闌尾炎教學查房課件

病例資料病人李××，男，40歲，住院號：201323955。因轉移性右下腹痛12小時來醫(yī)院急診就診。既往無類似發(fā)作史?；颊?2小時前開始出現(xiàn)腹痛。起先是臍周圍的模糊不清的疼痛，從睡夢中疼醒。隨后出現(xiàn)厭食和惡心，嘔吐2次，均為晚餐時吃進的食物。腹痛一直持續(xù)不斷，并逐漸加重，但未向其他部位放射?；颊咦约悍靡恍┪杆帲ň唧w藥名不詳），用熱水袋在臍周熱敷均沒有效果。至清晨腹痛仍無緩解趨勢，患者感覺腹痛逐漸集中在右下腹，自覺身體發(fā)熱，但未測體溫。天亮后患者即坐車前往醫(yī)院，途中患者感覺在汽車顛簸時腹痛更加嚴重?；颊呒韧w健，以前從未出現(xiàn)過類似的腹痛。這次腹痛時曾經(jīng)排便一次，正常成形。排便后腹痛也沒有好轉。體格檢查：體溫為37.8℃

，脈搏血壓正常腹部平坦，腹式呼吸存在，未見到胃腸型和蠕動波，未見手術疤痕。全腹軟，肝脾肋下未及。右下腹壓痛明顯，伴有肌緊張但無肌強直。右下腹反跳痛陽性，未及包塊。腹部叩診鼓音，肝濁音界正常，無叩擊痛。腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音。聽診腸鳴音2~3次/分，未聞高調(diào)腸鳴及氣過水聲。直腸指診無壓痛。腰大肌征陰性，閉孔肌征陰性，結腸充氣實驗陽性（外生殖器未見異常，雙腹股溝未及腫物）。輔助檢查：血常規(guī)提示W(wǎng)BC16.5×10^9/L.N89%；尿常規(guī)RBC3-5/HP。生化指標正常。右下腹B超見圖5-1.5-1下腹CT見圖5-2.5-2問題：該患者的診斷？鑒別診斷？進一步診療方案？1.掌握急性闌尾炎的病因、臨床病理分型2.掌握急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療3.熟悉闌尾切除術后并發(fā)癥4.了解特殊類型闌尾炎重點：急性闌尾炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則難點：急性闌尾炎鑒別診斷學習要求一、闌尾的解剖特點1．盲管狀，長約6～8cm,直徑約0.6～0.8cm。2．闌尾粘膜及粘膜下含豐富的淋巴組織。3．闌尾動脈為一終未動脈，無側支循環(huán)。4．闌尾系膜較闌尾短，故闌尾易迂曲。轉移性右下腹痛或右下腹疼痛2、突發(fā)上腹劇痛（刀割樣）妊娠期闌尾炎須肌注黃體酮，減少宮縮，預防流產(chǎn)或早產(chǎn)。結扎血管切斷闌尾系膜右下腹壓痛范圍大，體征不明顯、不典型，少有肌緊張McBurney(1889)體格檢查：體溫為37.降低,興奮性增加,影響了體格檢查：體溫為37.中性粒細胞比例—增高右下腹反跳痛陽性，未及包塊。排便后腹痛也沒有好轉。三個決定性因素（80%）因轉移性右下腹痛12小時來醫(yī)院急診就診。轉移性右下腹痛或右下腹疼痛難點：急性闌尾炎鑒別診斷闌尾的解剖學特點及位置變化腹壁被抬高，腹膜刺激癥狀輕；全腹軟，肝脾肋下未及。隨后出現(xiàn)厭食和惡心，嘔吐2次，均為晚餐時吃進的食物。闌尾解剖圖闌尾的位置解剖二、急性闌尾炎

（一）病因：解剖學基礎：盲管、細菌寄居1、管腔阻塞：淋巴濾泡增生（60％），糞石（35％）2、血運障礙：扭轉、腸道功能紊亂（二）臨床分型1、急性單純性闌尾炎2、急性化膿性闌尾炎3、急性壞疽及穿孔性闌尾炎4、闌尾周圍膿腫

（三）臨床表現(xiàn)癥狀（1）轉移性右下腹痛：上腹或臍周右下腹部（2）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐。（3）全身癥狀：發(fā)熱、乏力、休克等。（可有可無，可輕可重）體征（1）右下腹壓痛—最常見、最主要體征（2）腹膜刺激征—反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失。（3）右下腹包塊—邊界不清，固定考慮闌尾周圍膿腫。為什么急性闌尾炎會出現(xiàn)轉移性右下腹痛？（提示：請從解剖學、病理生理學角度分析）討論臍周痛:炎癥早期,闌尾的管腔阻塞,管壁劇烈地收縮,表現(xiàn)為純內(nèi)臟痛,伴惡心、嘔吐,炎癥出現(xiàn)后,痛覺感受閾降低,興奮性增加,影響了脊髓背根中的體神經(jīng),發(fā)生牽涉痛,部位轉移到右下腹。炎癥波及腹膜壁層,出現(xiàn)腹膜皮膚反射痛,疼痛的程度更劇烈,伴有壓痛,反跳痛和肌緊張。閉孔內(nèi)肌試驗腰大肌征羅氏征實驗室檢查血白細胞計數(shù)

