壓瘡護(hù)理演示文稿

壓瘡護(hù)理演示文稿當(dāng)前第1頁\共有28頁\編于星期六\22點(diǎn)優(yōu)選壓瘡護(hù)理Ppt2023/6/82當(dāng)前第2頁\共有28頁\編于星期六\22點(diǎn)2023/6/83壓瘡（PressureSore)定義：

是機(jī)體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者。當(dāng)前第3頁\共有28頁\編于星期六\22點(diǎn)2023/6/84壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素4.年齡：老年人>70歲的老年病人5.體重：肥胖者、消瘦者、營養(yǎng)不佳者6.體溫：發(fā)熱病人7.精神心理因素

:神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。

當(dāng)前第4頁\共有28頁\編于星期六\22點(diǎn)2023/6/85壓瘡---外源性因素

目前公認(rèn)的四種因素

壓力剪切力摩擦力潮濕當(dāng)前第5頁\共有28頁\編于星期六\22點(diǎn)2023/6/86分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期可疑深部組織損傷不可分期當(dāng)前第6頁\共有28頁\編于星期六\22點(diǎn)2023/6/87Ⅰ期在骨隆突處，皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑，但皮膚完整。Ⅱ期表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷，完整的或開放/破裂的充血性水皰，或者表淺的潰瘍。臨床表現(xiàn)當(dāng)前第7頁\共有28頁\編于星期六\22點(diǎn)2023/6/88Ⅲ期全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織?？捎袧撔泻透]道Ⅳ期全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂。通常有潛行和竇道。臨床表現(xiàn)當(dāng)前第8頁\共有28頁\編于星期六\22點(diǎn)2023/6/89可疑深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變，如紫色或褐紅色不可分期全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被腐痂（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和/或痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋臨床表現(xiàn)當(dāng)前第9頁\共有28頁\編于星期六\22點(diǎn)2023/6/810病案資料姓名：周明輝

性別：男

年齡：53歲婚姻狀況：已婚

文化程度：中學(xué)過敏史：無主訴：“右臀部軟組織潰爛滲出10+天”當(dāng)前第10頁\共有28頁\編于星期六\22點(diǎn)2023/6/811病案資料現(xiàn)病史：患者5+小時(shí)前外出勞作后突發(fā)胸部大汗淋漓，全身無力站立不穩(wěn)，伴惡心無嘔吐。既往史：高血壓病史，糖尿病病史?，F(xiàn)病史：患者于10天前出現(xiàn)右臀部皮膚發(fā)紅，逐漸破潰，滲出，予傷后換藥后病情無好轉(zhuǎn)，院外自行護(hù)理，傷口無好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面逐漸擴(kuò)大滲出增加，患者癥狀反復(fù)且加重，右臀部部創(chuàng)面擴(kuò)大，遂即到我院就診?；颊邉?chuàng)面位于右臀部，創(chuàng)面大小為5*6cm2，深約4cm，創(chuàng)面內(nèi)部分壞死的黑色組織，滲出較多，為膿性分泌物，創(chuàng)周紅腫，局部皮溫較高，基底系老化的肉芽組織，深達(dá)骨膜，患者自帶尿管入院，保留導(dǎo)尿已經(jīng)2月，于2013.9.24日更換尿管?；纪鈧中g(shù)室當(dāng)前第11頁\共有28頁\編于星期六\22點(diǎn)2023/6/812外傷手術(shù)史：2+年外傷后腰椎骨折出現(xiàn)雙下肢截癱既往病史：2+年外傷致胸11,12骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)癱瘓及大小便失禁病史，5+月前右臀部行褥瘡皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。病案資料當(dāng)前第12頁\共有28頁\編于星期六\22點(diǎn)2023/6/813病案資料查體：T37.2℃P86次/分R20次/分BP134/88mmHg面容正常，生命體征平穩(wěn)，頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，光反射靈敏，唇無發(fā)紺，氣管居中，心肺聽診無異常。創(chuàng)面位于右臀部，創(chuàng)面大小為5*6cm2，深約4cm，創(chuàng)面內(nèi)部分壞死的黑色組織，滲出較多，為膿性分泌物，創(chuàng)周紅腫，局部皮溫較高，基底系老化的肉芽組織，深達(dá)骨膜，患者自帶尿管入院，保留導(dǎo)尿已2+月。隨機(jī)血糖：6.8mmol/L。當(dāng)前第13頁\共有28頁\編于星期六\22點(diǎn)2023/6/8141、完善血尿常規(guī)、生化全套、輸血前檢查、凝血功能等檢查2、創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)輔助檢查當(dāng)前第14頁\共有28頁\編于星期六\22點(diǎn)2023/6/815目前診斷1、右臀部壓瘡；2、截癱；3、尿路感染？抗炎、對癥治療；當(dāng)前第15頁\共有28頁\編于星期六\22點(diǎn)2023/6/816抗炎、對癥治療

