肝臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查優(yōu)質(zhì)課件

肝臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查由肝細(xì)胞組成，肝細(xì)胞含有許多復(fù)雜而細(xì)微的亞結(jié)構(gòu)：如肝細(xì)胞核、肝細(xì)胞質(zhì)、線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、溶酶體、高爾基體、微粒體及飲液泡等組成。每一種亞結(jié)構(gòu)都有極其重要而復(fù)雜的功能。肝2肝臟的循環(huán)特點(diǎn)3雙重血液供應(yīng)肝動(dòng)脈（來(lái)自心臟）提供氧氣門(mén)靜脈（來(lái)自小腸）雙重輸出管道肝靜脈代謝降解物

下腔靜脈

膽道系統(tǒng)脂溶性物質(zhì)及其代謝產(chǎn)物體外

提供營(yíng)養(yǎng)肝臟的循環(huán)特點(diǎn)4《漢語(yǔ)大字典》：肝，高等動(dòng)物消化器官之一，是體內(nèi)最大的臟器。有儲(chǔ)存、合成、分泌、解毒和防御等功能。

肝臟是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性腺體器官，功能繁多。肝5肝臟的主要功能6肝臟的主要功能7引起肝臟損傷的因素8為發(fā)現(xiàn)肝臟損傷及了解、評(píng)估肝臟各種功能狀態(tài)而設(shè)計(jì)的眾多實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法，稱為肝功能試驗(yàn)（LiverFunctionTest）。肝功能試驗(yàn)9肝功能試驗(yàn)的分類肝癌標(biāo)志物肝炎病毒標(biāo)志物10

由于肝臟參與蛋白質(zhì)的合成與分解代謝，通過(guò)檢測(cè)血漿蛋白含量及蛋白組分的分析、凝血因子含量及血氨濃度檢測(cè)，可了解肝細(xì)胞有無(wú)慢性損傷及其損害的嚴(yán)重程度。一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)11一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)12一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)㈠血清總蛋白TP、白蛋白ALB、球蛋白GLB、白球比值A(chǔ)/G1.90%以上的血清蛋白質(zhì)，包括全部的ALB由肝臟合成2.白蛋白占血清蛋白的60-70%左右，半衰期19-21天維持膠體滲透壓、物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)、營(yíng)養(yǎng)、pH緩沖系統(tǒng)。。。3.球蛋白：血清總蛋白-白蛋白混合物：免疫球蛋白、補(bǔ)體、糖蛋白、脂蛋白、酶13一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)㈠血清總蛋白TP、白蛋白ALB、球蛋白GLB、白球比值A(chǔ)/G【參考值】與性別無(wú)關(guān)、與年齡相關(guān)

TP:60～80g/LALB:40～55g/LGLB:20～30g/LA/G:1.5～2.5影響因素：運(yùn)動(dòng)：增加4-8g/L；體位：臥位比直立低3-5g/L；溶血：1g/L血紅蛋白增加3%14一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)㈠血清總蛋白TP、白蛋白ALB、球蛋白GLB、白球比值A(chǔ)/G【臨床意義】1.TP及ALB↑：

血清濃縮如急性失水、休克、飲水量不足及腎上腺皮質(zhì)功能減退等（肝外因素）15一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)㈠血清總蛋白TP、白蛋白ALB、球蛋白GLB、白球比值A(chǔ)/G【臨床意義】2.TP及ALB↓：⑴肝臟合成減少：亞急性重癥肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌等肝細(xì)胞損害明顯的病癥。ALB含量與有功能的肝細(xì)胞數(shù)量成正比。低蛋白血癥：TP<60g/L或ALB<25g/L,常出現(xiàn)嚴(yán)重水腫及胸、腹水。16一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)㈠血清總蛋白TP、白蛋白ALB、球蛋白GLB、白球比值A(chǔ)/G【臨床意義】2.TP及ALB↓：⑵營(yíng)養(yǎng)不良：攝入不足、吸收不良⑶蛋白丟失過(guò)多：腎病綜合癥、嚴(yán)重?zé)齻⒓毙允а认脑黾樱褐匕Y結(jié)核、甲亢、惡性腫瘤⑸血清水分增加：水鈉潴留17一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)㈠血清總蛋白TP、白蛋白ALB、球蛋白GLB、白球比值A(chǔ)/G【臨床意義】3.TP及GLB↑：

自身免疫性肝炎、慢活肝、肝硬化等慢性肝臟疾病。此外還有M蛋白血癥（多發(fā)性骨髓瘤）、自身免疫性疾?。t斑狼瘡）、慢性炎癥感染（結(jié)核?。┑?。

TP>80g/L,稱作高蛋白血癥，GLB>35g/L,稱作高球蛋白血癥。18一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)㈠血清總蛋白TP、白蛋白ALB、球蛋白GLB、白球比值A(chǔ)/G【臨床意義】4.GLB↓：主要是合成減少，包括：①生理性減少（小于3歲的嬰幼兒）②免疫功能抑制：長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑③先天性低γ球蛋白血癥19一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)㈠血清總蛋白TP、白蛋白ALB、球蛋白GLB、白球比值A(chǔ)/G【臨床意義】5.A/G倒置：ALB降低和/或GLB增高均可引起A/G倒置。嚴(yán)重的肝功能損傷（慢性中度以上持續(xù)性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌）及M蛋白血癥（多發(fā)性骨髓瘤）。20一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)㈡血清α1-抗胰蛋白酶(α1-antitrypsin,AAT)

