危重癥病人管理講義

主要內(nèi)容危重癥病人的識別常見緊急事件及處理重癥病人的日常護理當前第1頁\共有90頁\編于星期六\22點護士如何早期識別危重癥病人？您遇到過病情突然變化嗎？真的

突然變化？還是

變化突然被發(fā)現(xiàn)？如何及時發(fā)現(xiàn)變化？當前第2頁\共有90頁\編于星期六\22點容易得到的資料中能發(fā)現(xiàn)重癥病人？病人一般情況，可以判別重癥病人神志、皮膚色澤、體態(tài)、尿、便、引流液、生命體征T、P、R、BP、SpO2化驗結(jié)果血糖、K+Na+Cl-Mg++血常規(guī)、血氣、Lac血小板、APTT。。。當前第3頁\共有90頁\編于星期六\22點一般情況—神志、皮膚色澤、尿神志：反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注皮膚色澤：反映皮膚灌注尿：反映腎臟灌注當前第4頁\共有90頁\編于星期六\22點休克抑制期神志：淡漠，神志昏迷口渴：嚴重皮膚粘膜：蒼白、發(fā)涼或冰涼，花斑周圍循環(huán)：毛細血管充盈明顯延緩尿量：明顯減少或無尿當前第5頁\共有90頁\編于星期六\22點休克代償期神志：清楚，但緊張、煩躁口渴：明顯皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正常或發(fā)涼周圍循環(huán)：毛細血管充盈正?；蜓泳從蛄浚赫；驕p少當前第6頁\共有90頁\編于星期六\22點引流液性狀

量當前第7頁\共有90頁\編于星期六\22點如何從容易得到的資料中發(fā)現(xiàn)重癥病人？病人一般情況神志、皮膚色澤、體態(tài)、尿、便、引流液、生命體征可以提示重癥病人T、P、R、BP、SpO2化驗結(jié)果血糖、K+Na+Cl-Mg++血常規(guī)、血氣、Lac血小板、APTT。。。當前第8頁\共有90頁\編于星期六\22點體溫監(jiān)測正常體溫：口腔 36.3~37.2℃腋溫 36~37℃直腸溫度 36~37.5℃晝夜有波動，一般不超過1℃當前第9頁\共有90頁\編于星期六\22點生命體征--T監(jiān)測部位：口溫腋溫肛溫血溫鼓膜溫度、食道溫度、皮膚溫度。。。核心溫度與皮膚溫度差當前第10頁\共有90頁\編于星期六\22點臨床意義連續(xù)監(jiān)測皮膚溫度與中心溫度，了解外周循環(huán)灌注的改變正常溫差：2℃溫差增大：休克，是病情惡化的指標之一溫差減?。禾崾静∏楹棉D(zhuǎn)，外周循環(huán)改善當前第11頁\共有90頁\編于星期六\22點

HR、P正常值：60~100次/分報警：上下限，4秒監(jiān)測意義：對心排血量的影響求算休克指數(shù)估計心肌耗氧當前第12頁\共有90頁\編于星期六\22點對心排血量的影響在一定范圍內(nèi)，HR增加，CO增加心率過快﹥160次/分：由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，SV減少，CO減少心率過慢﹤50次/分，CO減少CO=SV×HR進行性心率減慢常常是心室停搏的前奏當前第13頁\共有90頁\編于星期六\22點求算休克指數(shù)血容量正常時， =0.5失血量占血容量的20%~30%， =1失血量占血容量的30%~50%，

＞1休克指數(shù)=HR/SBp當前第14頁\共有90頁\編于星期六\22點血壓監(jiān)測的意義收縮壓：克服各臟器的臨界關閉壓，保證血供舒張壓：維持冠狀動脈灌注壓平均動脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關當前第15頁\共有90頁\編于星期六\22點休克抑制期脈搏：>100bpm，細速或摸不清血壓：SBP<90mmHg周圍循環(huán)：毛細血管充盈明顯延緩尿量：明顯減少或無尿BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg組織灌注顯著減少高血壓患者在原基礎上下降40mmHg當前第16頁\共有90頁\編于星期六\22點休克代償期脈搏：<100bpm，有力血壓：SBP正常或升高DBP升高脈壓差減低周圍循環(huán)：毛細血管充盈正?；蜓泳從蛄浚赫；驕p少當前第17頁\共有90頁\編于星期六\22點

呼吸

呼吸運動主要靠胸腹呼吸頻率：10~18次/分呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙常見的異常呼吸類型哮喘性呼吸嘆息樣呼吸潮式呼吸等呼吸急促是病情危重的獨立指標反映肺、全身及代謝異常當前第18頁\共有90頁\編于星期六\22點脈搏氧飽和度監(jiān)測原理及正常值根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光線的波長不同而設計的。

