胎盤(pán)植入診治指南課件

中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組1精品課件中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組胎盤(pán)植入診治指南2精品課件定義：胎盤(pán)植入是指胎盤(pán)絨毛不同程度侵入子宮肌層。分類(lèi)一：胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入以及穿透性胎盤(pán)植入依據(jù)胎盤(pán)植入子宮肌層深度、以及是否侵入子宮毗鄰器官分為胎盤(pán)粘連（placentaaccreta）、胎盤(pán)植入（placentaincreta）以及穿透性胎盤(pán)植入（placentapercreta）分類(lèi)二：完全性和部分性胎盤(pán)植入依據(jù)植入面積分為完全性和部分性胎盤(pán)植入胎盤(pán)植入的定義及分類(lèi)胎盤(pán)植入診治指南（2015）3精品課件發(fā)生率：近來(lái)，胎盤(pán)植入發(fā)生率已高達(dá)1/533，較前升高20倍。其可導(dǎo)致嚴(yán)重出血、感染、凝血功能障礙等并發(fā)癥,嚴(yán)重時(shí)危及母兒生命，且已成為導(dǎo)致產(chǎn)后出血、圍產(chǎn)期緊急子宮切除和孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，是產(chǎn)科醫(yī)師必須面臨的臨床問(wèn)題。發(fā)生部位：子宮體部、子宮角等胎盤(pán)著床部位。多發(fā)生于子宮前壁下段。胎盤(pán)植入診治指南（2015）4精品課件目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)胎盤(pán)植入的診斷與處理缺乏較為完善的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，治療仍存在較多爭(zhēng)議。為了滿足臨床工作的需要，中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組決定聯(lián)合編寫(xiě)中國(guó)《胎盤(pán)植入診治指南（2015）》（簡(jiǎn)稱(chēng)本指南）。但是，由于國(guó)內(nèi)的研究資料有限，特別是缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial，RCT）的證據(jù)，故以2012年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG）頒布的專(zhuān)家共識(shí)為藍(lán)本，結(jié)合我國(guó)產(chǎn)科臨床工作的實(shí)際情況制訂本指南及胎盤(pán)植入診治流程（下一頁(yè)幻燈片展示），旨在規(guī)范和指導(dǎo)臨床胎盤(pán)植入的診治及管理。國(guó)內(nèi)外對(duì)胎盤(pán)植入的診斷與處理胎盤(pán)植入診治指南（2015）5精品課件胎盤(pán)植入診治流程擬診、確診胎盤(pán)植入應(yīng)用鐵劑、葉酸等藥物防治貧血每3~4周進(jìn)行1次超聲波檢查，評(píng)估胎盤(pán)及胎兒發(fā)育情況組建團(tuán)隊(duì)、評(píng)估患者情況、告知患者結(jié)局、準(zhǔn)備充足血液制品必要時(shí)剖腹產(chǎn)前行血管阻斷（腹主動(dòng)脈下段或髂內(nèi)