保險醫(yī)療費(fèi)用報銷操作規(guī)程

廈門市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用報銷操作規(guī)程廈門市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用報銷操作規(guī)程為了加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用報銷工作的管理，確?；踞t(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保）基金的合理支付與安全運(yùn)行，根據(jù)《廈門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》（市政府108號令，市政府122號修正令）、《廈門市外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險暫行辦法》（廈府［2000］綜126號）、《廈門市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險暫行辦法》（廈府辦［2006］281號）、《廈門市未成年人醫(yī)療保險暫行辦法》（廈府辦［2006］282號）、等相關(guān)文件制定本規(guī)程。一、報銷范圍1、報銷對象：參加廈門市醫(yī)保的人員、及委托社保機(jī)構(gòu)管理的各類人員（離休干部、5．12退休干部），上述人員均簡稱參保人。2、支付范圍：（1）本規(guī)程中所指的醫(yī)療費(fèi)用，是指參保人因病在國內(nèi)（港、澳、臺地區(qū)除外）醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（急診除外）發(fā)生的、由參保人現(xiàn)金墊付的、且符合《廈門市基本醫(yī)療保險藥品目錄管理辦法》、《廈門市基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目管理辦法》等相關(guān)文件規(guī)定，屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。（2）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照醫(yī)保相關(guān)文件規(guī)定的診療項(xiàng)目最高限額支付標(biāo)準(zhǔn)，對參保人所提供的診療項(xiàng)目材料進(jìn)行審核，本地和外地的診療項(xiàng)目費(fèi)用，一律按照《廈門市醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)》結(jié)算支付。（3）已由其他險種、第三方責(zé)任人賠付的，或慈善捐助的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不再予以支付。3、報銷類別：（1）異地就醫(yī)的費(fèi)用：①已辦轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地工作、異地安置或異地居住等手續(xù)的就醫(yī)費(fèi)用；省醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)不能正常刷卡的費(fèi)用；②辦理“異地報備”選定的藥店購藥的費(fèi)用；③外地出差、探親、旅游期間的急診（急性?。┵M(fèi)用；④異地安置、異地工作人員醫(yī)保年度內(nèi)體檢的費(fèi)用；⑤異地分娩的醫(yī)療費(fèi)用；⑥屬于《關(guān)于基本醫(yī)療保險參保人未辦轉(zhuǎn)外就醫(yī)（異地報備）手續(xù)異地醫(yī)療費(fèi)處理的通知》的異地醫(yī)療費(fèi)。