HbO2吸收可見紅光，Hb吸收紅外線正常值：96~100%當前第19頁\共有90頁\編于星期六\22點低氧血癥輕度：60-80mmHg中度：40-60mHg重度：<40mmHg

當前第20頁\共有90頁\編于星期六\22點SPO2與PO2關系對照項

目數(shù)

值SPO2（％）60809091959699PO2（mmHg）314457617481159當前第21頁\共有90頁\編于星期六\22點生命體征T、P、R、BP、SpO2病情的基本信息當前第22頁\共有90頁\編于星期六\22點常見化驗檢查可以發(fā)現(xiàn)重癥病人血糖、K+Na+Cl-Mg++血常規(guī)、血氣、Lac血小板、APTT。。。當前第23頁\共有90頁\編于星期六\22點血常規(guī)RBCHb血小板當前第24頁\共有90頁\編于星期六\22點血小板

血小板計數(shù)(plateletcount,plt)是計數(shù)單位容積（L）周圍血液中血小板數(shù)量可用鏡下目視法、自動化血細胞分析儀檢測【參考值】(100～300)×109/L當前第25頁\共有90頁\編于星期六\22點血小板低于50×109/L：會有出血危險低于20×109/L：出血危險加大低于10×109/L：易出現(xiàn)嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而危及生命

當前第26頁\共有90頁\編于星期六\22點動脈血氣分析--pH反映機體酸堿狀態(tài)正常值：7.35～7.45pHa<7.35提示機體存在酸中毒pHa越低

組織缺氧越重pHa<6.9當前第27頁\共有90頁\編于星期六\22點動脈血PaO2

反映肺交換或氧合功能正常值：為高于80mmHg低于80mmHg：提示肺交換功能障礙和低氧血癥30mmHg左右：心臟隨時可能驟停當前第28頁\共有90頁\編于星期六\22點正常值：1~2mmol/L意義：休克越嚴重，時間越長，血乳酸濃度越高≥4mmol/L，組織缺氧≥8mmol/L，危險動脈血乳酸當前第29頁\共有90頁\編于星期六\22點

各?？频牟∪擞邢铝兄刚髦徽邞D(zhuǎn)入ICU進行治療（JCI）--體征

1．心率<40次/分鐘或>150次/分鐘2，收縮壓<80mmHg，原為高血者收縮壓<90mmHg，或從原水平降30%以上3．平均動脈壓<60mmHg4.舒張壓>120mmHg5.呼吸>35次/分鐘

當前第30頁\共有90頁\編于星期六\22點

各?？频牟∪擞邢铝兄刚髦徽邞D(zhuǎn)入ICU進行治療（JCI）--實驗室指標1．血清鈉<110mmol/L或>170mmol/L。2．血清鉀<2mmol/L或>7mmol/L。3.PaO2<50mmHg（或<6.67KPa）4.pH<7.1或>7.75.血糖>800mg／dl(44.4mmol/l)6.血清鈣>15mg／dl(3.75mmol/l)7．藥物或其他化學物質(zhì)血液濃度達中毒水平并導致神經(jīng)系統(tǒng)或血流動力學方面的臨床危險當前第31頁\共有90頁\編于星期六\22點關注容易得到的資料，及早發(fā)現(xiàn)病情變化病人一般情況神志、皮膚色澤、體態(tài)、尿、便、引流液、生命體征T、P、R、BP、SpO2化驗結(jié)果血糖、K+Na+Cl-Mg++血常規(guī)、血氣、Lac血小板、APTT。。。注意變化趨勢當前第32頁\共有90頁\編于星期六\22點主要內(nèi)容危重癥病人的識別常見緊急事件及處理重癥病人的日常護理當前第33頁\共有90頁\編于星期六\22點低氧血癥輕度：60-80mmHg中度：40-60mHg重度：<40mmHg

當前第34頁\共有90頁\編于星期六\22點SPO2與PO2關系對照項

目數(shù)

值SPO2（％）60809091959699PO2（mmHg）314457617481159當前第35頁\共有90頁\編于星期六\22點案例使用呼吸機患者監(jiān)護儀報警：SpO2：85%報警下限SpO2：80%如何處理？報警限設置合理嗎？當前第36頁\共有90頁\編于星期六\22點低氧處理給氧流量加大面罩加壓。。。查因當前第37頁\共有90頁\編于星期六\22點血