α1-抗胰蛋白酶由肝臟合成，分子量51.8kDa，是主要的蛋白酶抑制物（proteinaseinhibitor，Pi）。

具有多種遺傳表型：M型、S型和Z型。

抑制能力：PiMM>PiMS>PiMZ>PiSS>PiSZ>PiZZ100%80%60%60%35%15%21一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)㈡血清α1-抗胰蛋白酶(α1-antitrypsin,AAT)【臨床意義】1.AAT↑：細(xì)菌性和病毒性炎癥、腫瘤、急性胰腺炎、急性心肌梗死、外科手術(shù)后、妊娠和雌激素治療后；2.AAT↓：AAT缺乏癥、重癥肝炎、肝硬化、新生兒肝炎、阻塞性肺氣腫。22一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)㈢銅藍(lán)蛋白(ceruloplasmin,Cp)銅藍(lán)蛋白由肝臟合成的單鏈多肽，每分子含6個(gè)銅原子，是血循環(huán)中銅的主要載體蛋白。參與氧化還原反應(yīng)（亞鐵氧化酶）Fe2+→Fe3+

【臨床意義】

主要用Wilson?。ǜ味?fàn)詈俗冃裕┑妮o助診斷。23一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)㈣血清蛋白電泳

在堿性介質(zhì)中(pH8.6)血清中的各種蛋白均帶負(fù)電荷，在電場(chǎng)作用下，均向陽(yáng)極泳動(dòng)。因各種蛋白的顆粒大小(m)不同，所帶的負(fù)電荷(Q)不同，在電場(chǎng)中的泳動(dòng)速度也不同(v∝Q/m)。最終，從陽(yáng)極開(kāi)始依次為白蛋白、α1、α2、β和γ球蛋白五個(gè)區(qū)帶。24一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)㈣血清蛋白電泳ALBα1α2βγ25一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)㈣血清蛋白電泳【參考值】白蛋白：62-71％α1球蛋白：3-4％，1抗胰蛋白酶,1酸性糖蛋白,1脂蛋白α2球蛋白：6-10％，2巨球蛋白,結(jié)合珠蛋白,銅藍(lán)蛋白β球蛋白：7-11％，β脂蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白，C3，C4，F(xiàn)ib，β2微球蛋白γ球蛋白：9-18％，免疫球蛋白（IgG，IgA，IgM），C-反應(yīng)蛋白26一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)㈣血清蛋白電泳【參考值】1.肝臟疾?。杭痹\及輕癥肝炎時(shí)多無(wú)異常；慢肝、肝硬化及肝癌時(shí)，ALB及α1α2β球蛋白有下降趨勢(shì)；慢活肝及肝炎后肝硬化，γ球蛋白增加明顯。27一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)㈣血清蛋白電泳【參考值】2.M蛋白血癥：骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥及惡性淋巴瘤等，在γ區(qū)、β區(qū)或兩者之間可見(jiàn)結(jié)構(gòu)均一，基底窄、峰高尖的M蛋白。28一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)㈣血清蛋白電泳【參考值】3.腎病綜合征、糖尿病、腎?。河捎谘x異常增高，可致α2、β球蛋白（脂蛋白）增高，白蛋白及γ球蛋白降低。29一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)㈤血清前白蛋白（Prealbumin，PAB）由肝細(xì)胞合成，分子量為62000的蛋白質(zhì)，因其在電泳圖上位于白蛋白前方而得名。PAB是一種載體蛋白，能與甲狀腺素結(jié)合，并能運(yùn)輸維生素A。

性質(zhì)：半衰期比其它蛋白短（約2天），能更早反映肝細(xì)胞損害。30一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)㈤血清前白蛋白PAB【參考值】1歲：100；1-3歲：168-281；成人：280-360mg/L?！九R床意義】1.降低：①營(yíng)養(yǎng)不良、慢性感染、晚期惡性腫瘤；②肝膽系統(tǒng)疾?。焊窝?、肝硬化、肝癌及膽汁淤積性黃疸。對(duì)早期肝炎、急癥重癥肝炎有特殊診斷價(jià)值。2.增高：Hodgkin?。ê谓芙鹗狭馨土觯?1一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)㈥血漿凝血因子

大多數(shù)的凝血因子和凝血抑制因子是在肝臟合成，凝血因子（Ⅶ1.5-6h）的半衰期比白蛋白短得多，故在肝臟疾病早期可用凝血因子檢測(cè)作為過(guò)篩試驗(yàn)。

膽汁淤積患者，腸道膽鹽缺乏，影響了腸腔對(duì)脂溶性VK的吸收，VK依賴因子(Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ)不能被激活，引起凝血障礙。32一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)㈥血漿凝血因子

肝臟合成纖維蛋白原（Fib）的潛力很大，除非嚴(yán)重的肝實(shí)質(zhì)損害，一般不影響其含量。此外，F(xiàn)ib與Ⅶ因子（部分肝外合成，肝病時(shí)多數(shù)正常），是一種急性反應(yīng)蛋白，其升高還和組織壞死及炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)。33一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)㈥血漿凝血因子1.凝血酶原時(shí)間(PT)：

反映血漿因子Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ的含量，靈敏度稍差，但能判斷預(yù)后。

PT延長(zhǎng)是肝硬化失代償?shù)奶卣鳎部捎糜谠\斷膽汁淤積(Ⅱ，Ⅶ因子VK依賴)。

在爆發(fā)性肝炎時(shí)，如PT延長(zhǎng)、纖維蛋白原及血小板都降低，則可診斷DIC(彌漫性血管內(nèi)凝血)34一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)㈥血漿凝血因子2.活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)