血管置管）妊娠34~36周計(jì)劃剖宮產(chǎn)（個(gè)體化腹壁切口，子宮切口避開(kāi)胎盤(pán)）子宮無(wú)明顯出血胎盤(pán)原位保留，告知患者可能結(jié)局預(yù)防以及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血及感染保守治療中并發(fā)出血、感染清除胎盤(pán)、血管栓塞及血管結(jié)扎感染不能控制、出血量增多子宮切除宮腔填塞髂內(nèi)、子宮血管結(jié)扎子宮壓迫性縫合血管阻斷有活動(dòng)性出血、保守治療失敗子宮切除6精品課件胎盤(pán)絨毛異常侵入子宮肌層稱(chēng)為胎盤(pán)植入。臨床上依據(jù)植入程度分三種類(lèi)型：一、植入較淺，胎盤(pán)僅與子宮肌層接觸。二、植入較深，胎盤(pán)絨毛深達(dá)深部肌層。三、植入更深者，胎盤(pán)絨毛穿透宮壁肌層，常侵入膀胱或直腸。這三種情況分別稱(chēng)為：胎盤(pán)粘連，胎盤(pán)植入，胎盤(pán)穿透。產(chǎn)前難以區(qū)分這三種類(lèi)型的胎盤(pán)植入。通常需要產(chǎn)后組織病理檢查才能明確區(qū)分。一、定義胎盤(pán)植入診治指南（2015）7精品課件胎盤(pán)植入的發(fā)生常與子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷、子宮內(nèi)膜發(fā)育不良等因素有關(guān)。前次剖宮產(chǎn)史以及前置胎盤(pán)為胎盤(pán)植入最常見(jiàn)的高危因素。其他高危因素還包括：高齡妊娠、既往子宮穿孔史、胎盤(pán)植入史、多次流產(chǎn)史等。高危因素胎盤(pán)植入診治指南（2015）8精品課件胎盤(pán)植入發(fā)生率與剖宮產(chǎn)次數(shù)以及是否合并前置胎盤(pán)相關(guān)，有剖宮產(chǎn)史且伴有前置胎盤(pán)患者胎盤(pán)植入發(fā)生率遠(yuǎn)比有剖宮產(chǎn)史但不合并前置胎盤(pán)者高，當(dāng)剖宮產(chǎn)次數(shù)為1、2、3、4、5以及≥6次時(shí)，二者胎盤(pán)植入發(fā)生率分別相應(yīng)為3.3%、11%、40%、61%、67%、67%與0.03%、0.2%、0.1%、0.8%、0.8%、4.7%（ⅡB級(jí)證據(jù)）。胎盤(pán)植入發(fā)生率胎盤(pán)植入診治指南（2015）9精品課件胎盤(pán)植入診斷主要依據(jù)高危因素、癥狀、體征及輔助檢查?！钐ケP(pán)植入患者的臨床癥狀和體征在分娩前較為少見(jiàn)☆胎盤(pán)植入的分娩前診斷主要依靠臨床高危因素結(jié)合彩色多普勒超聲和/或MRI征象☆最終確診需要根據(jù)手術(shù)中或分娩時(shí)所見(jiàn)或分娩后的病理學(xué)診斷。診斷胎盤(pán)植入診治指南（2015）10精品課件胎盤(pán)植入（分娩時(shí)所見(jiàn)）胎盤(pán)植入診治指南（2015）11精品課件胎盤(pán)植入胎盤(pán)植入（分娩時(shí)所見(jiàn)）胎盤(pán)植入診治指南（2015）12精品課件胎盤(pán)植入胎盤(pán)植入（分娩時(shí)所見(jiàn)）胎盤(pán)植入診治指南（2015）13精品課件胎盤(pán)植入胎盤(pán)植入（分娩時(shí)所見(jiàn)）胎盤(pán)植入診治指南（2015）14精品課件胎盤(pán)植入胎盤(pán)植入（分娩時(shí)所見(jiàn)）胎盤(pán)植入診治指南（2015）15精品課件☆