糖正常值：4.2~6.4mmol/L高：對病人有危害低：對病人的危害更直接、嚴重當前第38頁\共有90頁\編于星期六\22點低血糖癥定義：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而導致腦細胞缺糖的臨床綜合癥，可由多種病因引起當前第39頁\共有90頁\編于星期六\22點低血糖-癥狀自主神經(jīng)過度興奮癥狀臨床多表現(xiàn)為出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等機理：交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)釋放大量腎上腺素當前第40頁\共有90頁\編于星期六\22點低血糖-一旦發(fā)生即可有腦功能障礙機理：葡萄糖為腦細胞活動的主要能源，但腦細胞糖儲量有限，僅能維持腦細胞活動數(shù)分鐘神經(jīng)缺糖癥狀：表現(xiàn)為精神不振、頭暈、思維遲鈍、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)，可有幻覺、躁動、行為怪癖、舞蹈樣動作、肌張力增高性痙攣、昏迷，甚至“植物人”當前第41頁\共有90頁\編于星期六\22點低血糖發(fā)作處理輕癥神志清醒者：口服糖水、含糖飲料，餅干、面包等神志不清者忌經(jīng)口喂食而導致呼吸道窒息而死亡血糖恢復正常而神志經(jīng)半小時仍不恢復者，應考慮有腦水腫給予20%甘露醇250ml靜滴脫水治療當前第42頁\共有90頁\編于星期六\22點鉀生理細胞內(nèi)鉀濃度：150mmol/L細胞外鉀濃度：平均含鉀5mmol/L正常范圍：3.5-5.5mmol/L當前第43頁\共有90頁\編于星期六\22點生理作用必需元素細胞內(nèi)最主要陽離子維持細胞內(nèi)液滲透壓營養(yǎng)肌肉組織，尤其是心肌，協(xié)同鈣鎂維持心臟正常功能維持酸堿平衡調(diào)節(jié)水和體液平衡參與細胞新陳代謝和酶促反應當前第44頁\共有90頁\編于星期六\22點鉀代謝異常鉀缺乏：體內(nèi)鉀總量減少低鉀血癥：血清鉀<3.5mmol/L鉀過多：體內(nèi)總鉀量增多高鉀血癥：血清鉀>5.5mmol/L當前第45頁\共有90頁\編于星期六\22點低鉀血癥-臨床表現(xiàn)肌無力：四肢軟弱無力軀干、呼吸肌，呼吸困難、窒息軟癱、腱反射減弱或消失腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等心肌受累：傳導阻滯和節(jié)律異常當前第46頁\共有90頁\編于星期六\22點低鉀血癥-臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安、倦怠、深腱反射消失，頭暈、淡漠神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂（低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥）血管麻痹可出現(xiàn)休克當前第47頁\共有90頁\編于星期六\22點低鉀血癥-治療積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素途徑：口服、靜脈濃度：每升輸液中含鉀量不超過40mmol/L

（相當于1000ml液體中含鉀最多Kcl3g）速度：輸入鉀量應控制在20mmol/h以下

（約每小時補鉀量應小于Kcl1.5g）當前第48頁\共有90頁\編于星期六\22點低鉀血癥-原因攝入不足：長期禁食或少食而靜脈補液內(nèi)少鉀或無鉀損失過多：A：經(jīng)消化道B：經(jīng)腎臟C：腎上腺皮質(zhì)機能亢進D：經(jīng)汗丟失E：大量注射葡萄糖

鉀隨葡萄糖和磷酸鹽進入細胞成為糖原，尤其在使用胰島素時當前第49頁\共有90頁\編于星期六\22點高鉀血癥-臨床表現(xiàn)無特異性心血管表現(xiàn)常有心動過緩或心律不齊嚴重時室顫，最后心臟停搏于舒張期典型心電圖表現(xiàn)：早期T波高尖，QT間期延長QRS波增寬，PR間期延長血鉀大于7.0mmol/L時，心電圖有異常變化當前第50頁\共有90頁\編于星期六\22點高鉀血癥-治療停用：含鉀藥物，去除高鉀原因降低血鉀濃度：促進K+進入細胞輸注碳酸氫鈉溶液輸注葡萄糖溶液及胰島素透析療法：腹膜透析、血液透析（血鉀>6.5mmol/L）對抗心律失常靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20ml能緩解K+對心肌的毒性作用當前第51頁\共有90頁\編于星期六\22點高鉀血癥-原因攝入過多排出困難細胞內(nèi)鉀外移細胞外液容積減少或血液濃縮其他:抗癌藥或ACEI使用引起的高血鉀當前第52頁\共有90頁\編于星期六\22點心臟驟停CPR（略）當前第53頁\共有90頁\編于星期六\22點主要內(nèi)容危重癥病人的識別常見緊急事件及處理重癥病人的日常護理規(guī)范化個體化當前第54頁\共有90頁\編于星期六\22點病人的需求快點治好病千萬別出事少花冤枉錢把我當人待