嚴(yán)重肝病時(shí)，因子Ⅸ,Ⅹ,Ⅺ,Ⅻ合成減少，致使APTT延長(zhǎng)；因膽汁淤積引起VK缺乏時(shí)，因子Ⅸ,Ⅹ不能被激活，APTT也會(huì)延長(zhǎng)。35一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)㈥血漿凝血因子3.凝血酶時(shí)間(TT)TT延長(zhǎng)主要反映血漿纖維蛋白原含量減少或結(jié)構(gòu)異常和FDP(纖維蛋白降解產(chǎn)物)的存在，因子Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ也有影響。肝硬化或急性爆發(fā)性肝功能衰竭合并DIC時(shí)，TT是個(gè)常用檢測(cè)指標(biāo)。36一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)㈥血漿凝血因子4.肝促凝血酶原激酶試驗(yàn)(HPT）HPT能反映因子Ⅱ,Ⅶ,Ⅹ的綜合活性，試驗(yàn)的靈敏度高，但由于其靈敏度太高，故與預(yù)后相關(guān)性差。37一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)㈥血漿凝血因子5.抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)

AT-Ⅲ主要在肝臟合成，70-80％的凝血酶由其滅活，與凝血酶形成1:1的共價(jià)復(fù)合物而抑制凝血酶活性。

嚴(yán)重肝病時(shí)AT-Ⅲ活性明顯降低，合并DIC時(shí)，降低更顯著。38一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)㈦血氨測(cè)定

對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有高度毒性，肝臟是唯一解毒性器官。1.血氨的來(lái)源：腸道中未被吸收的氨基酸及未消化的蛋白質(zhì)在大腸桿菌的作用下脫去氨基生成氨（主要來(lái)源）。血液中的尿素滲入腸道，經(jīng)大腸桿菌分解生成氨。39一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)㈦血氨測(cè)定2.血氨的去路：大部分在肝內(nèi)通過(guò)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)生成尿素，經(jīng)腎臟排出體外(解毒)。一部分轉(zhuǎn)變?yōu)楣劝滨０贰ＤI臟泌氨中和腎小管腔中的H+，形成胺鹽隨尿排出體外。40一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)㈦血氨測(cè)定41一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)㈦血氨測(cè)定42一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)㈦血氨測(cè)定43一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)㈦血氨測(cè)定【參考值】18-72μmol/L?！九R床意義】1.升高：①內(nèi)源性：重癥肝炎、肝硬化、肝癌等均可致血氨增高。原因：⑴處理能力下降；⑵門(mén)脈高壓，使由腸道吸收之氨未經(jīng)門(mén)脈入肝解毒所致。44一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)㈦血氨測(cè)定【參考值】18-72μmol/L?！九R床意義】1.升高：②外源性：⑴生理性升高如高蛋白飲食或運(yùn)動(dòng)后；⑵上消化道出血；⑶腎前性尿毒癥。2.降低：低蛋白飲食、貧血用于血氨測(cè)定的標(biāo)本必須在15min內(nèi)分離出血漿，以避免細(xì)胞代謝造成假性升高。45一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)㈦血氨測(cè)定氨對(duì)腦組織的毒性作用---肝性腦?。ǜ位杳裕?6一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)㈦血氨測(cè)定氨對(duì)腦組織的毒性作用---肝性腦?。ǜ位杳裕│镣於峁劝彼峁劝滨０種ADHNADNH3NH3ATPA.進(jìn)入三羧酸循環(huán)的α酮戊二酸↓，ATP↓B.NADH消耗過(guò)多，呼吸鏈遞氫受阻，ATP↓C.ATP消耗過(guò)多47二、脂類代謝功能檢測(cè)肝臟除合成膽固醇、脂肪酸等脂類外，還能利用游離脂肪酸合成甘油三酯及磷脂，以及脂蛋白、?；D(zhuǎn)移酶等。當(dāng)肝細(xì)胞損傷時(shí)，脂肪（膽固醇、膽固醇酯）代謝發(fā)生異常(降低)。通過(guò)檢測(cè)血液中血脂含量，可反映肝臟代謝功能。48二、脂類代謝功能檢測(cè)49二、脂類代謝功能檢測(cè)

在膽道阻塞、膽汁淤積時(shí)，膽汁內(nèi)的磷脂逆流入血，血漿中會(huì)出現(xiàn)異常大顆粒脂蛋白－阻塞性脂蛋白X（一種異常的低密度脂蛋白）。

以膽固醇為原料可合成膽汁酸、類固醇激素、類固醇和維生素D3。50三、膽紅素代謝檢測(cè)1.膽紅素的來(lái)源：衰老紅細(xì)胞的血紅蛋白分解，占80-85％。組織特別是肝細(xì)胞中非血紅蛋白性的正鐵血紅素（肌紅蛋白、細(xì)胞色素等）。無(wú)效造血，指骨髓內(nèi)作為造血原料的血紅蛋白或血紅素在為成為成熟紅細(xì)胞前，有少量分解。51三、膽紅素代謝檢測(cè)2.膽紅素的生成：

血紅蛋白代謝血紅素血紅素氧化酶膽綠素還原膽紅素（游離膽紅素）

整個(gè)過(guò)程只需1-2分鐘游離膽紅素52游離膽紅素含有2個(gè)酮基、4個(gè)亞氨基和2個(gè)羧基這些親水基團(tuán)，這些親水基團(tuán)在分子內(nèi)部形成六個(gè)分子內(nèi)氫鍵，將整個(gè)分子卷為脊瓦狀的剛性折疊結(jié)構(gòu)，極性基團(tuán)隱藏于分子內(nèi)部，無(wú)法與水分子形成氫鍵而溶于水中。因此，游離膽紅素是非極性的脂溶性物質(zhì)，可透生物膜。三、膽紅素代謝檢測(cè)53三、膽紅素代謝檢測(cè)3.膽紅素的運(yùn)輸

