氣胸的診斷與治療本科教學(xué)課件

2023/6/81氣胸的診斷治療

Thediagnosisandtreatmentofpneumothorax2023/6/82BTSguidelinesforthemanagementofspontaneouspneumothorax〔2003英國胸科協(xié)會20XX自發(fā)性氣胸診斷治療指南2023/6/831、氣胸〔pneumothoraxPneumothoraxisdefinedasairinthepleuralspace-thatis,betweenthelungandthechestwall.氣體進入胸膜腔,造成胸膜腔內(nèi)積氣狀態(tài)稱氣胸。2023/6/842023/6/852、分類外傷性氣胸：由外傷、針刺治療等引起的氣胸稱為外傷性氣胸。自發(fā)性氣胸：因肺部疾病使肺組織及臟層胸膜破裂,或因靠近肺表面的肺大皰、細小氣腫泡自發(fā)破裂,肺及支氣管內(nèi)空氣進入胸膜腔,稱為自發(fā)性氣胸。2023/6/86自發(fā)性氣胸分為：原發(fā)性氣胸〔特發(fā)性氣胸指無明確病因可稽,平素身體健康,肺部常規(guī)X線檢查末發(fā)現(xiàn)明顯病變者所發(fā)生的氣胸。繼發(fā)性氣胸存在各種可能合并氣胸的肺部疾病者所發(fā)生的氣胸。2023/6/873、病因和發(fā)病機制原發(fā)性氣胸：好發(fā)于30-40歲、體型瘦長男性。發(fā)病機制不清楚,認為系胸膜下肺大皰或微小皰破裂所致。身高和吸煙是兩個獨立的危險因素[B]。2023/6/88繼發(fā)性氣胸：此病發(fā)生機制是在原有肺部疾病的基礎(chǔ)上形成肺氣腫、肺大皰或直接胸膜損傷所致。常見COPD和肺結(jié)核,其次見于支氣管哮喘、肺癌、肺囊性纖維化等。2023/6/894、臨床類型根據(jù)胸膜破裂及胸腔內(nèi)壓力的變化情況可分為：閉合性氣胸、交通性氣胸、張力性氣胸2023/6/810閉合性〔單純性氣胸氣胸發(fā)生后破損的臟層胸膜隨著肺萎陷而閉合,自行封閉,呼氣與吸氣時均無氣體進入胸膜腔。抽氣后壓力下降而不復(fù)升。2023/6/811張力性〔高壓性氣胸破裂口形成單向活瓣或活塞作用,吸氣時活瓣開啟,氣體進入胸膜腔,呼氣時活瓣關(guān)閉胸膜腔內(nèi)氣體不能排出,胸膜腔內(nèi)壓持續(xù)升高,抽氣后壓力暫下降而又很快復(fù)升。2023/6/812開放性〔交通性氣胸破裂口較大,吸氣與呼氣時空氣可自由進出胸膜腔,抽氣后壓力無變化。2023/6/8135、臨床癥狀體征誘因：持重物、屏氣、劇烈體力活動等。癥狀的輕重與氣胸的類型有關(guān)、與肺功能狀態(tài)有關(guān)、與年齡有關(guān)。無癥狀：氣胸量小的原發(fā)性氣胸典型癥狀：胸痛、氣短、咳嗽危重癥狀：呼吸、循環(huán)衰竭氣胸量小、癥狀重：見于COPD2023/6/814少量氣胸?zé)o體征典型體征望診：患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸動度減弱。觸診：患側(cè)呼吸運動減弱、觸覺語顫減弱或消失、氣管移位。叩診：呈鼓音、心臟濁音區(qū)叩不清、肺肝界叩不出。聽診：患側(cè)呼吸音減弱或消失2023/6/815＊Theclinicalhistoryisnotareliableindicatorofpneumoth-oraxsize.[C]患者的癥狀、病史不能很好的反應(yīng)出氣胸的多少。＊There-expansionpulmonaryoedema<RPO>.復(fù)張性肺水腫。2023/6/8166、影像學(xué)評估Expiratorychestradiographs

[B]

