玉溪DRG付費系統(tǒng)講義課件

由于不同醫(yī)院的技術(shù)水平,人員素質(zhì),設備條件,分布區(qū)域,診治的患者的病情千差萬別,如果要對不同的醫(yī)院的服務質(zhì)量進行優(yōu)劣考核,顯得很困難.基于以上原因,我們引出一個新的概念,這就是

疾病診斷相關分組（DiagnosisRelatedGroupSystem,簡稱DRGs分組.DRGs分組概念由來12023/6/722023/6/7DRGs分組是一種病例組合方式，主要考慮了反映病例特征的一些因素，如病人的主要診斷、次要診斷、主要手術(shù)、重要的合并癥和伴隨病、年齡、新生兒體重、昏迷時間、是否死亡等。每個DRG組內(nèi)的病人具有相似的臨床特點，可以根據(jù)病情的嚴重程度和醫(yī)療服務的強度對每個DRGs分別指定價格，病人在診療全過程中一次性向醫(yī)院支付該指定價格的費用，將傳統(tǒng)的實報實銷的后付款制度改為依據(jù)DRG分組的預付款撥款制度（PPS，prospectivepaymentsystem）。DRGs概念及作用32023/6/7DRG分組可以指導醫(yī)院和醫(yī)務人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療服務中的不合理消費，并通過控制DRG分組的平均住院日和住院費用來達到促使醫(yī)院挖掘潛力，提高醫(yī)院的質(zhì)量、效益和效率，減少衛(wèi)生資源的浪費。DRGs是一種相對合理的醫(yī)療費用管理方法和相對客觀的醫(yī)療質(zhì)量評價方法，利用它可方便對醫(yī)療質(zhì)量的評價與管理，有助于科學的開展醫(yī)院改革，促進醫(yī)院統(tǒng)計信息工作和醫(yī)療基礎工作質(zhì)量的提高，便于醫(yī)院之間以及醫(yī)院內(nèi)部科室之間的評估。DRGs概念及作用42023/6/71960s1980s1990s

DRGs發(fā)展52023/6/7DRGs分組在發(fā)達國家的應用情況當今國外以AP-DRG尤其是APR-DRG（AP-DRG的細化分類）為基礎的醫(yī)療評估系統(tǒng)，及其應用研究，也已成為重要趨勢。DRGs由耶魯大學衛(wèi)生研究中心RobertFetter和JohnThompson等人經(jīng)近10年的研究于1976年完成早期方案，后經(jīng)美國HCFA委托耶魯大學修訂為ICD-9-CM編碼的DRGs第三版。1983年美國國會通過立法，對老年住院治療實行以DRGs為基礎的預付制方案，即DRG-PPS。美國1983年實施DRG-PPS后，Medicare住院總費用的年增長速度從1983年的18.5%降至1990年5.7%，手術(shù)費的年增長率從1984年的14.5%降至1992年的6.6%，一定程度上對醫(yī)療費用的不合理增長起到了控制作用。62023/6/7DRGs分組在我國現(xiàn)狀我國也同樣面臨醫(yī)療費用增長過快（尤其城鎮(zhèn)中）和如何有效控制的嚴峻問題。20世紀80年代末，國內(nèi)許多學者開始研究DRGs方式，并在醫(yī)院改革方面嘗試引入DRGs機制。至90年代中期以后，有關單病種及其費用的研究逐漸集中到探討建立適合我國國情的診斷相關分組及研究研究各組病癥的基本診療收費標準、成本核算等方面。但是由于我國醫(yī)學術(shù)語、疾病分類及編碼的標準尚不規(guī)范、統(tǒng)一，各醫(yī)院ICD編碼的尾碼不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)獲取困難、中西方文化的差異導致首頁中診斷填寫層次的不同等因素限制，目前的研究尚處于嘗試的階段，要建立起一個統(tǒng)一可行的DRGs方案的模型，還有待更進一步的更加深入的工作。72023/6/7DRGs數(shù)據(jù)收集82023/6/7DRGs實施準備工作92023/6/7DRGs數(shù)據(jù)收集102023/6/7DRGs數(shù)據(jù)收集112023/6/7DRGs數(shù)據(jù)收集122023/6/7DRGs數(shù)據(jù)收集132023/6/7DRGs編碼由4位碼組成。第一位碼為英文字母，A-Z分別表示26個MDC；第二位碼為英文字母，表示DRG組的類型A,B,C,D,E,F,G,H,J9個字母表示外科部分K，L,M,N,P,Q6個字母表示非手術(shù)室手術(shù)部分R,S,T，U,V,W,X,Y,Z9個字母表示內(nèi)科組部分第三位碼為阿拉伯數(shù)字（1-9），為DRG組的順序碼；