⑴運(yùn)輸形式：膽紅素與ALB結(jié)合(可逆的)及少部分α2-球蛋白結(jié)合，形成非結(jié)合膽紅素UCB。

⑵與ALB結(jié)合的意義：改變了膽紅素的脂溶性,從而限制它自由通過(guò)生物膜,不會(huì)使游離膽紅素進(jìn)入組織細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒作用，也不能從腎小球?yàn)V過(guò)。

因其不能與檢測(cè)試劑直接反應(yīng)，又稱為間接膽紅素IBIL。

54三、膽紅素代謝檢測(cè)3.膽紅素的運(yùn)輸

由于膽紅素主要與血漿白蛋白結(jié)合而運(yùn)輸，某些外來(lái)化合物如磺胺類藥物、鎮(zhèn)痛藥、抗炎藥等可競(jìng)爭(zhēng)性地與白蛋白結(jié)合，將膽紅素從膽紅素-白蛋白的復(fù)合物中置換出來(lái)。對(duì)有黃疸傾向的病人或新生兒黃疸，要避免使用這些藥物。55三、膽紅素代謝檢測(cè)4.肝臟對(duì)膽紅素的攝取、轉(zhuǎn)化及排泄⑴攝?。耗懠t素血液運(yùn)輸→肝臟并被肝細(xì)胞攝?、倌懠t素特異的載體蛋白系統(tǒng)→進(jìn)入膜內(nèi)面，再與ALB解離

②膽紅素肝細(xì)胞內(nèi)色素受體Y與Z蛋白與膽紅素的高親和力→從細(xì)胞膜上接受進(jìn)入胞漿膽紅素⑵轉(zhuǎn)化：膽紅素滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)，葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶→易透過(guò)生物膜的葡萄糖醛酸膽紅素，即結(jié)合膽紅素CB。因其能與檢測(cè)試劑直接反應(yīng)，又稱為直接膽紅素DBIL。56三、膽紅素代謝檢測(cè)4.肝臟對(duì)膽紅素的攝取、轉(zhuǎn)化及排泄⑶排泄：結(jié)合膽紅素內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、高爾基體及溶酶體→毛細(xì)膽管膽紅素在腸管中的變化及其腸肝循環(huán)

結(jié)合膽紅素膽汁→腸管腸管菌叢作用，水解，還原→尿膽原腸管下端氧化→尿膽素→體外腸肝循環(huán):20%尿膽原→腸道吸收肝門(mén)靜脈→肝→結(jié)合膽紅素→膽道57非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素竇狀隙膽紅素代謝過(guò)程圖游離膽紅素58三、膽紅素代謝檢測(cè)㈠血清總膽紅素測(cè)定【參考值】

新生兒0-1d34-103μmol/L1-2d103-171μmol/L3-5d68-137μmol/L

成年人3.4-17.1μmol/L59三、膽紅素代謝檢測(cè)㈠血清總膽紅素測(cè)定【臨床意義】

1.判斷有無(wú)黃疸、黃疸程度及演變過(guò)程：

隱性黃疸：<34.2μmol/L

輕度黃疸：34.2-171μmol/L

中度黃疸：171-342μmol/L

重度黃疸：>342μmol/L

60三、膽紅素代謝檢測(cè)㈠血清總膽紅素測(cè)定【臨床意義】

2.根據(jù)黃疸程度推斷病情：

溶血性黃疸：TB<85.5μmol/L（輕度黃疸）肝細(xì)胞黃疸：17.1-171μmol/L（輕度黃疸）不完全梗阻：171-265μmol/L（中度黃疸）完全性梗阻：>342μmol/L（重度黃疸）61三、膽紅素代謝檢測(cè)㈠血清總膽紅素測(cè)定TBIL【臨床意義】

3.根據(jù)TB、CB和UCB升高程度判斷黃疸類型：

溶血性黃疸：TB增高+UCB明顯增高膽汁淤積性：TB增高+CB明顯增高肝細(xì)胞黃疸：三者均增高62三、膽紅素代謝檢測(cè)㈡血清結(jié)合膽紅素CB與非結(jié)合膽紅素UCB測(cè)定【參考值】

CB

0-6.8μmol/L；UCB=TB-CB1.7-10.2μmol/L【臨床意義】

根據(jù)CB與TB的比值，可協(xié)助鑒別黃疸類型。

溶血性黃疸：CB/TB<20%膽汁淤積性：CB/TB>50%肝細(xì)胞黃疸：20-50%63黃疸(高膽紅素血癥)的發(fā)生機(jī)制

高間接膽紅素（未結(jié)合UCB）高直接膽紅素（結(jié)合CB）肝前性－生成過(guò)多肝性－處理能力下降肝后性－排泄障礙溶血⒈先天性RBC膜、酶或Hb的遺傳缺陷⒉獲得性①物理：嚴(yán)重燙傷等②化學(xué)：氨基苯、硝基苯③生物：敗血癥、蛇毒等④免疫：血型不合輸血等非溶血惡性貧血、地中海貧血等引起的無(wú)效造血攝取障礙新生兒生理性、藥物性如黃錦馬酸、體質(zhì)性如輕型慢性間歇性幼年性黃疸結(jié)合障礙酶缺乏：體質(zhì)性、酶不足：新生兒、酶抑制：哺乳性、藥物（新生霉素）排泄障礙肝內(nèi)膽汁淤積肝細(xì)胞損傷急慢性病毒性肝炎、肝硬化膽道梗阻結(jié)石、腫瘤、狹窄、炎癥、寄生蟲(chóng)等所致膽道梗阻64溶血

