職業(yè)性噪聲聾診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂課件

職業(yè)性噪聲聾

診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂

王建新2008.011編輯ppt立題背景

1996年我國頒布了《職業(yè)性聽力損傷及耳聾診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》2002年根據(jù)《職業(yè)病防治法》有關(guān)規(guī)定，相關(guān)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)均重新頒布，有關(guān)職業(yè)性聽力損傷及耳聾的診斷標(biāo)準(zhǔn)只是標(biāo)準(zhǔn)題目更改為《職業(yè)性聽力損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)》，但內(nèi)容方面未做任何改動(dòng)。2編輯ppt該標(biāo)準(zhǔn)頒布實(shí)施，不僅對職業(yè)暴露噪聲群體的聽力保護(hù)以及職業(yè)性聽力損傷病人的權(quán)益起到積極作用，同時(shí)為職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)提供了診斷和評定依據(jù)。但根據(jù)臨床實(shí)踐體會(huì)及有關(guān)信息，使用執(zhí)行機(jī)構(gòu)均認(rèn)為并反映：其標(biāo)準(zhǔn)編制的部分內(nèi)容和有關(guān)文字表述欠明確、詳盡、個(gè)別內(nèi)容還存在明顯錯(cuò)誤，由此而產(chǎn)生的結(jié)果是診斷機(jī)構(gòu)之間標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不統(tǒng)一，規(guī)范及診斷混亂現(xiàn)象。如有的診斷機(jī)構(gòu)是按經(jīng)驗(yàn)執(zhí)行，有的則變通執(zhí)行，還有的因標(biāo)準(zhǔn)理解不同而導(dǎo)致冒診、誤診和漏診現(xiàn)象的發(fā)生。3編輯ppt職業(yè)噪聲暴露是目前我國較嚴(yán)重的職業(yè)病危害因素之一，波及范圍和接觸人群廣，其所導(dǎo)致的職業(yè)性聽力損傷已成為繼塵肺病之后的第二位職業(yè)病危害。目前，已列為工傷保險(xiǎn)目錄。因此，迫切需要對現(xiàn)行的職業(yè)性聽力損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行科學(xué)、合理、規(guī)范的修訂，不僅有益于維護(hù)工人健康權(quán)益，而且為國家、社會(huì)和企業(yè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展起到積極的推動(dòng)作用。所以，盡快對其標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，是十分必要和迫切的。4編輯ppt修訂的內(nèi)容關(guān)于診斷名稱的修訂目前，國際上對由職業(yè)噪聲接觸引起的聽覺障礙，一般使用“職業(yè)性聽力損失”（Occupationalnoisehearingloss）一詞。原診斷標(biāo)準(zhǔn)名稱也是職業(yè)性聽力損傷，但診斷分級卻出現(xiàn)噪聲聾。標(biāo)準(zhǔn)名稱與分級的混亂不僅使人理解為只有聽力損失達(dá)到70dB（噪聲聾）以上才視為職業(yè)病的錯(cuò)誤概念，重要的是被診斷為職業(yè)性聽力損傷的勞動(dòng)者得不到應(yīng)有的工傷賠付。鑒于目前我國職業(yè)病目錄是噪聲聾，為確保勞動(dòng)者的權(quán)益得到有效保障，所以，將診斷標(biāo)準(zhǔn)名稱修改為——職業(yè)性噪聲聾診斷標(biāo)準(zhǔn)（DiagnosticCriteriaofOccupationalNoise-inducedDeafness）。

5編輯ppt關(guān)于診斷原則及診斷分級的修訂原診斷標(biāo)準(zhǔn)中的診斷原則過于籠統(tǒng)，如“明確的職業(yè)噪聲接觸史”概念模糊，未體現(xiàn)劑量--效應(yīng)關(guān)系，容易導(dǎo)致冒診和誤診（國內(nèi)放射性疾病的診斷一直以接觸計(jì)量為重要診斷依據(jù)）。因此，要求診斷職業(yè)性噪聲聾時(shí)，要充分考慮噪聲接觸時(shí)間、強(qiáng)度以及噪聲作業(yè)工齡，因此在正確使用說明中進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)。6編輯ppt確切的噪聲作業(yè)史關(guān)于確切的噪聲作業(yè)史，系指在超過GBZ2.2—2006工作場所噪聲接觸限值的噪聲作業(yè)（作業(yè)場所噪聲接觸限值8小時(shí)等效接觸≤85dB（A）。每天接觸噪聲不足8小時(shí)，可根據(jù)實(shí)際接觸噪聲的時(shí)間，按接觸時(shí)間減半，噪聲聲級接觸限值增加3dB原則，確定其接觸限值）。關(guān)于噪聲作業(yè)工齡≥3年，我們通過對某紡織廠1132例噪聲作業(yè)人員的聽力結(jié)果分析，了解到噪聲作業(yè)工齡10年以下人員的語言頻率平均聽力損失≥26分貝的陽性檢出率為0（未經(jīng)年齡修正），故在診斷與診斷分級中增加了“連續(xù)噪聲作業(yè)工齡不低于3年的要求”7編輯pptISO噪聲暴露與聽力損傷危險(xiǎn)度估計(jì)〔ISO

R1999E〕（表1），等效噪聲暴露85分貝（A），工齡≤5年的聽力損失危險(xiǎn)度僅為1%。所以，有的國家在職業(yè)性噪聲聾診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容中，要求噪聲接觸年限≥10年?；仡櫡治鋈珖攀∈兄攸c(diǎn)工業(yè)企業(yè)噪聲危害調(diào)查結(jié)果報(bào)告（1981）（表2），結(jié)合對1132例紡織噪聲暴露的聽力結(jié)果分析，課題組認(rèn)為：噪聲性耳聾的發(fā)病年限不應(yīng)低于5年。因此，增加了噪聲作業(yè)工齡≥3年的要求。

