醫(yī)囑持續(xù)質量改進PDCA演示文稿

醫(yī)囑持續(xù)質量改進PDCA演示文稿當前第1頁\共有30頁\編于星期六\22點優(yōu)選醫(yī)囑持續(xù)質量改進PDCA當前第2頁\共有30頁\編于星期六\22點2341圈組織選題與現狀把握原因分析對策擬定當前第3頁\共有30頁\編于星期六\22點2017年7月3日神經外科召開品管圈成立會議，會上大家積極發(fā)言，并向圈員征集圈名及圈徽。一、圈的組織頭腦風暴當前第4頁\共有30頁\編于星期六\22點圈名選擇候選圈名選票數排名結果1.

愛腦圈222.凝神圈043.Willis圈41

4.溫馨圈22本次共征集4個候選圈名，經全體與會人員投票后（每人至少選一票，最多可選三票）。攜手圈獲得最高票，故確定Willis圈為本次QCC圈名。Willis圈寓意大家攜手合作，齊心協力，為病人的安全、順利、成功一起努力，同舟共濟，共同面對每一個問題，做到更好更強！當前第5頁\共有30頁\編于星期六\22點圈徽的形成托舉的雙手：代表著白衣天使對患者生命的守護。大腦的形狀，圖形組合直觀準確的表達了神經外科的工作性質。當前第6頁\共有30頁\編于星期六\22點圈員基本情況及分工姓名職務性別年齡工作任務高雄偉圈長男43歲全面組織材料收集韓小紅輔導員女37歲全面組織丁海翔秘書男28歲組織成員活動，制作ppt李亞豐圈員男40歲數據收集王端步圈員男35歲數據收集鄭蓉蓉圈員女31歲數據收集舒海燕圈員女29歲數據收集謝敏敏圈員女24歲資料整理當前第7頁\共有30頁\編于星期六\22點二、選題與現狀把握主題評價題目上級政策重要性迫切性圈能力總分順序選定提高病歷書寫規(guī)范性342230301162提高病情變化處理及時率22181216684降低醫(yī)囑不規(guī)范率403836361501減少病人非必要輸液次數22202220843評價說明分數重要性迫切性圈能力上級政策1不重要普通00-50%不相關3重要迫切51-75%相關5極重要極迫切76-100%極相關注：以評價法進行主題評價，共

8

人參與選題過程；票選分數：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。本次品管圈選定之主題為：降低醫(yī)囑不規(guī)范率當前第8頁\共有30頁\編于星期六\22點提高首次護理評估單書寫正確率

——選題理由對病人而言：改進醫(yī)囑不規(guī)范，利于病情恢復對護士而言：利于對疾病診療規(guī)范的了解對院方而言：提高對病人住院治療滿意度當前第9頁\共有30頁\編于星期六\22點

品管圈活動計劃甘特圖

甘特圖當前第10頁\共有30頁\編于星期六\22點衡量指標醫(yī)囑不規(guī)范率=（醫(yī)囑不規(guī)范項目總數/查檢總病歷數*需準備項目數）*100%當前第11頁\共有30頁\編于星期六\22點改善前醫(yī)囑不規(guī)范查檢匯總周時間不規(guī)范項目合計日常醫(yī)囑遺漏醫(yī)囑開立床號錯誤出院帶藥不規(guī)范藥物劑量錯誤藥物使用方法頻率錯誤其他11/7-8/74231101129/7-16/742201110317/7-24/762210010425/7-31/753212114合計199934246百分比6.3%3.0%3.0%1.0%1.3%0.7%15.3%7月份總調查首次醫(yī)囑不規(guī)范300

項目（50份*6個項目），其中不合格為46項，不規(guī)范率為15.3%當前第12頁\共有30頁\編于星期六\22點改善前柏拉圖當前第13頁\共有30頁\編于星期六\22點目標值設定舉例改善前醫(yī)囑不規(guī)范評估不規(guī)范率為15.3%