⒈先天性RBC膜、酶或Hb的遺傳缺陷⒉獲得性①物理：嚴(yán)重燙傷等②化學(xué)：氨基苯、硝基苯③生物：敗血癥、蛇毒等④免疫：血型不合輸血等非溶血

惡性貧血、地中海貧血等引起的無(wú)效造血肝前性－生成過(guò)多－高間接膽紅素（溶血性黃疸）65攝取障礙新生兒生理性、藥物性如黃錦馬酸、體質(zhì)性如輕型慢性間歇性幼年性黃疸結(jié)合障礙酶缺乏：體質(zhì)性、酶不足：新生兒、酶抑制：哺乳性、藥物（新生霉素）排泄障礙肝內(nèi)膽汁淤積肝細(xì)胞損傷急慢性病毒性肝炎、肝硬化肝性－處理能力下降－直、間膽紅素都高66膽道梗阻

結(jié)石、腫瘤、狹窄、炎癥、寄生蟲(chóng)等所致膽道梗阻肝后性－排泄障礙－高間接膽紅素（梗阻性黃疸）67正常人及常見(jiàn)黃疸的膽色素代謝檢查結(jié)果血清膽紅素（μmol/L）尿內(nèi)膽色素（μmol/L）CBUCBCB/UCB尿膽紅素尿膽原正常人0-6.81.7-10.20.2-0.4陰性0.84-4.2梗阻性明顯增加輕度增加>0.5強(qiáng)陽(yáng)性減少/缺少溶血性輕度增加明顯增加<0.2陰性明顯增加肝細(xì)胞性中度增加中度增加0.2-0.5陽(yáng)性正常/輕度增加68四、膽汁酸代謝檢測(cè)

膽汁酸是膽汁的主要成分。由膽固醇在肝臟合成，隨膽汁排入腸道，經(jīng)腸道細(xì)菌分解后由小腸重吸收，經(jīng)門(mén)脈入血回肝，再由肝細(xì)胞攝取，少量進(jìn)入血液循環(huán)，90%～95%再分泌入膽汁，形成膽汁酸的腸肝循環(huán)。

因此，膽汁酸是唯一能同時(shí)反映肝臟合成、攝取及分泌三個(gè)方面功能的血清學(xué)指標(biāo)。

69

膽酸脫氧膽酸膽固醇＋甘氨酸、?；撬峤Y(jié)合膽酸腸道細(xì)菌鵝脫氧膽酸石膽酸

羥基羧基極性親水基團(tuán)

膽汁酸：

兩性表面活性劑促進(jìn)脂質(zhì)、脂溶性維生素吸收

類固醇非極性疏水基團(tuán)初級(jí)膽酸次級(jí)膽酸在回腸末端約95％被重吸收經(jīng)門(mén)靜脈入肝－腸肝循環(huán)膽道腸道肝臟合成功能分泌功能攝取功能四、膽汁酸代謝檢測(cè)70【參考值】

總膽汁酸TBA（酶法）0-10μmol/L【臨床意義】膽汁酸增高見(jiàn)于：病理性：⑴肝細(xì)胞損害：如急性肝炎、慢活肝、肝硬化、肝癌、酒精肝及中毒性肝病等；⑵膽道阻塞：如肝內(nèi)、肝外的膽管梗阻；⑶門(mén)脈分流：腸道中次級(jí)膽汁酸經(jīng)分流的門(mén)脈系統(tǒng)直接進(jìn)入體循環(huán)；生理性：進(jìn)食后可一過(guò)性增高。四、膽汁酸代謝檢測(cè)71五、攝取、排泄功能檢測(cè)

體內(nèi)代謝的終末產(chǎn)物，外界進(jìn)入體內(nèi)的藥物、染料、毒物，或從腸道吸收來(lái)的非營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以及一些肝內(nèi)代謝產(chǎn)物（BA、BIL、CHOL），均可經(jīng)過(guò)肝細(xì)胞的攝取、代謝、轉(zhuǎn)運(yùn)，最后隨膽汁的分泌而排出體外。受多種因素影響：肝臟血流量、肝臟質(zhì)量、肝細(xì)胞攝取能力、往膽管排泄及膽汁流的狀況。

靈敏但不特異，不能鑒別肝內(nèi)或肝外的膽汁淤積。72五、攝取、排泄功能檢測(cè)㈠靛氰綠滯留試驗(yàn)（ICG）：

用于評(píng)價(jià)肝細(xì)胞的攝取及膽道的排泄功能，以及先天性黃疸的鑒別診斷。現(xiàn)多用于評(píng)價(jià)肝臟儲(chǔ)備功能。73五、攝取、排泄功能檢測(cè)㈡利多卡因試驗(yàn)（lidocainetest,MEGXtest）：利多卡因（N-二乙氨基乙酰-2,6-二甲苯胺）在細(xì)胞色素P450-3A4酶作用下氧化脫乙基生成MEGX（單乙基甘氨酰二甲苯胺）分析方法：FPIA，HPLC主要反映以下三個(gè)方面：肝細(xì)胞代謝功能的強(qiáng)弱；有代謝功能的肝細(xì)胞數(shù)量的多少；肝臟血流量的多少以及側(cè)支循環(huán)的程度。用于肝移植時(shí)供肝的選擇依據(jù)，及預(yù)測(cè)移植肝的存活狀況。74六、血清酶及同工酶檢測(cè)

