的個(gè)性化原則，科學(xué)決策，合理(hélǐ)用藥。

第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt5、冠心病的防治(fángzhì)策略及其合理用藥原則第二十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt（1）科學(xué)選用大量循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的有效療法及藥物，權(quán)威性指南（如ACC/AHA，及中華心血管病學(xué)會(huì)等系列指南）所規(guī)定的冠心病肯定療法，堅(jiān)持正確(zhèngquè)的防治策略。

第二十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt（2）長(zhǎng)期落實(shí)A、B、C、D、E：A：阿司匹林和/或氯吡格雷；ACEI/ARB類藥物；（低分子）肝素抗凝（不穩(wěn)定時(shí)）。B:Beta阻滯劑使心率達(dá)標(biāo)，血壓控制至理想(lǐxiǎng)水平。C：他汀類調(diào)脂藥物使LDL-C降至較低水平，徹底戒煙。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和繼續(xù)教育，有氧性的適量體力運(yùn)動(dòng)。第二十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt（3）ST抬高型AMI，盡快（<12小時(shí)內(nèi)）行再灌注(guànzhù)（急診PCI或溶栓）。（4）非ST抬高型AMI或不穩(wěn)定心絞痛，強(qiáng)化的“四抗療法”：抗凝（低分子肝素）、抗血小板（阿司匹林和/或氯吡格雷）、抗缺血（硝酸酯類、Beta阻滯劑及鈣拮抗劑），及抗危險(xiǎn)因素（調(diào)脂、降壓及血糖，戒煙限酒，減體重）。若強(qiáng)化治療效果不好，可急診或亞急診行PCI等再灌注療法。第三十頁(yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt（5）治療決策中要評(píng)估：效益/風(fēng)險(xiǎn)和效益/價(jià)格，少擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)多獲益，少花錢多“辦事”。（6）科學(xué)合理評(píng)價(jià)冠心病療效。（7）在循證指南指導(dǎo)下，特別注意(zhùyì)個(gè)性化原則，正確方向與具體用藥相結(jié)合。第三十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt總之，強(qiáng)調(diào)：（1）目標(biāo)(mùbiāo)防治：防治各種心血管事件，延長(zhǎng)生存及提高生活質(zhì)量。（2）危險(xiǎn)分層：診療中分層評(píng)估，對(duì)于越危險(xiǎn)的患者，越應(yīng)強(qiáng)化治療，并且越應(yīng)嚴(yán)格達(dá)標(biāo)。（3）綜合防治：探討預(yù)防、治療、保健、康復(fù)一條龍的模式，將科學(xué)指南轉(zhuǎn)化為合理醫(yī)療實(shí)踐！第三十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt冠心病全面(quánmiàn)治療理念：病因治療：治本：循證醫(yī)學(xué)，控制危險(xiǎn)因素，改善預(yù)后（硬終點(diǎn)）對(duì)癥治療：治標(biāo)(zhìbiāo)：功能癥狀學(xué)，緩減癥狀，改善生活質(zhì)量（軟終點(diǎn)）病理生理治療：標(biāo)本皆治：緩減動(dòng)脈硬化的進(jìn)程，穩(wěn)定斑塊（中間終點(diǎn)）第三十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt冠心病全面治療理念(lǐniàn)：--功能性心臟癥狀學(xué)治療

慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療目的：預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存減輕癥狀和缺血發(fā)作(fāzuò)，改善生活質(zhì)量積極處理危險(xiǎn)因素、去除誘因第三十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt冠心病全面治療理念(lǐniàn)--功能性心臟癥狀學(xué)治療胸痹=胸悶不適，心悸，氣短，背痛不適，心絞痛，等冠心病的心絞痛僅占胸痹的1/3左右某些中藥緩減胸痹療效肯定(kěndìng)！但預(yù)后尚待RCT證據(jù)！第三十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt高效(ɡāoxiào)防治冠心病的根本重在轉(zhuǎn)變觀念、模式創(chuàng)新第三十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt大預(yù)防：重視(zhòngshì)慢性大病的防治，不斷探索疾病控制新模式，預(yù)防為主、防治結(jié)合。大健康：一、疾病人群的康復(fù)；二、最重要的是“三高”人群的健康；三、提高全民族健康水平。大血管：心、腦、腎、周圍等，動(dòng)脈粥樣硬化：系統(tǒng)性、全身性、聯(lián)動(dòng)性第三十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。編輯ppt藥物(yàowù)治療PCICABGCHD防治(fángzhì)層次CHD一級(jí)預(yù)防CHD二級(jí)預(yù)防(yùfáng)第三十八頁(yè)，共四十