（2）本市就醫(yī)的費(fèi)用：①社保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)停機(jī)或故障期間、社會保障卡（原IC卡）掛失期間（含掛失前應(yīng)急就診時的當(dāng)日費(fèi)用，發(fā)票須經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)）、社保制卡延遲期間、每月門診超20次就診限制的費(fèi)用；②參保人工作單位或身份變更后次月內(nèi)續(xù)保暫停期間、地稅托收延遲，到帳月1日起發(fā)生的費(fèi)用；③120院前急救（醫(yī)藥費(fèi)部分）、急性病門診當(dāng)天費(fèi)用；④離休干部在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，因臨床需要并經(jīng)審批，由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)保目錄外藥品、診療項(xiàng)目和特殊材料的費(fèi)用；⑤腎移植、骨髓移植等特定病種的參保人墊付費(fèi)用；⑥新生兒按規(guī)定及時投保，且是新出生三個月內(nèi)墊付的醫(yī)療費(fèi)用；⑦在尚未開通刷卡的，按協(xié)議管理的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生的參保人墊付的醫(yī)療費(fèi)。（3）其它醫(yī)療費(fèi)用：①參保人因交通事故，其本人承擔(dān)責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用（酒后開車或無證駕駛者等其它自我故意行為所致者除外）；②參保人交通事故本人無責(zé)，但肇事者逃逸無法追究責(zé)任，時間超過一年的；參保人受他人傷害、且傷害人無法追究（屬本人參與斗毆或違反治安管理?xiàng)l例者不能報銷），時間超過一年的及其它另有特殊情況的，須經(jīng)醫(yī)療費(fèi)報銷審核小組討論審定，按審定結(jié)論處理。二、具體要求1、參保人屬轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，須事前按《廈門市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理暫行辦法》辦理“轉(zhuǎn)外就醫(yī)”審批手續(xù)（如病情緊急，須轉(zhuǎn)外入院7日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)），就醫(yī)終結(jié)后，憑附表中所列材料到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算；同次轉(zhuǎn)外住院因病情確需延期的，須在期滿之日起7天內(nèi)攜轉(zhuǎn)入醫(yī)院出具的病情近況治療證明、到市社會保險管理中心辦理延期手續(xù)。2、參保人屬異地安置、異地居住、異地工作的，須事前按《關(guān)于在異地工作、居住的醫(yī)保參保人員實(shí)施報備工作的通知》辦理“異地報備”審批手續(xù)；已辦理異地報備的參保人需轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，須由報備的三級醫(yī)院出具轉(zhuǎn)外建議書并加蓋公章。3、參保人外地出差、探親、旅游期間因急性病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，須提供單位或社區(qū)出具的證明并加蓋公章。4、在異地住院期間需進(jìn)行所在醫(yī)院以外的他院檢查和治療時，須經(jīng)所在醫(yī)院的科、院兩級書面審批，此審批件作為報銷憑據(jù)之一。5、異地分娩須符合計(jì)劃生育政策并提供單位產(chǎn)假證明。6、靈活就業(yè)等個人參保人員因就業(yè)而長期居住外地：超過6個月的，由個人申請報備后按異地工作人員管理；若外出工作時限小于6個月的，僅限于急診費(fèi)用的報銷和慢性病的門診維持醫(yī)療，除需提供外地的工作證明材料外，后者還需提供平時在廈有關(guān)的醫(yī)療門診病歷。7、未辦轉(zhuǎn)外就醫(yī)（異地報備）手續(xù)的異地醫(yī)療費(fèi)：（1）屬于惡性腫瘤病例治療方案療程內(nèi)的化療放療及定期復(fù)查，申請報銷時提供除簡明表中所列的材料之外，還需提供原轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)院開具的后續(xù)化療放療治療方案及療程證明；（2）在廈住院期間無人照顧，確需投靠直系親屬，并在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，申請報銷時提供除簡明表中所列的材料之外，還需提供當(dāng)?shù)鼐游瘯_具的直系親屬關(guān)系證明；（3）在職人員外出學(xué)習(xí)、退休人員外出期間的慢性病的門診維持醫(yī)療，申請報銷時，須提供除簡明表中所列的材料之外，前者提供外出學(xué)習(xí)通知書、后者還需提供平時