肝臟是人體含酶最豐富的器官，酶蛋白含量約占肝總蛋白含量的2/3。有些酶存在肝細(xì)胞內(nèi)如ALT、AST、LDH等，有些酶是肝細(xì)胞合成的如凝血酶、CHE等；有些酶與肝纖維組織增生有關(guān)如MAO、PH等；有些酶通過(guò)膽道排泄如GGT、ALP等。75六、血清酶及同工酶檢測(cè)同工酶：具有相同催化活性，但分子結(jié)構(gòu)、理化性質(zhì)及免疫反應(yīng)等都不相同的一組酶。存在于不同組織，或同一組織、同一細(xì)胞的不同細(xì)胞器(亞細(xì)胞結(jié)構(gòu))中。76六、血清酶及同工酶檢測(cè)當(dāng)肝細(xì)胞受損、肝膽循環(huán)受阻、肝纖維組織增生時(shí)，血清中相關(guān)酶的活性就會(huì)發(fā)生改變。因此，檢測(cè)血清中這些酶的活性，有助于了解肝臟的病理狀態(tài)。根據(jù)酶的組織來(lái)源和在血漿中發(fā)揮作用的情況將血清酶分為兩大類：

1.血清特異酶2.非血清特異酶77六、血清酶及同工酶檢測(cè)1.血清特異酶：在血清中有確定和特異的生理生化功能，它們不僅在血清中發(fā)揮催化作用，而且酶在血清中的濃度也明顯高于其它組織。①大多數(shù)凝血因子和纖溶酶原；②參與血清脂蛋白代謝的脂蛋白脂肪酶和卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶；③銅蘭蛋白、擬膽堿酯酶。78六、血清酶及同工酶檢測(cè)2.非血清特異酶：在正常人體內(nèi)這類酶在血清中濃度很低，血清中也缺乏它們的底物或激活劑，因此不能在血清中發(fā)揮催化作用。根據(jù)這類酶的來(lái)源又可分為“外分泌酶”和“內(nèi)分泌酶”

①外分泌酶：來(lái)源于外分泌腺，生理狀態(tài)下，有極少量逸入血中，如淀粉酶（胰腺），酸性磷酸酶（前列腺）等。這些酶很少在血中發(fā)揮催化作用，它們?cè)谘械臐舛群拖袤w的分泌功能密切相關(guān)。79六、血清酶及同工酶檢測(cè)

②內(nèi)分泌酶(細(xì)胞酶)：在細(xì)胞和組織中參與物質(zhì)代謝的酶類，如ALT、AST、ALP、GGT等。這些酶在細(xì)胞內(nèi)濃度很高，正常生理狀態(tài)下，極少量逸入血中，在血中也沒(méi)有重要的催化作用。它們?cè)谘械臐舛群退诩?xì)胞的病理生理狀態(tài)密切相關(guān)。

因此，實(shí)驗(yàn)室肝病酶學(xué)指標(biāo)往往多選擇這類酶作為臨床評(píng)估肝功能，輔助診斷的常用指標(biāo)。80六、血清酶及同工酶檢測(cè)㈠血清氨基轉(zhuǎn)移酶及其同工酶1.定義：催化氨基酸與α-酮酸之間氨基轉(zhuǎn)移反應(yīng)的一類酶。包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)。81六、血清酶及同工酶檢測(cè)㈠血清氨基轉(zhuǎn)移酶及其同工酶2.酶的分布：ALT:肝臟>骨骼、腎臟、心肌，半衰期47h主要存在于肝細(xì)胞的胞漿中。AST:心肌>肝臟、骨骼、腎臟，半衰期17h

主要存在于肝細(xì)胞的線粒體中（約占80%）。AST同工酶胞漿ASTs，線粒體ASTm82六、血清酶及同工酶檢測(cè)㈠血清氨基轉(zhuǎn)移酶及其同工酶【參考值】

ALT，AST<40U/LDeRitis比值（AST/ALT）1.15【臨床意義】⑴急性病毒性肝炎：ALT和AST均顯著升高,ALT升高更明顯,ALT/AST>1；急性重癥肝炎時(shí)，AST升高明顯?！澳懨阜蛛x”：黃疸進(jìn)行性加深，酶活性反而降低。肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死，預(yù)后不佳。83六、血清酶及同工酶檢測(cè)㈠血清氨基轉(zhuǎn)移酶及其同工酶【臨床意義】⑵慢性病毒性肝炎：正?；蜉p度上升。ALT/AST<1，提示可能進(jìn)入活動(dòng)期。⑶酒精性肝病：AST顯著升高，ALT幾近正常。酒精：線粒體毒性，抑制吡哆醛活性。

其它非病毒性肝病，轉(zhuǎn)氨酶正?；蜉p度升高，且ALT/AST<1。84六、血清酶及同工酶檢測(cè)㈠血清氨基轉(zhuǎn)移酶及其同工酶【臨床意義】⑷肝硬化：取決于肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死程度。⑸肝內(nèi)、外膽汁淤積：正?；蜉p度上升。⑹其它疾?。杭毙孕墓?AST)、骨骼肌疾病、肺、腎、胰梗死、休克、傳單，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高(50-200U/L)。85六、血清酶及同工酶檢測(cè)㈡堿性磷酸酶ALP及其同工酶1.定義：在堿性環(huán)境中能水解磷酸酯產(chǎn)生磷酸的一類酶。86六、血清酶及同工酶檢測(cè)㈡堿性磷酸酶及其同工酶2.分布：主要分布在肝臟、骨骼、腎、小腸及胎盤(pán)中。3.同工酶：ALP2：肝型、ALP3：骨型、ALP4：胎盤(pán)型、ALP5：小腸型；ALP1是細(xì)胞膜組分和ALP2的復(fù)合物；ALP6是IgG和ALP2的復(fù)合物。87六、血清酶及同工酶檢測(cè)㈡堿性磷酸酶及其同工酶3.堿性磷酸酶ALP【參考值】磷酸對(duì)硝基苯酚速率法(37℃)