呼氣相胸片不再推薦為氣胸的常規(guī)診斷方法。2023/6/8176、影像學(xué)評估Alateralchestorlateraldecubitusradiograph.[B]對于臨床高度懷疑氣胸,而普通胸部后前位片正常的,應(yīng)進行胸部側(cè)位片或側(cè)臥位片。2023/6/818Whenapneumothoraxissuspectedbutnotconfirmedbystandardposteroanterior<PA>chestradiographs,lateralradiographsprovideaddedinformationinupto14%ofcases.ThelateraldecubitusradiographissuperiortotheerectorsupinechestradiographandisfelttobeassensitiveasCTscanninginpneumothoraxdetection.2023/6/8196、影像學(xué)評估CTscanning[C]當(dāng)存在嚴重、復(fù)雜的肺大泡或外科性氣腫使胸部X片鑒別困難,或氣胸導(dǎo)管引流后懷疑導(dǎo)管移位的,才推薦進行CT掃描。2023/6/8206、影像學(xué)評估6.1plainchestradiography<PA>是目前診斷氣胸最經(jīng)濟、可靠的方法。能顯示肺被壓縮的程度、有無縱隔移位、胸腔積液及胸膜粘連。2023/6/821典型氣胸的X線為肺臟有一弧形外凸的陰影,陰影以內(nèi)為壓縮的肺組織、陰影以為為無肺紋理的胸腔氣體。小量氣胸：氣體僅局限于肺尖部液氣胸：液平面縱隔氣腫：縱隔旁透光帶局限性氣胸2023/6/8222023/6/8232023/6/8242023/6/8256.2CTscanningCT診斷氣胸得敏感性明顯高于X片,能發(fā)現(xiàn)少量氣胸或包裹性、局限性氣胸。對于患嚴重肺部疾病、大量肺大泡的患者,CT的診斷優(yōu)勢更為明顯。其敏感性幾乎達100%。2023/6/8262023/6/8272023/6/8282023/6/8292023/6/8306.3氣胸量的評估過去對氣胸量的估計往往存在過低估計的傾向。在新的指南中對氣胸量進行了重新分類：將肺邊緣到胸廓的距離大于2cm的定為大量,小于2cm的定為少量。2023/6/831Inthe1993guidelinespneumothoraceswereclassifiedintothreegroups:"small":definedasa"smallrimofairaroundthelung";"moderate":definedaslung"collapsedhalfwaytowardstheheartborder";"complete":definedas"airlesslung,separatefromthediaphragm".2023/6/832氣胸帶/同側(cè)膈面法

采用kircher方法計算,具體方法如下：

在氣胸側(cè),以脊柱中點至胸壁內(nèi)緣為基準范圍〔為整個一側(cè)肺野,當(dāng)肺野外側(cè)受壓至上述范圍之1/4時,肺組織大約受壓35%；當(dāng)受壓至1/3時,肺組織受壓50%；當(dāng)受壓1/2時,肺組織受壓65%；當(dāng)受壓至2/3時,肺組織受壓80%；而當(dāng)肺組織全部被壓縮至肺門,呈軟組織密度時,肺組織受壓約為95%。2023/6/833新指南計算方法氣胸壓縮比例＝〔B3-A3/B3AB2023/6/834鑒別診斷支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫急性心肌梗死急性肺栓塞肺大皰其他：消化性潰瘍、胸膜炎、膈疝2023/6/8357、治療治療目的：促進患側(cè)肺復(fù)張、消除病因及減少復(fù)發(fā)。治療具體措施：內(nèi)科保守、胸腔排氣、外科手術(shù)。治療原則：排氣緩解癥狀、預(yù)防和治療并發(fā)癥、防止和減少復(fù)發(fā)2023/6/8362023/6/8372023/6/838一般治療臥床休息吸氧對癥：止痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳抗感染、抗結(jié)核觀察2023/6/839排氣療法：

