胃食管結(jié)合部腺癌及相關(guān)解剖課件

胃食管結(jié)合部腺癌及相關(guān)解剖優(yōu)選胃食管結(jié)合部腺癌及相關(guān)解剖ppt分歧之三淋巴結(jié)清掃限于D1還是D2范圍？Ⅰ型食管下段腺癌，起源于特殊的腸化生上皮（Barrett食管），向下侵犯食管胃交界部。因此認(rèn)為，ⅡA型為真正的賁門癌，ⅡB型實(shí)為賁門下胃癌。8%伴有Barrett食管。Siewert病歷報(bào)道中，Ⅱ型腫瘤僅9.分期晚、轉(zhuǎn)移早、分化程度低，總體預(yù)后差；術(shù)式經(jīng)右胸、腹的二切口手術(shù)（IverLewis手術(shù)）可完整切除腫瘤和淋巴結(jié)病重建消化道。Ⅲ型賁門下胃癌，向上侵及食管胃交界部或食管下段。不同分型的意義及外科治療胃食管結(jié)合部腺癌及相關(guān)解剖2、判斷區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況胃食管結(jié)合部腺癌及相關(guān)解剖分期晚、轉(zhuǎn)移早、分化程度低，總體預(yù)后差；直到21世紀(jì)后，隨著各項(xiàng)研究深入，對(duì)AEG的認(rèn)識(shí)正在逐漸形成共識(shí)！但由于AEG處于胸腹相交的特殊區(qū)域，故有著相對(duì)獨(dú)立的臨床病理特征和治療策略，且其定義和分型尚有爭(zhēng)議，則導(dǎo)致不同的治療方案。概述食管胃交界部腺癌，即之前的賁門癌，其發(fā)病率逐年上升，所以各國(guó)對(duì)其關(guān)注相應(yīng)增加。但由于AEG處于胸腹相交的特殊區(qū)域，故有著相對(duì)獨(dú)立的臨床病理特征和治療策略，且其定義和分型尚有爭(zhēng)議，則導(dǎo)致不同的治療方案。直到21世紀(jì)后，隨著各項(xiàng)研究深入，對(duì)AEG的認(rèn)識(shí)正在逐漸形成共識(shí)！AEG定義及分型賁門在解剖上很難界定范圍。生理學(xué)上與食管下段、胃底一起構(gòu)成抗返流機(jī)制。組織學(xué)上則指食管鱗狀上皮和胃柱狀上皮的交界（Z線）。臨床上往往將內(nèi)鏡下胃縱行皺襞起始部作為賁門。基于以上四點(diǎn)，賁門癌始終缺乏統(tǒng)一明確的定義。AEG定義及分型AEG的概念最早由Siewert提出，將賁門上下各5cm范圍內(nèi)的腺癌分為三型Ⅰ型食管下段腺癌，起源于特殊的腸化生上皮（Barrett食管），向下侵犯食管胃交界部。Ⅱ型真性賁門癌，起源于賁門上皮或食管胃交界部短段腸化生上皮。Ⅲ型賁門下胃癌，向上侵及食管胃交界部或食管下段。AEG定義及分型1999年國(guó)際食管疾病組織（ISDE）和國(guó)際胃癌協(xié)會(huì)（IGCA）在Siewert分型基礎(chǔ)上定義Ⅰ型AEG腫瘤中心位于GEJ口側(cè)1cm以上的遠(yuǎn)端食管。Ⅱ型AEG腫瘤中心位于GEJ上方1cm至下方2cm范圍內(nèi)。Ⅲ型AEG腫瘤中心位于GEJ腹側(cè)2cm以下的近端胃壁。食管胃結(jié)合部解剖動(dòng)脈胃左動(dòng)脈食管支最常見(jiàn)左膈下動(dòng)脈副肝左動(dòng)脈（少見(jiàn)）變異腹腔干、脾動(dòng)脈胃食管結(jié)合部—靜脈大部分靜脈經(jīng)過(guò)胃左靜脈、脾靜脈上的賁門旁支、胃短靜脈匯入門脈系統(tǒng)。部分靜脈血注入左膈下靜脈，最后匯入下腔靜脈。胃食管結(jié)合部—淋巴回流特點(diǎn)1、雙向回流2、腹膜后回流（沿左膈下動(dòng)脈淋巴管回流至腹腔干附近或途中換成左腎上腺靜脈至左腎靜脈上下緣。國(guó)外文獻(xiàn)均推薦做全胃切除，一可以保證切緣，二可以更徹底的清掃淋巴結(jié)，還可以減少殘胃食管反流。