發(fā)生于子宮體部胎盤(pán)植入患者產(chǎn)前常無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，但由于胎盤(pán)植入多合并前置胎盤(pán)，因此常見(jiàn)癥狀是產(chǎn)前反復(fù)、無(wú)痛性陰道流血?！?/p>

而穿透性胎盤(pán)植入合并子宮破裂患者可訴腹痛，多伴胎心率變化?！?/p>

胎盤(pán)植入者分娩后主要表現(xiàn)為胎盤(pán)娩出不完整，或胎盤(pán)娩出后發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)母體面不完整，或胎兒娩出后超過(guò)30min，胎盤(pán)仍不能自行剝離，伴或不伴陰道出血，行徒手取胎盤(pán)時(shí)剝離困難或發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)與子宮肌壁粘連緊密無(wú)縫隙。胎盤(pán)植入的臨床表現(xiàn)及體征胎盤(pán)植入診治指南（2015）16精品課件☆

預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入最常用的方法：經(jīng)腹或經(jīng)陰道二維灰階、彩色多普勒以及三維超聲檢查是判斷胎盤(pán)位置?！?/p>

當(dāng)超聲提示胎盤(pán)部位正常結(jié)構(gòu)紊亂、彌漫性或局灶性胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流、胎盤(pán)后方正常低回聲區(qū)變薄或消失、子宮漿膜—膀胱交界處血管豐富時(shí)，預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入敏感性為83%（95%CI：77%~88%），特異性為95%（95%CI：93%~96%）。輔助檢查

——胎盤(pán)植入的彩色多普勒超聲與MRI預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入診治指南（2015）17精品課件☆

MRI預(yù)測(cè)☆

MRI預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入征象為：子宮凸向膀胱，胎盤(pán)內(nèi)信號(hào)強(qiáng)度不均勻，T2加權(quán)像存在胎盤(pán)內(nèi)條索影，胎盤(pán)血供異常?！钇漕A(yù)測(cè)胎盤(pán)植入的敏感性為82%（95%CI：72%~90%），特異性為88%（95%CI：81%~94%）。但由于MRI價(jià)格相對(duì)昂貴，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。目前多用于：（1）評(píng)估子宮后壁胎盤(pán)植入；（2）評(píng)估胎盤(pán)侵入子宮肌層的深度及宮旁組織和膀胱受累程度。胎盤(pán)植入診治指南（2015）輔助檢查

——胎盤(pán)植入的彩色多普勒超聲與MRI預(yù)測(cè)18精品課件☆

1、糾正貧血：可疑診斷或確診胎盤(pán)植入后，應(yīng)使用鐵劑、葉酸等藥物治療，以維持正常血紅蛋白水平?！?/p>

2、檢測(cè)：應(yīng)每3~4周進(jìn)行1次超聲檢查，以評(píng)估胎盤(pán)位置、胎盤(pán)植入深度及胎兒發(fā)育情況?！?/p>

3、分娩前處置與轉(zhuǎn)運(yùn)：當(dāng)臨床上高度懷疑胎盤(pán)植入，但該醫(yī)療單位不具備胎盤(pán)植入處置條件時(shí)，應(yīng)在保證患者安全的前提下及時(shí)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有處置條件的醫(yī)院進(jìn)一步治療，可降低胎盤(pán)植入患者不良結(jié)局發(fā)生率。產(chǎn)前處理

——胎盤(pán)植入患者的分娩前處置與轉(zhuǎn)運(yùn)胎盤(pán)植入診治指南（2015）19精品課件☆

產(chǎn)科出血、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)以及剖宮產(chǎn)后子宮切除術(shù)等并發(fā)癥是導(dǎo)致胎盤(pán)植入患者不良妊娠結(jié)局的主要原因?！钭銐虻募t細(xì)胞、血液制品儲(chǔ)備及具有大量輸血能力是降低胎盤(pán)植入不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的基本條件。☆救治團(tuán)隊(duì)：①由具有胎盤(pán)植入處置經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)師②由具有搶救及產(chǎn)科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師③以及具有早產(chǎn)兒處置經(jīng)驗(yàn)的兒科醫(yī)師④婦科腫瘤和/或泌尿外科醫(yī)師參與⑤良好的監(jiān)測(cè)設(shè)施和反復(fù)演練可改善胎盤(pán)植入患者的妊娠結(jié)局。產(chǎn)前處理

——胎盤(pán)植入患者處置條件與團(tuán)隊(duì)組成胎盤(pán)植入診治指南（2015）20精品課件☆計(jì)劃分娩可減少出血量，降低其他并發(fā)癥發(fā)生率，縮短入住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間（Ⅱ級(jí)證據(jù)）。☆延長(zhǎng)分娩孕周雖可改善圍產(chǎn)兒結(jié)局，但增加產(chǎn)前出血、急癥手術(shù)和手術(shù)損傷風(fēng)險(xiǎn)。目前，分娩孕周選擇仍有爭(zhēng)議，推薦妊娠34~36周分娩，可以改善母兒結(jié)局。產(chǎn)前處理