哌拉西林鈉他唑巴坦鈉q6h——加強(qiáng)抗炎丹參川芎嗪注射液——改善微循環(huán)小牛血清去蛋白注射液——營養(yǎng)微循環(huán)

地佐辛、科洛曲片——緩解、解除疼痛患者于1月22日行了右臀部壓瘡切除皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。治療哌拉西林鈉他唑巴坦鈉q6h當(dāng)前第16頁\共有28頁\編于星期六\22點(diǎn)2023/6/817護(hù)理程序護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評價(jià)當(dāng)前第17頁\共有28頁\編于星期六\22點(diǎn)2023/6/818護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)效果評價(jià)

一、感染：與壓瘡發(fā)生有關(guān)炎癥得到控制，不發(fā)生新的感染*遵醫(yī)囑用抗炎藥*加強(qiáng)傷口換藥處理，嚴(yán)格無菌操作。*保持床單元的整潔，勤更換。炎癥被控制當(dāng)前第18頁\共有28頁\編于星期六\22點(diǎn)2023/6/819護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)效果評價(jià)

二、皮膚完整性受損：與長期受壓、大小便失禁有關(guān)關(guān)壓瘡痊愈，沒有新的壓瘡發(fā)生*要求做到六勤*定時(shí)翻身,使用氣墊床、減壓墊，減輕受壓部位的壓力*避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激，注意皮膚清潔衛(wèi)生,保持皮膚干燥，保護(hù)骨突部位*進(jìn)局部血液循環(huán)*合理的飲食，保證蛋白質(zhì)、維生素的合理供給增*進(jìn)營養(yǎng)的攝入、積極治療。*健康教育壓瘡愈合良好，無滲出當(dāng)前第19頁\共有28頁\編于星期六\22點(diǎn)2023/6/820六勤勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換當(dāng)前第20頁\共有28頁\編于星期六\22點(diǎn)2023/6/821護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)效果評價(jià)

三、疼痛：與脊髓損傷有關(guān)緩解病員的疼痛*心理輔導(dǎo)*遵醫(yī)囑用止痛藥*與神經(jīng)性疼痛有關(guān)的健康教育疼痛緩解當(dāng)前第21頁\共有28頁\編于星期六\22點(diǎn)2023/6/822護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)效果評價(jià)

四、自理能力缺陷：與截癱有關(guān)病人生活需求得到滿足、不發(fā)生墜床、跌倒等安全事件。*家屬陪伴，加強(qiáng)巡視，協(xié)助日常生活，常用的生活用品放置在易于患者拿取的地方。*講解防墜床跌倒知識(shí)、床欄保護(hù)。病人基本需求得到滿足，無不良事件發(fā)生。當(dāng)前第22頁\共有28頁\編于星期六\22點(diǎn)2023/6/823護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)效果評價(jià)五、知識(shí)缺乏：缺乏壓瘡防治相關(guān)知識(shí)了解壓瘡預(yù)防措施、治療方案，配合手術(shù)*加強(qiáng)壓瘡的健康宣教，促進(jìn)病人及家屬樹立壓瘡康復(fù)的信心*向病人和家屬講解壓瘡發(fā)生的原因、治療及護(hù)理措施，并說明壓瘡是可以治療和預(yù)防的，鼓勵(lì)他們與醫(yī)護(hù)人員積極配合，樹立康復(fù)的信心了解相關(guān)知識(shí)，配合治療，掌握壓瘡預(yù)防措施。當(dāng)前第23頁\共有28頁\編于星期六\22點(diǎn)2023/6/824護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)效果評價(jià)六、潛在并發(fā)癥：肺炎，尿路感染，靜脈血栓、術(shù)后出血不發(fā)生感染、血栓*要求做到六勤*翻身拍背指導(dǎo)排痰*會(huì)陰護(hù)理*指導(dǎo)、鼓勵(lì)患者活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)*多飲水，沖洗尿道

無并發(fā)癥發(fā)生當(dāng)前第24頁\共有28頁\編于星期六\22點(diǎn)2023/6/825護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)效果評價(jià)七、排便異常大小便失禁：與脊髓受損有關(guān)*留置尿管，對病人進(jìn)行控制排便訓(xùn)練，每隔2-3小時(shí)，讓病人放一次尿，讓病人訓(xùn)練自己排便習(xí)慣。*可以臀部墊尿布，及時(shí)清除糞便，保持病床清潔干燥。注意臀部清洗，保持皮膚清潔干燥。居室要保持良好通風(fēng)，保持空氣新鮮。*保持皮膚清潔，衣褥與尿墊勤洗勤換，盡可能地令病人感到舒適。會(huì)陰處皮膚清潔干燥保持會(huì)陰部皮膚清潔當(dāng)前第25頁\共有28頁\編于星期六\22點(diǎn)2023/6/826用藥指導(dǎo)飲食指導(dǎo)心理指導(dǎo)壓瘡的預(yù)防健康教育當(dāng)前第26頁\共有28頁\編于星期六\22點(diǎn)2023/6/827健康教育用藥指導(dǎo)

1）遵醫(yī)囑合理