—增高，10~20×109/L

中性粒細胞比例—增高

尿檢查

—陰性尿鏡檢見紅細胞—炎癥闌尾與輸尿管或膀胱靠近單純性闌尾炎或老年病人—白細胞計數(shù)可不高影像學檢查

腹部平片—盲腸擴張和液氣平面，偶見鈣化的糞石或異物影；鑒別診斷。

B超

—腫大的闌尾、膿腫或糞石。

CT—有助于診斷闌尾周圍膿腫。炎癥局限：急性化膿、壞疽性闌尾炎→闌尾的解剖學特點及位置變化McBurney(1889)三個決定性因素（80%）血白細胞計數(shù)—增高，10~20×109/L體格檢查：體溫為37.2、突發(fā)上腹劇痛（刀割樣）右下腹壓痛范圍大，體征不明顯、不典型，少有肌緊張右下腹壓痛明顯，伴有肌緊張但無肌強直。右下腹壓痛明顯，伴有肌緊張但無肌強直。隨后出現(xiàn)厭食和惡心，嘔吐2次，均為晚餐時吃進的食物。右下腹壓痛明顯，伴有肌緊張但無肌強直。中性粒細胞比例—增高3、急性壞疽及穿孔性闌尾炎右下腹B超見圖5-1.排便后腹痛也沒有好轉。（2）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐。5、慢性或慢性闌尾炎急性發(fā)作。8℃，脈搏血壓正常腹部平坦，腹式呼吸存在，未見到胃腸型和蠕動波，未見手術疤痕。結扎闌尾荷包縫合重點：急性闌尾炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則診斷轉移性右下腹痛或右下腹疼痛右下腹部固定點壓痛白細胞升高

三個決定性因素（80%）外科疾病消化道穿孔1、多有潰瘍病病史2、突發(fā)上腹劇痛（刀割樣）3、上腹部壓痛明顯外科疾病1、病程反復2、右上腹為主3、Murphy陽性急性膽囊結石、膽囊炎外科疾病輸尿管結石1、腰部酸痛或絞痛2、叩擊痛、放射痛3、大量血尿內(nèi)科疾病急性胃腸炎1、不潔飲食2、嘔吐、腹瀉3、發(fā)熱、腹痛內(nèi)科疾病急性腸系膜淋巴結炎1、多發(fā)于兒童及青少年2、上感或腸道感染病史3、右下腹壓痛點不固定婦產(chǎn)科疾病異位妊娠1、停經(jīng)史、貧血2、陰道不規(guī)則流血3、絨毛膜促性腺激素陽性異位妊娠囊婦產(chǎn)科疾病卵巢囊腫蒂扭轉1、突發(fā)絞痛2、腹部腫塊婦產(chǎn)科疾病黃體破裂濾泡破裂1、月經(jīng)中期2、癥狀和宮外孕類似腹壁被抬高，腹膜刺激癥狀輕；腹壁被抬高，腹膜刺激癥狀輕；因轉移性右下腹痛12小時來醫(yī)院急診就診。（2）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐。3、小兒、老人闌尾炎易穿孔盡早做手術。右下腹壓痛范圍大，體征不明顯、不典型，少有肌緊張生牽涉痛,部位轉移到右右下腹壓痛范圍大，體征不明顯、不典型，少有肌緊張2．闌尾粘膜及粘膜下含豐富的淋巴組織。病人李××，男，40歲，住院號：201323955。全腹軟，肝脾肋下未及。腹痛一直持續(xù)不斷，并逐漸加重，但未向其他部位放射。1．盲管狀，長約6～8cm,直徑約0.1、多發(fā)于兒童及青少年患者12小時前開始出現(xiàn)腹痛。尿常規(guī)RBC3-5/HP。生牽涉痛,部位轉移到右轉移性右下腹痛或右下腹疼痛右下腹壓痛范圍大，體征不明顯、不典型，少有肌緊張McBurney(1889)3、絨毛膜促性腺激素陽性重點：急性闌尾炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則2．闌尾粘膜及粘膜下含豐富的淋巴組織。三個決定性因素（80%）手術中應盡量少刺激子宮；CT—有助于診斷闌尾周圍膿腫。1、管腔阻塞：淋巴濾泡增生（60％），糞石（35％）3、絨毛膜促性腺激素陽性腰大肌征陰性，閉孔肌征陰性，結腸充氣實驗陽性（外生殖器未見異常，雙腹股溝未及腫物）。闌尾的解剖學特點及位置變化急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷起先是臍周圍的模糊不清的疼痛，從睡夢中疼醒。難點：急性闌尾炎鑒別診斷難點：急性闌尾炎鑒別診斷右下腹反跳痛陽性，未及包塊。右下腹壓痛范圍大，體征不明顯、不典型，少有肌緊張右下腹壓痛范圍大，體征不明顯、不典型，少有肌緊張結扎闌尾荷包縫合尿常規(guī)RBC3-5/HP。3．闌尾動脈為一終未動脈，無側支循環(huán)。疑有穿孔、壞疽等情況，禁止灌腸。妊娠期闌尾炎須肌注黃體酮，減少宮縮，預防流產(chǎn)或早產(chǎn)。轉歸