胸腔穿刺排氣緊急排氣方法胸腔閉式水封瓶引流胸腔閉式引流+負壓吸引2023/6/8407.1觀察對于沒有明顯呼吸困難癥狀的少量閉合性氣胸可以選擇單純觀察治療。[B]對于沒有呼吸困難的少量原發(fā)性氣胸〔<2cm可以考慮出院觀察,但要及時門診隨診。對于這些患者應(yīng)該給予清晰的書面建議：當(dāng)出現(xiàn)進行性呼吸困難立即再就診〔chestradiographafter2weeks。[B]〔注意環(huán)境等實際情況2023/6/841如果氣胸患者需要入院觀察過夜,應(yīng)該給予高流量吸氧〔10L/min,但對于患有COPD的患者其對高濃度氧氣較敏感,應(yīng)更加注意高流量吸氧的副作用。[B]對于存在呼吸困難的氣胸患者,無論其胸片上氣胸體積是多還是少,在沒有治療的情況下均不能離院。[C]2023/6/8427.1.1癥狀輕微的原發(fā)性氣胸對于少量閉合性、癥狀輕微得原發(fā)性氣胸建議單純觀察治療。癥狀輕微的原發(fā)性氣胸不需要住院。離院前必須強調(diào)如有呼吸困難進行性加重,應(yīng)立即直接返回醫(yī)院。70～80%的少于15%的氣胸患者沒有持續(xù)的漏氣,而單純觀察治療的患者再發(fā)氣胸的可能性也較安置閉式引流治療的患者低。2023/6/8437.1.2癥狀輕微的繼發(fā)性氣胸建議都入院治療。只有對氣胸帶小于1cm或單純肺尖氣胸而無明顯癥狀的患者可以采取單純觀察治療。上述情況以外的繼發(fā)性氣胸,即使癥狀輕微也建議進行積極干預(yù),包括抽氣或閉式引流等。2023/6/8447.1.3癥狀明顯的氣胸〔原發(fā)、繼發(fā)建議都入院治療。單純觀察不適合。積極采取干預(yù)措施〔抽吸、引流。給予高流量的吸氧〔10L/分。氣胸每天吸收約1.25～1.8%,高流量吸氧后吸收速度會增加4倍。2023/6/8457.2單純抽氣治療單純抽氣治療是所有需要進一步處理的原發(fā)性氣胸首選方法。[A]

推薦使用Catheteraspirationofsimplepneumothorax<CASP>kit進行抽氣治療。2023/6/846單純抽氣治療繼發(fā)性氣胸成功的可能性較小。因此只有年齡小于50歲、僅有輕微呼吸困難的少量繼發(fā)性氣胸患者〔<2cm,才推薦單純抽氣為初始治療方案。[B]即使單純抽氣治療有效的繼發(fā)性氣胸患者,仍應(yīng)入院觀察至少24小時,以便再必要的時侯迅速進行閉式引流術(shù)。[C]2023/6/847大量的繼發(fā)性氣胸<>2cm>,尤其是年齡超過50歲的患者,應(yīng)充分考慮到單純抽氣治療很難有效和復(fù)發(fā)可能性高的危險,因此置管引流才是最恰當(dāng)?shù)某跏贾委煼椒ā?023/6/8487.2.1重復(fù)抽氣和導(dǎo)管抽氣對于首次抽氣治療不成功〔如抽氣后仍有癥狀并且首次抽氣量少于2.5L的患者進行再次抽氣治療是合理的。[B]2023/6/849只要有氣胸導(dǎo)管抽氣裝置<CASP>并有操作經(jīng)驗,都應(yīng)該采用導(dǎo)管抽氣治療。[B]附帶單向活瓣系統(tǒng)的導(dǎo)管抽氣裝置可以減少抽氣的必要。[C]2023/6/8507.3Intercostaltubedrainage

任何單純抽氣或?qū)Ч艹闅庖髦委熆刂瓢Y狀不佳的患者均應(yīng)進行肋間置管引流術(shù)。[B]2023/6/851對繼發(fā)性氣胸患者,都推薦進行胸腔閉式引流術(shù),除非患者無呼吸困難癥狀并且氣胸量非常小<<1cm或僅肺尖氣胸。[B]閉式引流管內(nèi)還有氣體溢出時不能夾管。[B]即使胸管內(nèi)沒有氣體溢出了通常也不需夾閉引流管。[B]2023/6/852引流管拔管前是否需要夾管觀察目前尚無統(tǒng)一的意見。有部分人認為拔管前夾管數(shù)小時再復(fù)查胸片常能發(fā)現(xiàn)是否還存在細小的尚未愈合的破口,以減少再置管的可能。因此指南對夾管并不絕對反對。2023/6/853夾閉引流管必須再呼吸科或胸外科醫(yī)生的監(jiān)督下進行,并且患者應(yīng)當(dāng)住進?？撇》坑山?jīng)驗豐富的?？谱o士管理,患者也不能隨意離開病房。[C]