--張中南《喚醒醫(yī)療》當前第55頁\共有90頁\編于星期六\22點危重病人需要什么？馬斯洛的金字塔需求病人需要幫助生存當前第56頁\共有90頁\編于星期六\22點規(guī)范化：日常護理全面觀察按系統(tǒng)：神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、消化、腎臟、皮膚、心理、其他分主次：原發(fā)病、危急生命的優(yōu)先交接當前第57頁\共有90頁\編于星期六\22點當前第58頁\共有90頁\編于星期六\22點當前第59頁\共有90頁\編于星期六\22點護理操作規(guī)范

例

呼吸系統(tǒng)護理當前第60頁\共有90頁\編于星期六\22點氣道的主要作用氣體通道濕化、溫化清潔過濾防御功能

護理措施當前第61頁\共有90頁\編于星期六\22點人工氣道內(nèi)吸痰---按需評估：是否需要找出問題：需要的地方Step1：聽診其他觀察當前第62頁\共有90頁\編于星期六\22點護理措施Step2：引流體位：健側(cè)臥位振動：叩背、機械吸引：手法、時間預充氧2~3分鐘當前第63頁\共有90頁\編于星期六\22點操作后要評價、記錄評價Step3：聽診記錄當前第64頁\共有90頁\編于星期六\22點人工氣道吸引要點評估：包括人工氣道類型、呼吸機等找出問題實施護理措施評價措施的有效性反饋、記錄當前第65頁\共有90頁\編于星期六\22點體位護理：

半臥位、翻身床半臥位顯著降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率若無禁忌證，無論患者是否機械通氣和腸內(nèi)營養(yǎng)30~45°的半臥位簡單、經(jīng)濟、有效并安全的措施改良式變化體位提高執(zhí)行率使用翻身床動態(tài)改變患者體位當前第66頁\共有90頁\編于星期六\22點胃內(nèi)容橫

膈食道返流胃內(nèi)容橫

膈食道返流半臥位減少返流誤吸當前第67頁\共有90頁\編于星期六\22點氣囊護理：氣囊內(nèi)壓力氣管導管套囊的管理是控制VAP的關鍵維持囊內(nèi)壓力在25～30cmH2O應用專用壓力表調(diào)整氣囊內(nèi)壓力常規(guī)監(jiān)測氣囊內(nèi)壓力（每日3次）不提倡常規(guī)間斷放氣中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.機械通氣臨床應用指南(2006)當前第68頁\共有90頁\編于星期六\22點間斷監(jiān)測當前第69頁\共有90頁\編于星期六\22點監(jiān)測方法測壓前需將氣囊壓力調(diào)整至30cmH2O2011年2月～2011年3月ICU建立人工氣道使用呼吸機的患者13例當前第70頁\共有90頁\編于星期六\22點監(jiān)測頻率Themostcommonfrequencyformeasuringcuffpressureisevery8to12hours.Isitenough?AmJCritCare.2002;11:363-368.當前第71頁\共有90頁\編于星期六\22點人工氣道套囊壓力調(diào)整頻率的臨床探討

劉亞芳

護士進修雜志201107當前第72頁\共有90頁\編于星期六\22點2009年5月～2010年4月，建立人工氣道的患者96例次，氣管插管型號中華護理雜志，2011，vol46，No.4當前第73頁\共有90頁\編于星期六\22點吸痰后30分鐘多數(shù)氣囊壓力不能維持當前第74頁\共有90頁\編于星期六\22點吸痰導致套囊壓力波動當前第75頁\共有90頁\編于星期六\22點Hi-LoVacEndotrachealTube套囊上吸引管套囊充氣管套囊上吸引口“常規(guī)”

吸痰口聲門下間隙不要定時放氣囊當前第76頁\共有90頁\編于星期六\22點氣囊內(nèi)壓力氣管導管套囊的管理是控制VAP的關鍵維持囊內(nèi)壓力在25～30cmH2O應用專用壓力表調(diào)整氣囊內(nèi)壓力常規(guī)監(jiān)測氣囊內(nèi)壓力（每日3次）不提倡常規(guī)間斷放氣中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.機械通氣臨床應用指南(2006)當前第77頁\共有90頁\編于星期六\22點人工氣道后細菌進入下呼吸道主要途徑當前第78頁\共有90頁\編于星期六\22點聲門下吸引推薦意見:有條件的情況下,建立人工氣道的患者應進行持續(xù)聲門下吸引。(B級)死腔:聲門下氣囊上導致院內(nèi)獲得性肺炎的常見原因病原菌一致率高于50％有效的聲門下吸引能夠降低VAP發(fā)生率中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.機械通氣臨床應用指南(2006)當前第79頁\共有90頁\編于星期六\22點聲門下吸引護理保持通暢，避免導管堵塞持續(xù)給予低負壓，間斷沖洗沖洗前氣囊