——胎盤(pán)植入患者分娩時(shí)機(jī)胎盤(pán)植入診治指南（2015）21精品課件☆1.陰道分娩：胎盤(pán)植入患者常進(jìn)行計(jì)劃分娩，多以剖宮產(chǎn)終止妊娠，陰道分娩主要見(jiàn)于產(chǎn)前未診斷而分娩后才確診胎盤(pán)植入者。成功陰道分娩取決于是否合并前置胎盤(pán)以及有無(wú)其他剖宮產(chǎn)指征。

☆2.剖宮產(chǎn)：胎盤(pán)植入患者多為剖宮產(chǎn)分娩，尤其合并前置胎盤(pán)和/或合并其他剖宮產(chǎn)指征者。腹壁切口可個(gè)體化選擇，考慮腹腔嚴(yán)重粘連和/或需要腹腔其他操作的患者宜選擇腹部縱切口，方便腹腔探查與手術(shù)操作。子宮切口依胎盤(pán)附著位置而定，原則上應(yīng)避開(kāi)胎盤(pán)或胎盤(pán)主體部分。分娩時(shí)處理

——分娩方式選擇胎盤(pán)植入診治指南（2015）22精品課件☆應(yīng)由具有產(chǎn)科麻醉經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作。☆麻醉方式可以為硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉和經(jīng)氣管全身麻醉，具體方式應(yīng)根據(jù)患者胎盤(pán)植入程度、估計(jì)出血量、手術(shù)治療方案及手術(shù)時(shí)間綜合考慮?！钜蛱ケP(pán)植入患者出血量多達(dá)1000~8000ml，因低血壓及凝血功能障礙有增加脊椎硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)，選擇全身麻醉，或手術(shù)過(guò)程中將區(qū)域性麻醉改為經(jīng)氣管全身麻醉較為安全，且便于擴(kuò)大手術(shù)范圍和延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。分娩時(shí)處理

——麻醉方式胎盤(pán)植入診治指南（2015）23精品課件血管阻斷術(shù)、子宮壓迫縫合術(shù)和宮腔填塞等為防治產(chǎn)后出血的輔助方法。分娩時(shí)處理

——防治產(chǎn)后出血的措施胎盤(pán)植入診治指南（2015）24精品課件

①目的：防治胎盤(pán)植入患者嚴(yán)重產(chǎn)后出血。②方式：主要采用髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、經(jīng)皮雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)（internaliliacarteryembolization，IIAE）、經(jīng)皮雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterinearteryembolization，UAE）和腹主動(dòng)脈下段阻斷術(shù)（intra-aorticballoonocclusion）。

③優(yōu)缺點(diǎn)：髂內(nèi)血管結(jié)扎、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎簡(jiǎn)便，可避免X射線暴露，可減少40%~70%的盆腔血液供應(yīng)，但有效率只有40%~70%。

近年來(lái)逐漸被IIAE、UAE以及腹主動(dòng)脈下段阻斷術(shù)取代。但在缺乏血管栓塞介入設(shè)備的醫(yī)院，血管結(jié)扎對(duì)治療盆腔廣泛出血仍是值得考慮的方法。

腹主動(dòng)脈下段阻斷術(shù)操作難度較大，目前僅有個(gè)案報(bào)道。選用何種方法應(yīng)綜合考慮患者的具體情況、各方法的治療效果、并發(fā)癥、對(duì)胎兒的影響以及醫(yī)院實(shí)際水平進(jìn)行個(gè)體化選擇。防治產(chǎn)后出血的措施