（46／300）目標值=4.3%目標值=現況值-改善值

=現況值-(現況值×圈能力×改善重點)=15.3-（15.3×0.9×0.80）

=4.3%目標設定當前第14頁\共有30頁\編于星期六\22點魚骨圖降低開立醫(yī)囑不規(guī)范率人醫(yī)生護士對疾病診療不規(guī)范責任心不足無獎罰機制疾病認識不足責任心不強環(huán)境環(huán)境嘈雜工作量大干擾大手術日查房時間短醫(yī)囑系統制度流程其他低年資醫(yī)生重要醫(yī)囑遺漏臨床路徑不夠完善路徑醫(yī)囑選擇性少無替代方案無法提交醫(yī)囑無法保存提交醫(yī)囑遺漏醫(yī)師數相對不足執(zhí)行不到位情感因素交班粗略疾病認識不到位缺乏耐心領導欠重視無核對意識病人數多既往診療無法關聯未納入考核機制業(yè)務學習效果差醫(yī)護溝通不夠缺乏?？萍膊♂t(yī)囑模板電子病歷系統不熟悉值班醫(yī)生交班欠詳細對病人病情欠了解資質低無查漏機制核對流程不完善無獎罰制度新病歷系統不穩(wěn)定當前第15頁\共有30頁\編于星期六\22點原因對策效果可達成性時效成本總分優(yōu)先順序醫(yī)生1.醫(yī)師對病情了解不夠

2.值班醫(yī)師病人交接班不夠詳細3.開立醫(yī)囑人員資質問題1.開立醫(yī)囑前系統了解患者病情，既往檢驗影像指標，核對床號姓名。2.加強疾病診療規(guī)范培訓，每周定期科內小講課，規(guī)范用藥指證。3.新病人詳細交接班并記錄。4.明確開醫(yī)囑人需具備一定職稱資質。383336321391制度流程1.醫(yī)囑核對流程不完善。2.建立一定獎罰機制。3.無查漏環(huán)節(jié)。1.醫(yī)囑開立后護士打印當天變動醫(yī)囑交由開囑醫(yī)師核對簽字，同組醫(yī)師應對新開醫(yī)囑查漏，確認有無遺漏。2.對錯開漏開醫(yī)囑造成病人治療延誤、病人投訴的給予一次處罰200元。283328261152醫(yī)囑系統1.電子病歷系統不熟悉2.醫(yī)囑系統無?？漆t(yī)囑模板3.新電子系統不穩(wěn)定。1.加強對電子病歷系統熟悉程度，必要時信息科培訓。2.建立?？萍膊∨R床路徑及醫(yī)囑模板，?？萍膊∫?guī)范用藥。30281816923三、原因分析及對策擬定

