探討bhh治療的發(fā)展方向課件

1重經(jīng)驗？重證據(jù)？探討B(tài)HH治療的發(fā)展方向Dr.StevenA.Kaplan美國哥倫比亞大學(xué)12Rolling4-weekTRxAvera泌尿科醫(yī)生中保列治的應(yīng)用穩(wěn)步上升199719981999在美國，保列治的處方量在不斷上升3非那雄胺的作用機(jī)制OHOHDHTOOHTOHHNCONHC(CH3)3非那雄胺5-還原酶NADPH

非那雄胺的作用機(jī)制，主要是抑制5還原酶，從而阻斷睪酮轉(zhuǎn)化成為雙氫睪酶，減少前列腺組織內(nèi)激素含量。45還原酶抑制劑

臨床應(yīng)用下尿路癥狀BPH病程進(jìn)展

應(yīng)該起什么作用？

藥物治療不僅僅要改善泌尿科癥狀，更重要的是預(yù)防尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生5前列腺體積

比基線時縮小0-5-10-15-20-25-30-35

3691218243036424860月平均變化+-S.E.(n=281)(n=156)安慰劑保列治5mg延長試驗對照60個月延長試驗表明，非那雄胺治療能夠縮小前列腺體積，與安慰劑相比縮小大約25%左右6癥狀總評分改善

與基線水平相比0.0-1.0-2.0-3.0-4.0-5.0

36912182430364248平均變化+-S.E.(n=291)安慰劑保列治

5mg延長試驗對照

36912182430364248月月(n=299)(n=154)北美研究國際研究對照延長試驗(n=85)(n=254)(n=242)安慰劑保列治

5mg0.0-1.0-2.0-3.0-4.0-5.0保列治治療能夠降低癥狀評分4分左右，與阻滯劑治療基本一致7最大尿流率

與基線水平相比4.03.02.01.00.0

36912182430364248平均變化S.E.(n=281)安慰劑保列治

5mg延長試驗對照

36912182430364248月月(n=270)(n=118)北美研究國際研究對照延長試驗(n=63)(n=182)(n=186)安慰劑保列治

5mg4.03.02.01.00.0

非那雄胺對尿流率的改善大約為2ml/s，從泌尿科文獻(xiàn)上來看，無論應(yīng)用那種藥物治療，特拉唑嗪，多沙唑嗪，阿夫唑嗪，坦索羅辛，非那雄胺，尿流率改善總量都在2ml/s左右。8尿流動力學(xué)保列治安慰劑20015010050003691215180369121518最大尿流率(ml/秒)最大尿流率(ml/秒)梗阻非梗阻通暢Tammela&Konthurt,JoumalofUrology,1993逼尿肌壓力(cmH2O)9療效終點一級終點： 癥狀二級終點： BPH相關(guān)泌尿科事件手術(shù)急性尿潴留三級終點： 尿流率 前列腺體積PLESS910根據(jù)基線PSA水平分組

前列腺體積的變化20100-10-20123412341234PSA0-1.3ng/mlPSA3.3-12ng/mlPSA1.4-3.2ng/ml安慰劑安慰劑安慰劑保列治保列治保列治安慰劑 49 44 40 37 34 61 54 47 38 31 45 38 32 23 20保列治 51 46 41 35 33 61 55 50 46 39 45 43 39 34 30研究年數(shù)前列腺體積平均變化(%)+-S.E.

基線時PSA水平越高，安慰劑組前列腺體積增大就越明顯，非那雄胺治療后的效果就更顯著，表現(xiàn)在與安慰劑組的差別越大11BPH相關(guān)手術(shù)或急性尿潴留發(fā)生率

根據(jù)基線PSA水平分組01234012340

123420%15%10%5%0觀察時間(年)觀察時間(年)觀察時間(年)安慰劑安慰劑安慰劑保列治保列治保列治PSA<1.4ng/mLPSA1.4to3.2ng/mLPSA>3.2ng/mL病人的比率

在PSA水平低于1.4mg/mL時，非那雄胺治療組與安慰劑組之間的差異并不明顯。而當(dāng)基線PSA1.4mg/mL時，兩組之間就有顯著差異。也就是說，在治療開始時，基線PSA水平能夠預(yù)測非那雄胺治療的效果12癥狀評分

根據(jù)基線PSA的平均變化012340123401234安慰劑保列治保列治安慰劑安慰劑保列治PSA0-1.3ng/mlPSA1.4－3.2ng/mlPSA3.3-12ng/ml0.0-1.0-2.0-3.0-4.0-5.0安慰劑 n=511 457 389 349 311 514 436 385 333 303 473 398 324 276 238保列治 n=472 404 351 326 301 536 457 408 359 345 504 451 392 362 319YearsonStudy類AUA癥狀評分平均變化+-S.E.