——血管阻斷術(shù)胎盤(pán)植入診治指南（2015）25精品課件子宮壓迫縫合（uterinecompressionsuture，UCS）：UCS已經(jīng)廣泛用于產(chǎn)后出血的治療。胎盤(pán)植入面積比較局限，或胎盤(pán)植入局部病灶切除術(shù)，或/和胎盤(pán)剝離面出血時(shí)行局部縫扎有較好療效。防治產(chǎn)后出血的措施

——子宮壓迫縫（UCS）胎盤(pán)植入診治指南（2015）26精品課件☆宮腔填塞包括：紗布填塞及球囊填塞。適用于胎盤(pán)植入面積較小、胎盤(pán)剝離面出血者。☆宮腔紗布填塞是一種傳統(tǒng)方法，其缺點(diǎn)是不易填緊，且因紗布吸血而易發(fā)生隱匿性出血。☆子宮球囊填塞是對(duì)宮腔紗布填塞的改良和發(fā)展，使用簡(jiǎn)便，近年來(lái)使用較為廣泛，但價(jià)格較高。紗布與球囊取出時(shí)間為放置24～48h后，無(wú)活動(dòng)性出血，情況穩(wěn)定。無(wú)論采用何種填塞方法，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。防治產(chǎn)后出血的措施

——宮腔填塞胎盤(pán)植入診治指南（2015）27精品課件☆（一）胎盤(pán)原位保留（leavingtheplacentainsitu）☆（二）子宮切除：成為治療胎盤(pán)植入合并產(chǎn)后出血的主要措施。分娩后子宮和胎盤(pán)的處理胎盤(pán)植入診治指南（2015）28精品課件1.方法及指征目的：胎盤(pán)原位保留的目的是保留子宮，減少產(chǎn)后出血量和手術(shù)并發(fā)癥。近年來(lái)，胎盤(pán)原位保留主要有兩種方式：（1）部分胎盤(pán)和/或部分子宮壁切除，然后行子宮縫合和/或子宮重建；在子宮血流暫時(shí)阻斷情況下，謹(jǐn)慎行胎盤(pán)剝離，剝離面出血部位縫合，必要時(shí)行子宮下段環(huán)行縫扎術(shù)。（2）胎盤(pán)原位保留，部分胎盤(pán)植入或完全性胎盤(pán)植入均可以行胎盤(pán)原位保留（Ⅱ級(jí)證據(jù)）。胎盤(pán)原位保留——方法及指征胎盤(pán)植入診治指南（2015）29精品課件當(dāng)經(jīng)處理后患者出血量少、生命體征平穩(wěn)，且滿足以下條件者可選擇胎盤(pán)原位保留：①患者要求保留生育功能；②具備及時(shí)輸血、緊急子宮切除、感染防治等條件；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入，但不具備子宮切除的技術(shù)條件，可在短時(shí)間內(nèi)安全轉(zhuǎn)院接受進(jìn)一步治療者（ⅡC級(jí)證據(jù)）。由于20%~30%的胎盤(pán)原位保留者在保守治療過(guò)程中因感染、晚發(fā)性產(chǎn)后出血須行子宮切除，故胎盤(pán)原位保留這種處理方式仍有爭(zhēng)議。2012年美國(guó)ACOG專(zhuān)家共識(shí)不推薦胎盤(pán)植入患者胎盤(pán)原位保留?；谀壳暗呐R床資料，胎盤(pán)原位保留時(shí)應(yīng)充分告知患者該方法的局限性。胎盤(pán)植入診治指南（2015）胎盤(pán)原位保留——方法及指征30精品課件2.監(jiān)測(cè)及治療（1）感染監(jiān)測(cè)與抗生素使用：胎盤(pán)植入保守治療過(guò)程中感染發(fā)生率為18%~28%，在術(shù)前0.5~2.0h內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給予抗生素，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h，或失血量＞1500ml，可在手術(shù)中再次給抗生素預(yù)防感染?？股氐挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4h，總的預(yù)防用藥時(shí)間為24h，必要時(shí)延長(zhǎng)至48h。但污染手術(shù)可依據(jù)患者感染情況延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72~96h。對(duì)感染不能控制者，宜盡早行子宮切除術(shù)。胎盤(pán)植入診治指南（2015）胎盤(pán)原位保留——檢測(cè)及治療31精品課件2.監(jiān)測(cè)及治療（2）化療藥物：氨甲蝶呤為胎盤(pán)植入患者保守治療的輔助用藥，但治療效果有爭(zhēng)論。以往認(rèn)為采用氨甲蝶呤治療可以提高保守治療成功率，但近年發(fā)現(xiàn)，氨甲蝶呤治療并不能改善胎盤(pán)植入患者的結(jié)局。由于胎盤(pán)植入患者應(yīng)用氨甲蝶呤的劑量、治療周期、治療效果等尚不明確，且存在化療不良反應(yīng)，近期文獻(xiàn)均不支持氨甲蝶呤用于胎盤(pán)植入患者的保守治療。胎盤(pán)植入診治指南（2015）胎盤(pán)原位保留——檢測(cè)及治療32精品課件1、指征：子宮切除已成為治療胎盤(pán)植入患者合并產(chǎn)后出血的主要措施。由于胎盤(pán)血液循環(huán)達(dá)700ml/min（500~1200ml/min），如未行子宮血管阻斷，不推薦徒手剝離胎盤(pán)，以減少不必要的出血。當(dāng)患者有下列情況時(shí)應(yīng)行子宮切除術(shù)：（1）產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)子宮大量出血，保守治療效果差；（2）保守治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重出血及感染；（3）子宮破裂修補(bǔ)困難；（4）其他因素需行切除子宮。子宮膀胱腹膜返折粘連緊密或子宮前壁胎盤(pán)植入嚴(yán)重甚至累及膀胱，導(dǎo)致粘連無(wú)法分離者，應(yīng)注意分清膀胱與子宮。但由于子宮切除將使患者永久喪失生育能力，所以子宮切除應(yīng)根據(jù)病情及患者意愿?jìng)€(gè)體化考慮。胎盤(pán)植入診治指南（2015）子宮切除33精品課件