女性：1-12歲<500U/L15歲以上：40-150U/L

男性：1-12歲<500U/L12-15歲<700U/L25歲以上：40-150U/L88六、血清酶及同工酶檢測(cè)㈡堿性磷酸酶及其同工酶3.堿性磷酸酶ALP【臨床意義】⑴肝膽系統(tǒng)疾?。焊鞣N肝內(nèi)、外膽管阻塞性疾?。ㄒ阮^癌、膽道結(jié)石、原發(fā)性膽汁性肝硬化），ALP明顯升高并與膽紅素升高平行；肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞病變（肝炎、肝硬化），ALP僅輕度升高。89六、血清酶及同工酶檢測(cè)㈡堿性磷酸酶及其同工酶3.堿性磷酸酶ALP【臨床意義】⑵黃疸的鑒別黃疸類型堿性磷酸酶膽紅素轉(zhuǎn)氨酶膽汁淤積性明顯升高明顯升高輕度升高肝細(xì)胞性正?；蛏愿咧械壬吆芨吒蝺?nèi)膽道阻塞明顯升高大多正常無(wú)明顯升高90六、血清酶及同工酶檢測(cè)㈡堿性磷酸酶及其同工酶3.堿性磷酸酶ALP【臨床意義】⑶骨骼疾?。豪w維性骨炎、佝僂病、軟骨病、成骨細(xì)胞瘤及骨折愈合期，ALP升高。⑷生理性升高：生長(zhǎng)期兒童、妊娠中晚期。91六、血清酶及同工酶檢測(cè)㈡堿性磷酸酶及其同工酶4.ALP同工酶：【參考值】正常人血清中以ALP2（肝型）為主，約占90％，少量ALP3(骨型)；發(fā)育中兒童ALP3為主，占60％以上；妊娠晚期ALP4(胎盤(pán))增多，占40-65％；血型為B型和O型者可有微量ALP5（小腸型）。92六、血清酶及同工酶檢測(cè)㈡堿性磷酸酶及其同工酶4.ALP同工酶：【臨床意義】①膽汁淤積性黃疸特別是癌性梗阻時(shí)，100％出現(xiàn)ALP1,且ALP1>ALP2；②急性肝炎時(shí)，ALP2明顯增加，ALP1輕度增加，ALP1<ALP2；③

大多數(shù)肝硬化患者，ALP5（小腸）明顯增加（>40%），一般不出現(xiàn)ALP1。93六、血清酶及同工酶檢測(cè)㈢γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶及其同工酶1.γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶GGT：催化谷胱甘肽上γ谷氨?；D(zhuǎn)移到另一個(gè)肽或氨基酸上的酶。主要存在于細(xì)胞膜和微粒體上，參與谷胱甘肽的代謝。

在肝、腎、胰中含量豐富，血清中GGT主要來(lái)自肝膽系統(tǒng)。在肝臟中廣泛分布在毛細(xì)膽管一側(cè)和整個(gè)膽管系統(tǒng)。合成亢進(jìn)、膽汁排出受阻時(shí)，血清GGT升高。94六、血清酶及同工酶檢測(cè)㈢γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶及其同工酶1.γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶GGT：【參考值】γ谷氨酰-3-羧基-對(duì)硝基苯胺法(37℃)：

男：11-50U/L；女：7-32U/L【臨床意義】⑴膽道阻塞性疾?。涸l(fā)性膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎等所致慢性膽汁淤積；肝癌時(shí)肝細(xì)胞合成GGT亢進(jìn)，均可使GGT明顯升高，并與ALP、膽紅素等呈平行升高。95六、血清酶及同工酶檢測(cè)㈢γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶及其同工酶1.γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶GGT：【臨床意義】⑵急、慢性病毒性肝炎、肝硬化：急性肝炎時(shí)，GGT呈中度升高；慢肝、肝硬化的非活動(dòng)期，酶活性正常；若酶活性持續(xù)升高，提示病變活動(dòng)或病情惡化。96六、血清酶及同工酶檢測(cè)㈢γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶及其同工酶1.γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶GGT：【臨床意義】⑶酒精性、藥物性肝炎：可明顯或中度升高，而ALT和AST僅輕度升高或正常。⑷其它：脂肪肝、胰腺炎、胰腺腫瘤、前列腺腫瘤等，血清中GGT活性亦可輕度升高。97六、血清酶及同工酶檢測(cè)㈢γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶及其同工酶2.γ-GT同工酶：按照分子量的高度分為