第四位碼為阿拉伯數(shù)字，表示是否有合并癥和伴隨病“5”表示不伴合并癥和伴隨病DRGs代碼組成142023/6/7“3”表示伴有一般性的合并癥和伴隨病“1”表示伴有嚴重的合并癥和伴隨病“7”表示死亡或轉(zhuǎn)院“9”表示未作區(qū)分的情況DRGs代碼組成152023/6/7第一位對應于25條MDC(MajorDiagnosisCatogry)MDCA先期分組疾病及相關操作MDCB神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCC眼疾病及功能障礙MDCD耳、鼻、口、咽疾病及功能障礙MDCE呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCF循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCQ血液、造血器官及免疫疾病和功能障礙MDCR骨髓增生疾病和功能障礙，低分化腫瘤DRGs代碼組成162023/6/7醫(yī)院服務DRGs數(shù)量假設某醫(yī)院的病例數(shù)據(jù)經(jīng)過DRGs分組器的運算可以分入k個DRGs。那么，這個醫(yī)院的“DRGs數(shù)量”即為“k”。每個DRG都表示一類疾病。如果這家醫(yī)院出院病例覆蓋的DRGs范圍越廣，說明這個醫(yī)院能夠提供的診療服務范圍越大。病例組合指數(shù)（CMI）國際上將CMI值作為評判醫(yī)療服務技術(shù)難度的重要指標，其基本思想是：如果所有醫(yī)療機構(gòu)治療此類病例所耗費的醫(yī)療資源都較高，說明治療此類疾病的難度較大。DRGs主要參數(shù)172023/6/7DRG分組可以指導醫(yī)院和醫(yī)務人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療服務中的不合理消費，并通過控制DRG分組的平均住院日和住院費用來達到促使醫(yī)院挖掘潛力，提高醫(yī)院的質(zhì)量、效益和效率，減少衛(wèi)生資源的浪費。DRGs是一種相對合理的醫(yī)療費用管理方法和相對客觀的醫(yī)療質(zhì)量評價方法，利用它可方便對醫(yī)療質(zhì)量的評價與管理，有助于科學的開展醫(yī)院改革，促進醫(yī)院統(tǒng)計信息工作和醫(yī)療基礎工作質(zhì)量的提高，便于醫(yī)院之間以及醫(yī)院內(nèi)部科室之間的評估。DRGs概念及作用182023/6/7醫(yī)院服務DRGs數(shù)量假設某醫(yī)院的病例數(shù)據(jù)經(jīng)過DRGs分組器的運算可以分入k個DRGs。那么，這個醫(yī)院的“DRGs數(shù)量”即為“k”。每個DRG都表示一類疾病。如果這家醫(yī)院出院病例覆蓋的DRGs范圍越廣，說明這個醫(yī)院能夠提供的診療服務范圍越大。病例組合指數(shù)（CMI）國際上將CMI值作為評判醫(yī)療服務技術(shù)難度的重要指標，其基本思想是：如果所有醫(yī)療機構(gòu)治療此類病例所耗費的醫(yī)療資源都較高，說明治療此類疾病的難度較大。DRGs主要參數(shù)192023/6/7DRGs主要參數(shù)本次績效評價以“可以量化”及“貼近消費者”為基本原則，選擇醫(yī)療費用、工作效率和醫(yī)療質(zhì)量作為評價維度。其中：醫(yī)療費用的以病人住院總費用為基礎數(shù)據(jù)；工作效率以病人住院時間為基礎數(shù)據(jù)；醫(yī)療質(zhì)量以住院死亡率為基礎數(shù)據(jù)。所有這些指標都經(jīng)過DRGs“標準化”處理。202023/6/7DRGs主要參數(shù)212023/6/7利用費用效率指數(shù)和時間效率指數(shù)評價醫(yī)院的績效，如果計算值在1