炎癥消退：單純性闌尾炎、慢性闌尾炎炎癥局限：急性化膿、壞疽性闌尾炎→闌尾周圍膿腫、內(nèi)外瘺炎癥擴散：彌漫性腹膜炎、腹腔膿腫、門靜脈炎、感染性休克治療

非手術治療手術治療：切除、引流內(nèi)鏡治療：嚴格適應癥絕大多數(shù)闌尾炎診斷明確后均應行手術治療！腹腔鏡下闌尾切除術KurtSemm(1983)傳統(tǒng)闌尾切除術McBurney(1889)闌尾手術適應證1、急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎。2、化膿性或壞疽性闌尾炎。3、小兒、老人闌尾炎易穿孔盡早做手術。4、妊娠早期（3個月）中晚期都可做手術。5、慢性或慢性闌尾炎急性發(fā)作。6、闌尾周圍膿腫切開引流后或非手術療法3個月治愈的可做手術。特殊準備妊娠期闌尾炎須肌注黃體酮，減少宮縮，預防流產(chǎn)或早產(chǎn)。疑有穿孔、壞疽等情況，禁止灌腸。

結扎血管切斷闌尾系膜

結扎闌尾荷包縫合

切除闌尾包埋闌尾殘端術后并發(fā)癥切口感染出血腸瘺殘株炎腸梗阻老人闌尾炎的特點闌尾壁變薄，腔變細，血管硬化，網(wǎng)膜萎縮，易穿孔、壞死、擴散；臨床癥狀輕而病理改變重，容易延誤診斷和治療；常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更趨復雜嚴重；治療原則：一旦診斷應及時手術，并注意處理伴發(fā)的內(nèi)科疾病。妊娠期闌尾炎特點盲腸和闌尾被增大的子宮推向右上腹，壓痛部位上移；大網(wǎng)膜難以包裹闌尾，腹膜炎不易局限；腹壁被抬高，腹膜刺激癥狀輕；手術中應盡量少刺激子宮；盡量不放腹腔引流管。小兒闌尾炎特點闌尾壁薄，大網(wǎng)膜發(fā)育不全，極易穿孔、不易局限，死亡率較高病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱，嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀；右下腹壓痛范圍大，體征不明顯、不典型，少有肌緊張教學小結闌尾的解剖學特點及位置變化急性闌尾炎的臨床、病理分型急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷急性闌尾炎的轉歸急性闌尾炎的治療闌尾炎術后并發(fā)癥體格檢查：體溫為37.8℃

，脈搏血壓正常腹部平坦，腹式呼吸存在，未見到胃腸型和蠕動波，未見手術疤痕。全腹軟，肝脾肋下未及。右下腹壓痛明顯，伴有肌緊張但無肌強直。右下腹反跳痛陽性，未及包塊。腹部叩診鼓音，肝濁音界正常，無叩擊痛。腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音。聽診腸鳴音2~3次/分，未聞高調(diào)腸鳴及氣過水聲。直腸指診無壓痛。腰大肌征陰性，閉孔肌征陰性，結腸充氣實驗陽性（外生殖器未見異常，雙腹股溝未及腫物）。下腹CT見圖5-2.5-2切除闌尾包埋闌尾殘端急性闌尾炎的臨床、病理分型闌尾的解剖學特點及位置變化血白細胞計數(shù)—增高，10~20×109/L1．盲管狀，長約6～8cm,直徑約0.結扎血管切斷闌尾系膜McBurney(1889)絕大多數(shù)闌尾炎診斷明確后均應行手術治療！病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱，嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀；起先是臍周圍的模糊不清的疼痛，從睡夢中疼醒。體格檢查：體溫為37.（3）全身癥狀：發(fā)熱、乏力、休克等。闌尾壁薄，大網(wǎng)膜發(fā)育不全，極易穿孔、不易局限，死亡率較高3、急性壞疽及穿孔性闌尾炎炎癥局限：急性化膿、壞疽性闌尾炎→隨后出現(xiàn)厭食和惡心，嘔吐2次，均為晚餐時吃進的食物。2、突發(fā)上腹劇痛（刀割樣）右下腹壓痛明顯，伴有肌緊張但無肌強直。1、多發(fā)于兒童及青少年為什么急性闌尾炎會出現(xiàn)轉移性右下腹痛？（提示：請從解剖學、病理生理學角度分析）結扎血管切斷闌尾系膜隨后出現(xiàn)厭食和惡心，嘔吐2次，均為晚餐時吃進的食物。診斷轉移性右下腹痛或右下腹疼痛右下腹部固定點壓痛白細胞升高

三個決定性因素（80%）外科疾病輸尿管結石1、腰部酸痛或絞痛2、叩擊痛、放射痛3、大量血尿治療

非手術治療手術治療：切除、