AEG的概念最早由Siewert提出，將賁門上下各5cm范圍內(nèi)的腺癌分為三型AEG的概念最早由Siewert提出，將賁門上下各5cm范圍內(nèi)的腺癌分為三型生理學(xué)上與食管下段、胃底一起構(gòu)成抗返流機(jī)制。賁門在解剖上很難界定范圍。不同分型的意義及外科治療一前瞻性研究表明，前者出現(xiàn)更少的并發(fā)癥和死亡率，以及更好的遠(yuǎn)期生存率。組織學(xué)上則指食管鱗狀上皮和胃柱狀上皮的交界（Z線）。但由于AEG處于胸腹相交的特殊區(qū)域，故有著相對(duì)獨(dú)立的臨床病理特征和治療策略，且其定義和分型尚有爭(zhēng)議，則導(dǎo)致不同的治療方案。直到21世紀(jì)后，隨著各項(xiàng)研究深入，對(duì)AEG的認(rèn)識(shí)正在逐漸形成共識(shí)！8%伴有Barrett食管。不同分型的意義及外科治療不同分型的意義及外科治療研究表明，與胃食管反流性疾?。℅ERD）有關(guān)，酸堿反流導(dǎo)致食管下段黏膜腸上皮化生（Barrett食管），繼而發(fā)生重度不典型增生，可以說(shuō)Ⅰ型是基于GERD的下段食管腺癌。日本一項(xiàng)研究表明，手術(shù)入路并不顯著影響預(yù)后，經(jīng)胸切除縱隔Ⅱ型腫瘤比經(jīng)裂孔切除生存率僅提高1%。胃食管結(jié)合部—神經(jīng)迷走神經(jīng)前干肝支、胃前支、前腹腔支迷走神經(jīng)后干腹腔支和胃后支診斷分期晚、轉(zhuǎn)移早、分化程度低，總體預(yù)后差；分期晚、轉(zhuǎn)移早、分化程度低，總體預(yù)后差；生理學(xué)上與食管下段、胃底一起構(gòu)成抗返流機(jī)制。不同分型的意義及外科治療8%伴有Barrett食管。8%伴有Barrett食管。AEG的概念最早由Siewert提出，將賁門上下各5cm范圍內(nèi)的腺癌分為三型優(yōu)選胃食管結(jié)合部腺癌及相關(guān)解剖ppt臨床上往往將內(nèi)鏡下胃縱行皺襞起始部作為賁門。2、判斷區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況8%伴有Barrett食管。Siewert病歷報(bào)道中，Ⅱ型腫瘤僅9.推薦行下縱隔+腹腔至少D1淋巴結(jié)清掃術(shù)。分期晚、轉(zhuǎn)移早、分化程度低，總體預(yù)后差；分期晚、轉(zhuǎn)移早、分化程度低，總體預(yù)后差；因此認(rèn)為，ⅡA型為真正的賁門癌，ⅡB型實(shí)為賁門下胃癌。不同分型的意義及外科治療術(shù)式經(jīng)右胸、腹的二切口手術(shù)（IverLewis手術(shù)）可完整切除腫瘤和淋巴結(jié)病重建消化道。Siewert病歷報(bào)道中，Ⅱ型腫瘤僅9.Mattioli發(fā)現(xiàn)，Ⅱ型只有35%的腫瘤表現(xiàn)為Barrett食管，92%伴有HP感染。8%伴有Barrett食管。Ⅱ型真性賁門癌，起源于賁門上皮或食管胃交界部短段腸化生上皮。賁門區(qū)域淋巴引流較復(fù)雜，及向上通過(guò)食管向縱隔引流，又可通過(guò)胃直至腹腔干，甚至脾門及腹主動(dòng)脈旁。Ⅲ型AEG腫瘤中心位于GEJ腹側(cè)2cm以下的近端胃壁。上消化道鋇餐造影可以判斷腫瘤的長(zhǎng)度，侵及食管下段的距離和侵犯胃的情況，對(duì)于分型的幫助很大，指導(dǎo)了不同的手術(shù)方案。賁門區(qū)域淋巴引流較復(fù)雜，及向上通過(guò)食管向縱隔引流，又可通過(guò)胃直至腹腔干，甚至脾門及腹主動(dòng)脈旁。Mattioli發(fā)現(xiàn)，Ⅱ型只有35%的腫瘤表現(xiàn)為Barrett食管，92%伴有HP感染。不同分型的意義及外科治療賁門區(qū)域淋巴引流較復(fù)雜，及向上通過(guò)食管向縱隔引流，又可通過(guò)胃直至腹腔干，甚至脾門及腹主動(dòng)脈旁。