2.雙側(cè)輸尿管支架置管子宮切除術(shù)前行輸尿管置管可降低輸尿管損傷、入住重癥監(jiān)護(hù)病房＞24h、輸血量≥4U紅細(xì)胞、凝血功能障礙、早期再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。尤其對(duì)可疑膀胱植入者，可在膀胱鏡下觀察植入膀胱的程度。但輸尿管支架置管增加患者血尿、腰腹痛及尿路刺激癥狀等并發(fā)癥發(fā)生率。因此，手術(shù)前輸尿管支架置管應(yīng)根據(jù)患者病情，權(quán)衡利弊。胎盤(pán)植入診治指南（2015）子宮切除34精品課件1.止血前容許性低血壓（permissivehypotension）：胎盤(pán)植入合并未控制的失血性休克患者，有效止血最為重要，止血前采用控制性液體復(fù)蘇，容許性低血壓，以保證重要臟器的基本灌注，有利于降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。但低血壓水平的“安全限”、控制“低血壓”持續(xù)時(shí)間有較大的個(gè)體差異，應(yīng)根據(jù)患者的術(shù)前基礎(chǔ)血壓、重要器官功能狀況、手術(shù)創(chuàng)面出血狀況來(lái)實(shí)施，權(quán)衡維持足夠器官灌注與繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)。胎盤(pán)植入診治指南（2015）