當前第16頁\共有30頁\編于星期六\22點對策一對策三對策二對策四開立醫(yī)囑前系統了解患者病情，既往檢驗影像指標，核對床號姓名。加強疾病診療規(guī)范培訓，每周定期科內小講課，規(guī)范用藥指證。新病人詳細交接班并記錄。明確開醫(yī)囑人需具備一定職稱資質。當前第17頁\共有30頁\編于星期六\22點對策五對策六對策七醫(yī)囑開立后護士打印當天變動醫(yī)囑交由開囑醫(yī)師核對簽字同組醫(yī)師應對新開醫(yī)囑查漏，確認有無遺漏。對錯開漏開醫(yī)囑造成病人治療延誤、病人投訴的給予一次處罰200元。加強對電子病歷系統熟悉程度，必要時信息科培訓。對策八建立?？萍膊∨R床路徑及醫(yī)囑模板，?？萍膊∫?guī)范用藥當前第18頁\共有30頁\編于星期六\22點對策一對策名稱開立醫(yī)囑前系統了解患者病情，既往檢驗影像指標，核對床號姓名。主要因素對病人病情及治療進展熟悉程度不夠，對檢驗影像內容不了解，病人轉床后病情錯記。改善前：開立醫(yī)囑前，無對既往檢驗結果及影像無復習，轉床后床位無核對。對策內容：1、晨間開立醫(yī)囑前，統一復習檢驗結果及影像結果。2、與護士核對病人轉床記錄。3、值班醫(yī)生加強交班詳細程度。4.建立晨間讀片會，對前日復查及新病人讀片對策實施：負責人：高雄偉實施時間：9.15-9.30實施地點：十五病區(qū)當前第19頁\共有30頁\編于星期六\22點對策二對策名稱加強疾病診療規(guī)范培訓，每周定期科內小講課，規(guī)范用藥指證。主要因素對疾病診療規(guī)范熟悉程度不夠，用藥指證把握不嚴。改善前：疾病診療過程規(guī)范不足，用藥隨意。對策內容：1、每周二定期業(yè)務學習，疾病診療規(guī)范及最新進展。2、病房內組織學習病區(qū)常用藥用藥指證。對策實施：負責人：高雄偉、李亞豐實施時間：9.15-9.30實施地點：十五病區(qū)當前第20頁\共有30頁\編于星期六\22點對策三對策名稱新病人詳細交接班并記錄。主要因素值班醫(yī)生交接班不夠詳細改善前：1.值班醫(yī)生交接班不夠詳細，交班粗略。對策內容：1、規(guī)定交班內容，交班范圍。2、詳細記錄交班。對策實施：負責人：高雄偉李亞豐實施時間：9.15-9.30實施地點：十五病區(qū)當前第21頁\共有30頁\編于星期六\22點對策四對策名稱明確開醫(yī)囑人需具備一定職稱資質。主要因素1.開立醫(yī)囑人員資質較低，疾病治療不熟悉。改善前：1.開立醫(yī)囑人員資質較低。對策內容：1.規(guī)定開立醫(yī)囑人員資質要求。2.對醫(yī)囑開立人員資質審核。對策實施：負責人：高雄偉李亞豐實施時間：9.15-9.30實施地點：十五病區(qū)當前第22頁\共有30頁\編于星期六\22點對策五對策名稱醫(yī)囑開立后護士打印當天變動醫(yī)囑交由開囑醫(yī)師核對簽字，同組醫(yī)師應對新開醫(yī)囑查漏，確認有無遺漏。主要因素目前電子病歷開立醫(yī)囑無核對機制。改善前：1.開立醫(yī)囑后護士直接提交，無核對機制。對策內容：1、開立醫(yī)囑后打印變動醫(yī)囑后交由開立醫(yī)囑醫(yī)生進行核對后簽字。2、同組醫(yī)生對醫(yī)囑內容再次確認。對策實施：負責人：高雄偉李亞豐實施時間：9.15-9.30實施地點：十五病區(qū)當前第23頁\共有30頁\編于星期六\22點對策六對策名稱對錯開漏開醫(yī)囑造成病人治療延誤、病人投訴的給予一次處罰200元。主要因素無懲戒機制。改善前：1.無懲戒機制，醫(yī)囑開立松散。對策內容：1、對醫(yī)囑開立造成嚴重后果的給予一次處罰200元。對策實施：負責人：高雄偉李亞豐實施時間：9.15-9.30實施地點：十五病區(qū)當前第24頁\共有30頁\編于星期六\22點對策七對策名稱加強對電子病歷系統熟悉程度，必要時信息科培訓。主要因素新電子病歷系統熟悉程度不夠。改善前：1.新電子病歷系統熟悉程度不夠。對策內容：1、熟悉電子病歷醫(yī)囑系統。2、必要時信息科培訓。對策實施：負責人：高雄偉李亞豐實施時間：9.15-9.30實施地點：十五病區(qū)當前第25頁\共有30頁\編于星期六\22點對策八對策名稱建立?？萍膊∨R床路徑及醫(yī)囑模板，?？萍膊∫?guī)范用藥主要因素科室病種臨床路徑數量少，內容匱乏。改善前：1.科室臨床路徑少，內容單一死板。對策內容：1、增加臨床路徑數量。2、規(guī)范臨床路徑內用藥種類劑量及療程。對策實施：負責人：高雄偉李亞豐實施時間：9.15-9.30實施地點：十五病區(qū)當前第26頁\共有30頁\編于星期六\22點改善后首次醫(yī)囑不規(guī)范率查檢匯總周時間不規(guī)范項目合計日常醫(yī)囑遺漏醫(yī)囑開立床號錯誤出院帶藥不規(guī)范藥物劑量錯誤藥物使用方法頻率錯誤其他11/10-8/10111011529/10-16/102011015317/10-24/100011002425/10-31/101100114合計42322316百分比1.3%0.7%1%0.7%0.7%1%5.4%7月份總調查首次護理評估

300

項目（50份*6個項目），其中不合格為16項，不規(guī)范率為5.4%當前第27頁\共有30頁\編于星期六\22點改善前、后效果比