癥狀評分也是同樣如此。當(dāng)基線PSA水平較低的時候，治療組與安慰劑組之間無明顯差異，而當(dāng)基線PSA水平升高時，治療就有顯著的效果。13安慰劑保列治保列治安慰劑安慰劑保列治PSA0-1.3ng/mLPSA1.4－3.2ng/mLPSA3.3-12ng/mL安慰劑 n=412 334 261 232 195411300256226173368 261 201 149 127保列治 n=381 281 237 214 189424325277237200402 321 271 239 199研究年數(shù)最大尿流率(ml/秒)平均變化S.E.尿流率

根據(jù)基線PSA水平的平均變化14最大尿流率(安慰劑)2.01.51.00.50.0基線Year1Year2Year3Year4研究年數(shù)N=1127 899 720 608 496自基線的平均變化+-S.E.

在安慰劑組中，尿流率沒有任何改善。提示盡管在其他方面可以有藥物的“安慰劑劑應(yīng)”，但在尿流率上不存在安慰劑效應(yīng)。這是非常重要的。15BPH2000年重點

前列腺體積與IPSS之間的關(guān)系：對1278名男性進(jìn)行前瞻性多元分析(Basharhah等)1278男性中IPSS，前列腺體積(總體積和移行帶體積)，生活質(zhì)量評分以及血清PSA水平間的關(guān)系(前瞻性分析)流行病學(xué)與自然病程16BPH2000年重點

結(jié)果

IPSS與前列腺體積無相關(guān)關(guān)系 中到重度癥狀患者中當(dāng)PSA>3時，梗阻癥狀與移行帶體積(TZV)相關(guān)。仍需確定移行帶體積是否是預(yù)測癥狀更為精確的指標(biāo)流行病學(xué)與自然病程17尸檢中不同年齡組BPH患病率

地區(qū)差別AustriaIndiaChinaJapanDanmarkNorwayEnglandUSA10080604020020-2930-3940-4950-5960-6970-7980-89年齡百分率Bostwick,InternationalConsultationonBPH,1992;pp139-59Updatedfrom:lsaace&Coffey,TheProstate,1989;(Suppl2):33-50中國18癥狀發(fā)生率

IPSS>7IPSS評分為7以上的中到重度癥狀，中國男性中患病率也相當(dāng)之高19PROWESS

保列治全球療效與安全性研究比較非那雄胺與安慰劑的安全性及療效的全球性研究。2年中等癥狀前列腺增大20PROWESS材料與方法評估參數(shù)癥狀最大尿流率前列腺體積泌尿科終點尿潴留需要手術(shù)21PROWESS結(jié)果收入3270名男性3168安全性數(shù)據(jù)2902療效數(shù)據(jù)隨機(jī)抽樣非那雄胺(n=1450):1119名完成研究安慰劑(n=1452):1092名完成研究22PROWESS前列腺體積變化安慰劑組+8.2%保列治組-16.7%尿流率變化安慰劑組-0.7ml/s保列治組+1.5ml/s23PROWESS急性尿潴留安慰劑組 2.5%保列治組 1.0%手術(shù)安慰劑組 5.9%保列治組 3.5%24PROWESS基線癥狀評分變化在24個月時癥狀評分，治療組比安慰劑組下降了1.7分0-0.5-1-1.5-2-2.5-3-3.504812162024安慰劑保列治-1.725亞洲男性前列腺體積縮小24個月比較亞裔男性與PROWESS總體結(jié)果的差異

亞裔(n=75)/PROWESS(n=1090)

前列腺體積變化

-20.3%(-15.3%)

Qmax變化

+1.9ml/s(+1.5ml/s)2624個月的結(jié)果與PROWESS研究整體結(jié)果相比PROWESS

亞洲男性前列腺體積的變化27急性尿潴留

保列治組 安慰劑組

亞洲人

0 2.1%

PROWESS總體

1 2.5%手術(shù)干預(yù)