不同分型的意義及外科治療日本一項(xiàng)研究表明，手術(shù)入路并不顯著影響預(yù)后，經(jīng)胸切除縱隔Ⅱ型腫瘤比經(jīng)裂孔切除生存率僅提高1%。直到21世紀(jì)后，隨著各項(xiàng)研究深入，對(duì)AEG的認(rèn)識(shí)正在逐漸形成共識(shí)！分歧之三淋巴結(jié)清掃限于D1還是D2范圍？分期晚、轉(zhuǎn)移早、分化程度低，總體預(yù)后差；8%伴有Barrett食管。術(shù)式經(jīng)右胸、腹的二切口手術(shù)（IverLewis手術(shù)）可完整切除腫瘤和淋巴結(jié)病重建消化道。分期晚、轉(zhuǎn)移早、分化程度低，總體預(yù)后差；1、判斷腫瘤的外侵程度2、判斷區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況3、除外有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不同分型的意義及外科治療研究表明，與胃食管反流性疾?。℅ERD）有關(guān)，酸堿反流導(dǎo)致食管下段黏膜腸上皮化生（Barrett食管），繼而發(fā)生重度不典型增生，可以說(shuō)Ⅰ型是基于GERD的下段食管腺癌。術(shù)式經(jīng)右胸、腹的二切口手術(shù)（IverLewis手術(shù)）可完整切除腫瘤和淋巴結(jié)病重建消化道。（上下各5cm）淋巴結(jié)要求至少清掃食管周圍及腹腔1、2、3、7組淋巴結(jié)。Ⅰ型AEG不同分型的意義及外科治療Ⅲ型在解剖、病理生理和腫瘤的生物學(xué)行為上更接近于胃癌，其實(shí)就是賁門下胃癌。術(shù)式參考胃癌D2手術(shù)，不同的是，由于侵犯胃部分食管，需比一般胃癌手術(shù)向食管方向留出更多的安全距離，從而保證上切緣的陰性和更低的切端復(fù)發(fā)率。技巧上適當(dāng)切開(kāi)膈腳。吻合器的發(fā)展，使得外科醫(yī)生輕松僅經(jīng)腹切除胸下段4cm左右的食管并做吻合。淋巴結(jié)其下縱隔淋巴轉(zhuǎn)移率僅5%，故可參考胃癌D2手術(shù)方式清掃淋巴結(jié)。Ⅲ型AEG不同分型的意義及外科治療Siewert病歷報(bào)道中，Ⅱ型腫瘤僅9.8%伴有Barrett食管。Mattioli發(fā)現(xiàn)，Ⅱ型只有35%的腫瘤表現(xiàn)為Barrett食管，92%伴有HP感染。Ichikura發(fā)現(xiàn)Ⅱ型絕大多數(shù)為男性患者，且多表現(xiàn)為隆起型腫塊，組織學(xué)上以分化良好的腺癌為主。他進(jìn)一步細(xì)分為ⅡA型位于EGJ上方1cm內(nèi)和ⅡB型位于EGJ下方2cm內(nèi)。ⅡA型與Ⅲ型有明顯的臨床病理差異，而ⅡB型與Ⅲ型則極為相似無(wú)明顯差異。因此認(rèn)為，ⅡA型為真正的賁門癌，ⅡB型實(shí)為賁門下胃癌。Ⅱ型AEG（目前爭(zhēng)議最多！

）Ⅲ型在解剖、病理生理和腫瘤的生物學(xué)行為上更接近于胃癌，其實(shí)就是賁門下胃癌。賁門在解剖上很難界定范圍。Ⅱ型AEG腫瘤中心位于GEJ上方1cm至下方2cm范圍內(nèi)。生理學(xué)上與食管下段、胃底一起構(gòu)成抗返流機(jī)制。分期晚、轉(zhuǎn)移早、分化程度低，總體預(yù)后差；Mattioli發(fā)現(xiàn)，Ⅱ型只有35%的腫瘤表現(xiàn)為Barrett食管，92%伴有HP感染。分期晚、轉(zhuǎn)移早、分化程度低，總體預(yù)后差；術(shù)式經(jīng)右胸、腹的二切口手術(shù)（IverLewis手術(shù)）可完整切除腫瘤和淋巴結(jié)病重建消化道。直到21世紀(jì)后，隨著各項(xiàng)研究深入，對(duì)AEG的認(rèn)識(shí)正在逐漸形成共識(shí)！