如果患者在夾管過程中出現(xiàn)呼吸困難或進行性皮下氣腫,必須立即開放引流管并尋求診治方案。[C]2023/6/8547.3.1肋間插管引流并發(fā)癥鄰近的重要器官損傷〔如心、肺、大血管。胸腔感染。建議預(yù)防性使用抗生素。皮下氣腫。2023/6/8557.3.2引流管大小對于氣胸來說沒有證據(jù)證明較大的引流管<20–24F>比小的<10–14F>更有效。盡管當(dāng)存在持續(xù)漏氣的時侯用較大的管子替代小引流管很必要,但首先使用較大引流管<20–24F>仍不推薦。[B]2023/6/8567.4轉(zhuǎn)給呼吸?？漆t(yī)生治療48小時后效果不佳的氣胸患者〔如肺復(fù)張不良或持續(xù)漏氣,應(yīng)轉(zhuǎn)診至呼吸科?？漆t(yī)生。[C]這類患者通常需要聯(lián)合其它引流方式的持續(xù)胸腔閉式引流〔如加用負壓吸引、調(diào)整引流管位置,并請胸外科醫(yī)生會診。2023/6/8577.4.1胸腔引流負壓吸引胸腔閉式引流＋負壓吸引不應(yīng)在安置引流管后立即使用,而應(yīng)治療48小時后仍有持續(xù)漏氣或肺復(fù)張不良時才加用。[B]2023/6/858推薦采用高流量〔15to20L/min低壓力<–10to–20cmH2O>的負壓吸引裝置來吸引。[C]加用負壓吸引的患者應(yīng)該住進呼吸專科病房,由呼吸科?？漆t(yī)生和護士治療。[C]2023/6/8597.4.2化學(xué)胸膜固定術(shù)化學(xué)胸膜固定術(shù)對難于控制的或反復(fù)發(fā)作的氣胸有效。[A]但只有當(dāng)患者不愿意或無法承受外科手術(shù)時才能選擇嘗試。[B]藥物胸膜固定術(shù)只能由呼吸科?？漆t(yī)生來完成。[C]2023/6/860藥物性胸膜固定術(shù)后氣胸的復(fù)發(fā)比例要明顯高于手術(shù)治療。其方法是向胸膜腔內(nèi)滴入一些組織硬化劑,使胸膜發(fā)生無菌性炎癥而粘連。目前選用的硬化劑推薦有四環(huán)素,也可選擇土霉素、美滿霉素。2023/6/8617.5胸外科?？浦委煂τ谥委熀笕猿掷m(xù)漏氣或肺復(fù)張不良的患者,主管的呼吸科醫(yī)生應(yīng)盡早<3–5days>請胸外科醫(yī)生會診。[C]2023/6/862開胸胸膜部分切除術(shù)對于難于控制或反復(fù)發(fā)作的氣胸來說仍是后期復(fù)發(fā)率最低的手術(shù)方式。微創(chuàng)手術(shù)、電視胸腔鏡、胸膜磨損法以及外科滑石粉胸膜固定術(shù)也是可以選擇的有效治療方法。2023/6/863目前對氣胸進行外科手術(shù)的時機尚無統(tǒng)一的意見?，F(xiàn)指南總結(jié)建議指針：SecondipsilateralpneumothoraxFirstcontralateralpneumothoraxBilateralspontaneouspneumothoraxPersistentairleak<>5–7daysoftubedrainage;airleakorfailuretocompletelyre-expand>SpontaneoushaemothoraxProfessionsatrisk<e.g.pilots,divers>2023/6/8647.5.1外科處理策略外科處理的兩個目的：1、切除肺大泡或縫合胸膜破口；2、使胸膜融合來防止復(fù)發(fā)。對第二個目的的措施目前還有很大爭議。一部分建議行外科胸膜剝脫術(shù)或胸膜摩擦法〔復(fù)發(fā)2.3%,另一部分建議行胸膜部分或全部切除術(shù)〔復(fù)發(fā)0.4%。2023/6/8657.5.1