保列治組 安慰劑組

亞洲人

0 4.1%

PROWESS總體

3.5 5.9%PROWESS

急性尿潴留及手術(shù)28亞洲男性前列腺體積縮小PROWESS亞裔亞組分析198亞洲男性安慰劑97非那雄胺1017個國家地區(qū)基線體積＝32ml29亞洲男性前列腺體積縮小12個月時結(jié)果與整個PROWESS研究比較亞洲(n=74)/PROWESS(n=1084)前列腺體積變化-20.4%(-14.2%)Qmax變化+1.9ml/s(+1.2ml/s)30亞洲男性前列腺體積縮小結(jié)論P(yáng)ROWESS研究顯示在亞洲男性中前列腺體積顯著縮小。在這組男性中前列腺體積縮小具有理論上意義。31

PROWESS研究證實在亞洲男性中前列腺體積顯著縮小。證實了非那雄胺治療能夠縮小前列腺體積的概念。盡管亞洲人前列腺原先就比較小，為什么還要進(jìn)一步縮小，而且縮小的比例大于PROWESS總體。這就促使我們對這個問題進(jìn)一步深入研究。亞洲男性前列腺體積縮小32引言亞洲男性與西半球男性相比較，在前列腺形態(tài)上有根本的差異白種人的前列腺比亞洲男性大33亞洲男性前列腺體積縮小亞洲男性前列腺體積比白種男性小是否意味著癥狀有所區(qū)別34亞洲男性前列腺體積縮小

人群數(shù)據(jù)顯示BPH引起的下尿路癥狀，在亞洲男性與西半球男性之間無顯著差異35亞洲男性前列腺體積縮小50歲以上男性中中到重度癥狀的發(fā)生率

日本 31-44

韓國 18-35

美國 31-44

法國 8-27

在亞洲男性，包括中國男性中，癥狀的發(fā)生比率與美國相同，盡管他們的前列腺體積約小6－7%。36亞洲男性前列腺體積縮小理論亞洲男性的前列腺在形態(tài)學(xué)上不同移行帶體積大前列腺中BPH更多這就說明盡管體積較小，而癥狀發(fā)生率卻不低37亞洲男性前列腺體積縮小理論移行帶體積更能夠代表前列腺大小亞洲男性每克前列腺中所含的移行帶比例更高38亞洲男性前列腺體積縮小目的確定亞裔美國人中前列腺體積的差異前列腺總體積移行帶體積移行帶指數(shù)39亞洲男性前列腺體積縮小目的確定亞裔美國人與其他種族相比，他們在前列腺上是否有差異白種人拉丁裔美國人非洲裔美國人40亞洲男性前列腺體積縮小材料與方法社區(qū)中370名年齡相仿的男性亞裔 89白種人 94拉丁裔 94非洲裔美國人 9341亞洲男性前列腺體積縮小材料與方法評估IPSSQmax經(jīng)直腸超聲檢查PSA42亞洲男性前列腺體積縮小材料與方法經(jīng)直腸超聲波檢查前列腺總體積移行帶體積移行帶指數(shù)

移行帶體積 前列腺總體積43亞洲男性前列腺體積縮小IPSS亞洲人高加索人西班牙人黑人44444545464647亞洲男性前列腺體積縮小Qmax亞洲人高加索人西班牙人黑人48亞洲男性前列腺體積縮小基線PSA亞洲人高加索人西班牙人黑人49亞洲男性前列腺體積縮小前列腺總體積亞洲人高加索人西班牙人黑人50亞洲男性前列腺體積縮小移行帶指數(shù)亞洲人高加索人西班牙人黑人51亞洲男性前列腺體積縮小結(jié)果在所有各組中，年齡與IPSS相關(guān)(r=0.29,P<0.001)在所有各組中，年齡與Qmax相關(guān)(r=0.41,P<0.001)年齡越大，癥狀和尿流率越嚴(yán)重。52亞洲男性前列腺體積縮小結(jié)果不管那個種族，TZI與IPSS相關(guān)(r=0.31,P<0.01)不管那個種族，TZI與Qmax相關(guān)(r=0.26,P<0.04)53

更重要的是，不管屬于那個種族，TZI與狀評分與尿流率相關(guān)。我們從泌尿科文獻(xiàn)中得知，BPH患者的癥狀與前列腺體積或PSA無相關(guān)關(guān)系，尿流率也與體積不相關(guān)，TZI，也就是移行帶指數(shù)在所有各組中都與癥狀和尿流率密切相關(guān)。這可能作為一種基線指標(biāo)，能夠更好地預(yù)測病程進(jìn)展。在我們的研究中，這是唯一的指標(biāo)，能夠與癥狀和尿流率顯著相關(guān)。亞洲男性前列腺體積縮小54亞洲男性前列腺體積縮小結(jié)論亞裔男性前列腺總體積較小而亞裔男性的移行帶指數(shù)最高55亞洲男性前列腺體積縮小結(jié)論