國(guó)外文獻(xiàn)均推薦做全胃切除，一可以保證切緣，二可以更徹底的清掃淋巴結(jié)，還可以減少殘胃食管反流。術(shù)式經(jīng)右胸、腹的二切口手術(shù)（IverLewis手術(shù)）可完整切除腫瘤和淋巴結(jié)病重建消化道。2、判斷區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況不同分型的意義及外科治療分歧之一手術(shù)切口的選擇？國(guó)外多采用經(jīng)腹經(jīng)裂孔的食管胃切除，但也有單位行左胸腹聯(lián)合切口。一前瞻性研究表明，前者出現(xiàn)更少的并發(fā)癥和死亡率，以及更好的遠(yuǎn)期生存率。分析前者技術(shù)上只需要向前方打開(kāi)食管裂孔，即可有充足的空間游離食管。日本一項(xiàng)研究表明，手術(shù)入路并不顯著影響預(yù)后，經(jīng)胸切除縱隔Ⅱ型腫瘤比經(jīng)裂孔切除生存率僅提高1%。Ⅱ型AEG之手術(shù)治療不同分型的意義及外科治療分歧之二近端胃大部切除還是全胃切除？國(guó)外文獻(xiàn)均推薦做全胃切除，一可以保證切緣，二可以更徹底的清掃淋巴結(jié)，還可以減少殘胃食管反流。近端胃大部切除，由于腹腔壓力較大，往往反流嚴(yán)重，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。Ⅱ型AEG之手術(shù)治療不同分型的意義及外科治療分歧之三淋巴結(jié)清掃限于D1還是D2范圍？賁門區(qū)域淋巴引流較復(fù)雜，及向上通過(guò)食管向縱隔引流，又可通過(guò)胃直至腹腔干，甚至脾門及腹主動(dòng)脈旁。這反映了轉(zhuǎn)移規(guī)律更像Ⅲ型。很多研究表明，D2清掃是獨(dú)立的預(yù)后因子。其縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，開(kāi)胸清掃縱隔淋巴結(jié)似無(wú)必要，切開(kāi)食管裂孔前方的膈肌足以完成下縱隔淋巴結(jié)和脂肪的清掃。推薦行下縱隔+腹腔至少D1淋巴結(jié)清掃術(shù)。Ⅱ型AEG之手術(shù)治療臨床上往往將內(nèi)鏡下胃縱行皺襞起始部作為賁門。分期晚、轉(zhuǎn)移早、分化程度低，總體預(yù)后差；胃食管結(jié)合部腺癌及相關(guān)解剖推薦行下縱隔+腹腔至少D1淋巴結(jié)清掃術(shù)。2、判斷區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況術(shù)式經(jīng)右胸、腹的二切口手術(shù)（IverLewis手術(shù)）可完整切除腫瘤和淋巴結(jié)病重建消化道。Ichikura發(fā)現(xiàn)Ⅱ型絕大多數(shù)為男性患者，且多表現(xiàn)為隆起型腫塊，組織學(xué)上以分化良好的腺癌為主。國(guó)外文獻(xiàn)均推薦做全胃切除，一可以保證切緣，二可以更徹底的清掃淋巴結(jié)，還可以減少殘胃食管反流。1999年國(guó)際食管疾病組織（ISDE）和國(guó)際胃癌協(xié)會(huì)（IGCA）在Siewert分型基礎(chǔ)上定義很多研究表明，D2清掃是獨(dú)立的預(yù)后因子。大部分靜脈經(jīng)過(guò)胃左靜脈、脾靜脈上的賁門旁支、胃短靜脈匯入門脈系統(tǒng)。分期晚、轉(zhuǎn)移早、分化程度低，總體預(yù)后差；胃食管結(jié)合部腺癌及相關(guān)解剖Ⅱ型真性賁門癌，起源于賁門上皮或食管胃交界部短段腸化生上皮。術(shù)式經(jīng)右胸、腹的二切口手術(shù)（IverLewis手術(shù)）可完整切除腫瘤和淋巴結(jié)病重建消化道。優(yōu)選胃食管結(jié)合部腺癌及相關(guān)解剖ppt分期晚、轉(zhuǎn)移