其他注意事項(xiàng)35精品課件2.大量輸血策略：胎盤(pán)植入患者手術(shù)創(chuàng)面大，手術(shù)止血困難，腹腔臟器暴露時(shí)間長(zhǎng)，容易出現(xiàn)“致死性三聯(lián)征”，即低體溫、酸中毒和凝血功能障礙。這一病理過(guò)程與創(chuàng)傷性凝血病基本相似，因此，在快速明確止血的同時(shí)，應(yīng)早期使用血液或血液制品。推薦紅細(xì)胞︰新鮮冰凍血漿︰血小板的比例為1︰1︰1，出現(xiàn)凝血功能障礙時(shí)恰當(dāng)使用凝血因子產(chǎn)品（重組活化凝血因子Ⅶ）和氨甲環(huán)酸。同時(shí)應(yīng)預(yù)防和治療低體溫、酸中毒及低鈣血癥。胎盤(pán)植入診治指南（2015）

其他注意事項(xiàng)36精品課件附高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)

——新興的胎盤(pán)植入非侵入性治療高強(qiáng)度聚焦超聲(high-intensityfocusedultrasound，HIFU)HIFU的治療原理☆利用超聲波的組織穿透性、方向可控性以及聚焦性，通過(guò)特定的超聲波換能裝置，使超聲波束穿過(guò)軟組織，聚焦于病變區(qū)域，瞬間引起局部高溫，從而使蛋白質(zhì)變性，導(dǎo)致病變區(qū)域組織細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死，從而達(dá)到原位熱切除的目的?！疃鴮?duì)于周?chē)M織而言，僅出現(xiàn)局部溫度輕度升高，從而避免了除病灶以外的組織損傷。37精品課件附高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)

——HIFU治療胎盤(pán)植入的理論基礎(chǔ)HIFU是一種體外腫瘤治療技術(shù)?！钣醒芯堪l(fā)現(xiàn)，孕鼠胎盤(pán)經(jīng)HIFU照射后發(fā)生急性改變：光鏡下主要表現(xiàn)為胎盤(pán)組織出血、壞死，電鏡下可見(jiàn)胎盤(pán)組織原有結(jié)構(gòu)消失，但胎盤(pán)附著處的子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞及子宮肌層無(wú)壞死表現(xiàn)，僅見(jiàn)線粒體擴(kuò)張?！钣捎谔ケP(pán)滋養(yǎng)層細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)特性極其相似，均具有侵襲性，且植入的胎盤(pán)組織亦為實(shí)體性質(zhì)，鑒于HIFU治療實(shí)體惡性腫瘤及在婦科疾病的治療方面取的顯著成效，為HIFU治療胎盤(pán)植入提供了良好的理論基礎(chǔ)。38精品課件附高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)

——HIFU治療的適應(yīng)證及禁忌證☆適應(yīng)證①陰道分娩后≤7d患者；②生命體征平穩(wěn)，無(wú)活動(dòng)性大出血及感染征象肝腎功能及凝血功能正常，血紅蛋白≥70g/L；③子宮收縮良好，殘留胎盤(pán)面積≥3cm×3cm，未穿透子宮漿膜層；④有強(qiáng)烈保留子宮、母乳喂養(yǎng)意愿，不愿接受手術(shù)及化學(xué)藥物治療者；⑤無(wú)嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥。

39精品課件附高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)

——HIFU治療的適應(yīng)證及禁忌證☆禁忌證①剖宮產(chǎn)術(shù)后的患者；②殘留胎盤(pán)面積過(guò)大(>宮腔面積的1/2)或過(guò)小(<3cm×3cm)者；③超聲通道不佳，如盆腔曾接受過(guò)大劑量放療或腹壁有大面積手術(shù)瘢痕者；④患者合并嚴(yán)重感染、活動(dòng)性大出血、凝血功能障礙等；⑤合并其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病者。40精品課件附高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)

——HIFU的優(yōu)缺點(diǎn)☆優(yōu)點(diǎn)非侵入性、無(wú)放射性污染，具有可實(shí)時(shí)監(jiān)控、時(shí)間可控、可反復(fù)治療、效率高等優(yōu)點(diǎn)。而且能盡可能的降低對(duì)患者