8編輯pptLAeq%暴露年限（年）dB(A)051015202530354045≤80a0000000000b12357101421335085a01356789107b1361013172230435790a041014161618202115b16131923263241546595a071724282931322923b192029353945536273100a0122937424344444133b1143242495358657483105a0184253586062615441b1204558657076828791110a0265571787877726245b1285866858891939595115a0367183878481756447b1387488949495969797a聽力損傷危險(xiǎn)率％，b聽力損傷總百分率％表1噪聲暴露與聽力損傷危險(xiǎn)率（％）估計(jì)[ISOR1999-75(E)]9編輯ppt聲級dB(A)~10年~20年~30年800~1.370~2.610.18~5.34850~1.390.14~3.840.14~5.35900~1.290.23~3.010.55~6.39950.25~3.950.95~5.113.81~18.931001.08~5.625.36~16.1812.83~30.43表2不同工齡不同聲級噪聲性耳聾檢出率%10編輯ppt觀察對象問題根據(jù)職業(yè)病防治法規(guī)定，觀察對象應(yīng)為疑似職業(yè)病。但當(dāng)今社會(huì)環(huán)境噪聲、交通噪聲、以及電信業(yè)和隨身聽的普及應(yīng)用，非職業(yè)接觸人群的平均聽閾水平明顯下降。據(jù)北京對部分辦公室工作人員的聽力調(diào)查結(jié)果顯示：高頻段聽力損失≥30dB的陽性檢出率為30%左右。而原診斷標(biāo)準(zhǔn)中高頻段（3000、4000、6000Hz）任一頻率聽力損失大于25

dB即為觀察對象Ⅰ級，而且不是雙耳平均計(jì)算的結(jié)果。雖然觀察對象沒有任何賠償，但無形之中給企業(yè)和工人之間帶來不必要的糾紛。11編輯ppt標(biāo)準(zhǔn)研制組在廣泛征求各方意見的前題下，根據(jù)調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析認(rèn)為：觀察對象一項(xiàng)可以繼續(xù)保留，其評定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為雙耳3000、4000、6000KHz平均聽閾≥40dB(HL)。因?yàn)橛^察對象分級既繁雜也沒有實(shí)際意義，所以，取消觀察對象的分級，由此也更容易操作。此修訂不僅考慮了工人的就業(yè)和相關(guān)權(quán)益，也考慮了企業(yè)利益。更符合國情。12編輯ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)分級原標(biāo)準(zhǔn)名稱為職業(yè)性聽力損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，而診斷分級中最后一檔（5.4）卻出現(xiàn)噪聲聾。這一級別的出現(xiàn)，一是從文字上易讓人產(chǎn)生只有聽力損失達(dá)到71~90dB才是職業(yè)病的錯(cuò)誤理解；二是為冒診和誤診（錯(cuò)誤診斷）提供了依據(jù)。由于，職業(yè)性聽力損傷是一個(gè)漸進(jìn)性的聽力損失過程，其聽力損失的程度不會(huì)超過中度以上（不包括急性聲損傷），否則同時(shí)還存在其他致聾因素或夸大性聽力損失的可能。13編輯ppt修訂后的診斷分級為：輕、中、重三級。取消原標(biāo)準(zhǔn)中最后一檔。職業(yè)噪聲接觸引起的聽力損失是一漸進(jìn)過程，前10年發(fā)展較快，但聽力損失主要發(fā)生在高頻段，這就是臨床耳鼻喉科習(xí)慣稱謂的“噪聲聾”，隨后進(jìn)入一個(gè)緩慢的平臺(tái)期，如在沒有個(gè)人防護(hù)措施下繼續(xù)暴露接觸，聽力損失將逐漸累及語言頻率，出現(xiàn)真正意義上的職業(yè)性聽力損失——噪聲性耳聾。但是，工業(yè)噪聲暴露不同于軍事噪聲暴露會(huì)出現(xiàn)重度聾。14編輯ppt關(guān)于正確使用說明的修訂標(biāo)準(zhǔn)的正確使用說明，屬技術(shù)規(guī)范性文件。本次修訂不僅在鑒別診斷和診斷步驟方面增加了內(nèi)容，還對評判分級進(jìn)行了修訂。15編輯ppt參考目前國外噪聲聾診斷標(biāo)準(zhǔn)，本次修訂后的耳聾評定分級是以“較好耳”語言頻率平均聽力損失為準(zhǔn)，因此，只需計(jì)算單耳語言頻率平均聽力損失值即可，故取消了雙耳“校準(zhǔn)平均”計(jì)算公式。其根據(jù)：職業(yè)性噪聲聾或聽力損失特點(diǎn)為雙耳對稱性參考國外的評定分級標(biāo)準(zhǔn)簡潔更利于操作16編輯ppt本次修訂還增加了下列內(nèi)容：若雙耳為混合性聾，其骨導(dǎo)聽閾符合職業(yè)性噪聲聾的特點(diǎn)，可按骨導(dǎo)聽閾進(jìn)行計(jì)算評定，但骨導(dǎo)聽閾同樣要進(jìn)行性別和年齡校正。此要求亦在正確使用說明中進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)。若語言頻率聽力損失大于高頻聽力損失時(shí)，應(yīng)考慮有其他致聾原因。若純音聽力測定聽力曲線為水平樣或近似直線應(yīng)考慮功能性聾。聽力損失雖以高頻為主，但語言頻率聽力損失超過中度以上，應(yīng)進(jìn)行客觀測聽檢