γ-GT1（高）：正常人、膽道阻塞、惡性浸潤(rùn)性肝病

γ-GT2（中）：肝癌、膽道阻塞；

γ-GT3（低）：尚無(wú)重要意義。

目前尚無(wú)理想方法測(cè)定。有觀點(diǎn)認(rèn)為是蛋白質(zhì)翻譯后的變體（糖鏈）而非通常意思上的同工酶。98六、血清酶及同工酶檢測(cè)㈣乳酸脫氫酶及其同工酶LDH是由H亞基（心型）和M亞基（肌型）組成的四聚體，有5種同功酶形式：LDH1（H4）、LDH2（H3M）、LDH3（H2M2）、LDH4（HM3）、LDH5（M4），其中：LDH1、LDH2：心肌LDH3：肺、脾LDH4、LDH5：肝臟、骨骼99六、血清酶及同工酶檢測(cè)㈤α-L-巖藻糖苷酶AFUAFU是一種溶酶體酸性水解酶，存在于人體組織細(xì)胞的溶酶體中，參與含巖藻糖的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子的分解代謝。該酶缺乏時(shí)，引起巖藻糖蓄積病?！緟⒖贾怠?7.1±12.8U/L1.用于巖藻糖苷儲(chǔ)積病的診斷2.用于肝細(xì)胞癌于其它肝占位性疾病的鑒別診斷（甲胎蛋白AFP）100六、血清酶及同工酶檢測(cè)㈤α-L-巖藻糖苷酶AFU【臨床意義】1.用于巖藻糖苷儲(chǔ)積病的診斷；2.用于肝細(xì)胞癌與其它肝占位性疾病的鑒別診斷：肝癌是AFU增高，其它占位性病變時(shí)增高陽(yáng)性率低；肝細(xì)胞癌手術(shù)切除后AFU降低，復(fù)發(fā)時(shí)又升高。101六、血清酶及同工酶檢測(cè)㈥谷氨酸脫氫酶GLDHGLDH是一種僅存于細(xì)胞線粒體內(nèi)的酶。以肝臟含量最高，主要分布在肝小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞線粒體中?！九R床意義】肝細(xì)胞壞死：升高最明顯慢性肝炎、肝硬化：升高較明顯急性肝炎：升高不如ALT明顯肝癌、阻塞性黃疸：不升高102六、血清酶及同工酶檢測(cè)㈦5’-核苷酸酶5’-NT

5’-NT是一種堿性單磷酸酯酶，專一水解核苷酸。【參考值】0-11U/L（速率法，37℃）【臨床意義】與ALP類似。妊娠時(shí)5’-NT升高，骨病時(shí)正常。103六、血清酶及同工酶檢測(cè)㈧單胺氧化酶MAOMAO為一含銅酶，在有氧情況下，催化各種單胺的氧化脫氫。MAO可加速膠原纖維的交聯(lián)，血清MAO活性與體內(nèi)結(jié)締組織增生呈正相關(guān)，可反映肝纖維化程度?！緟⒖贾怠?-3U/L（速率法，37℃）【臨床意義】80%的重癥肝硬化、伴有肝硬化的肝癌及50%的中、重度慢肝患者，MAO增高。但對(duì)早期肝硬化不敏感。慢性心衰、糖尿病甲亢等MAO也可升高。104六、血清酶及同工酶檢測(cè)㈨脯氨酰羥化酶PHPH是膠原合成酶，能將膠原α-肽鏈上的脯氨酸羥化為羥脯氨酸。在臟器發(fā)生纖維化時(shí)，PH活性增高?！緟⒖贾怠?9.5±11.87μg/L【臨床意義】1.肝纖維化的診斷2.肝臟病變隨訪及預(yù)后診斷105七、其它檢測(cè)㈠Ⅲ型前膠原氨基末端肽測(cè)定PⅢPPⅢP是膠原生成的前體－前膠原受到肽酶切割分離后的產(chǎn)物。是早期肝纖維化的良好指標(biāo)。

此外，病毒性肝炎、酒精性肝炎PⅢP也會(huì)升高并與預(yù)后相關(guān)。還可用于慢性肝炎的療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷。【參考值】41-163μg/L106七、其它檢測(cè)㈡Ⅳ型膠原及其分解片段CIV(7S片段、NCI片段)

血清CIV分布于肝竇內(nèi)皮細(xì)胞下，是構(gòu)成基膜的主要成分?？煞纸鉃?S片段(氨基末端)、NCI片段(羧基末端)。

CIV及其分解產(chǎn)物的增加是肝纖維化早期的表現(xiàn)。還可用于評(píng)估干擾素治療丙型肝炎的療效。107七、其它檢測(cè)㈢血清銅測(cè)定銅在小腸上部吸收到門(mén)脈后與血漿蛋白結(jié)合(銅藍(lán)蛋白)運(yùn)送到肝，隨膽汁排出體外。肝臟含銅最多?！緟⒖贾怠砍扇?1-22μmol/L【臨床意義】1.增高：①膽汁淤積、肝癌、肝硬化等。②風(fēng)濕性疾病。③其它如貧血、甲亢、心梗、妊娠等。2.降低：肝豆?fàn)詈俗冃?、腎病綜合征、燒傷、營(yíng)養(yǎng)不良等。108常見(jiàn)肝臟病檢測(cè)指標(biāo)的變化特點(diǎn)一、急性肝損傷定義：在較短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)生的肝細(xì)胞損傷病因：急性病毒感染、中毒（如乙醇、一些植物及真菌毒素、藥物如戊酸鈉及氟烷制劑）及灌注機(jī)能不全。后果：

大多數(shù)病例可自行消退。發(fā)展成急性肝衰。演變成慢性肝損傷。109常見(jiàn)肝臟病檢測(cè)指標(biāo)的變化特點(diǎn)一、急性肝損傷

常用來(lái)反映肝細(xì)胞損傷及判斷損傷程度的酶有ALT、AST、LDH、ADA、GLDH等。這些酶中常用的重要的酶仍為ALT和AST，它們能敏感地提示肝細(xì)胞的損傷及損傷的程度。

反映急性肝細(xì)胞損傷時(shí)，以ALT為最敏感，而反映損傷程度時(shí)AST較為敏感。110常見(jiàn)肝臟病檢測(cè)指標(biāo)的變化特點(diǎn)一、急性肝損傷

一般認(rèn)為AST大部分存在于肝細(xì)胞線粒體中（ASTm），當(dāng)肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重時(shí)ASTm釋放入血液循環(huán)中，AST/ALT＞1。PT是急性肝損傷預(yù)后的最重要指標(biāo)。111常見(jiàn)肝臟病檢測(cè)指標(biāo)的變化特點(diǎn)二、慢性肝損傷

在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)(>6個(gè)月)肝細(xì)胞發(fā)生持續(xù)性損傷主要的三種形式：（均可發(fā)展成肝硬化）

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