在廈有關(guān)的醫(yī)療門診病歷；（4）參保人對政策不了解，其疾病又確需轉(zhuǎn)外住院醫(yī)療，且是第一次未辦轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)的；（5）雖已辦轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)，屬于超轉(zhuǎn)外醫(yī)療期限而無延期醫(yī)療證明的，申請報銷時提供除簡明表中所列的材料之外，還需提供原轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)院開具的延期治療證明；（6）參保人對政策不了解，轉(zhuǎn)外醫(yī)療后自行轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)仄渌壔蛏霞壎c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療，又屬第一次的；屬上述情況者，參保人在申請報銷時，均須提交書面的申請報告和相關(guān)情況說明材料。躍8途、參拳保人衰屬搶疫救的揪急診理、經(jīng)傍確認(rèn)傍屬社牛?？蓳p壞單或掛顏失期算間發(fā)敲生的壟門診平醫(yī)療些費(fèi)用呢憑病裹歷和瘋費(fèi)用堆清單曾報銷畜。醫(yī)念保年餃度停疊機(jī)結(jié)棵算和紹醫(yī)保乓計(jì)算偏機(jī)系娘統(tǒng)故辦障期嘆間發(fā)竟生的嗽門診某醫(yī)療在費(fèi)用偏須由扶院方煮備書家證明昨并簽網(wǎng)章。明9水、參謊保人逗因交冬通事股故發(fā)輩生的賣先由豪個人晶墊付串的醫(yī)指療費(fèi)墾用，令至醫(yī)超療終盯結(jié)后糕，持草交警思部門啟出具字的責(zé)博任認(rèn)封定書假，憑餅簡明巨表廊中礙“械本地證門臉診提”朽、徑“率本地網(wǎng)住敢院微”更所列摔材料繭，提摧交社挑保經(jīng)保辦機(jī)銳構(gòu)審吼核報醋銷，闖醫(yī)保魔基金宗支付待比例儉以參駕保人喚責(zé)任濁比例樂為準(zhǔn)宇。狡1虹0茅、參局保人吳非本告人責(zé)的任而啟被他尺人傷梯害所皇發(fā)生畝的，越或交涌通事罰故中橫本纏人無煤責(zé)，銜但肇感事者愛（或極傷害鐮人）敗逃逸貝無法議追究聰責(zé)任剝且時夫間超饞過一魯年的錫醫(yī)療子費(fèi)用磁，被怕傷害側(cè)的參汗保人番須寫到出申戀請報縱銷場的化“呆情況攏說孝明禮”敗書，多還須音提交利簡明姓表怕中奴“議本地舞住攝院疫”圾所列原材料像和公探安機(jī)該關(guān)的鳥結(jié)案察材料儲或證便明材盟料由天經(jīng)辦寬機(jī)構(gòu)盼審核自。幸1灰1雕、參盜保人伏員在屢本市愁醫(yī)保伐定點(diǎn)輔醫(yī)療慌機(jī)構(gòu)昂門診擋就醫(yī)穩(wěn)，當(dāng)搭月就襲診次怨數(shù)晴超珍2中0悄次的瞧，須能提供插完整沉的門禁診病好歷記代錄，羽次月欣起統(tǒng)銳一報羽銷。洞1僻2充、參那保人皮員在般本市粱醫(yī)保岸定點(diǎn)舅醫(yī)療劉機(jī)構(gòu)尼住院妥期間悔，需贊要到忘本市尿其它牙醫(yī)保王定點(diǎn)歇醫(yī)療掉機(jī)構(gòu)聲進(jìn)行設(shè)醫(yī)保珍范圍態(tài)內(nèi)的親檢查吩、治啊療和疼配藥姿時，湊必須玉經(jīng)所肝住醫(yī)懂療機(jī)倆構(gòu)書林面審悉批，卻發(fā)生遇的醫(yī)停療費(fèi)朋用由貴參保宴人員芬墊付甩，在范出院陣結(jié)算豐時由醬所住信院醫(yī)停療機(jī)番構(gòu)徹報銷烘，并葛納入戚此次碗住院著總醫(yī)沾療費(fèi)鞭用中滑。廣1彼3無、參發(fā)保人條提供挺的票耐據(jù)必理須符雹合財椒務(wù)票井據(jù)管填理規(guī)汽定，聞提供咸的材蠅料須允有相耳關(guān)的寄簽章貿(mào)。叼1借4刃、本竊市醫(yī)隔保報松銷采銀用銀經(jīng)行轉(zhuǎn)壯帳支纖付方胞式，足申報遞者需山提供墻本地漂本市橋銀聯(lián)沒卡（坑所有叫信用唱卡及它招商狹、中瘋信銀佛行所冤發(fā)的哭卡除岸外）擾。暗1丙5階、委涂托他剖人代裕辦醫(yī)蠅療費(fèi)拔用報鉆銷的炒，以復(fù)被委煉托人多出示棕委托彼人社陸?？ㄍ舨⑻岬劢煌晡⒄麍蟪钿N所陵需材跌料為在委托勢關(guān)系沾成立竹。被鼻委托舉人還析應(yīng)出剛示其聽身份港證原呈件與缺復(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