臨床新藥申請(qǐng)表全部

新藥申請(qǐng)規(guī)程為加強(qiáng)對(duì)新藥申請(qǐng)的管理，規(guī)范新藥申請(qǐng)行為，保障軍地患者用藥安全、有效，根據(jù)《醫(yī)院藥材采購(gòu)管理辦法（試行）》第一條、第二十二條、第二十三條，第三十一條規(guī)定，制定《新藥申請(qǐng)規(guī)程》如下：填寫《新藥申請(qǐng)查詢單》（表1）。藥劑科新藥初審小組根據(jù)對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有藥品情況的檢索，判斷申請(qǐng)引進(jìn)藥品是“新藥品種”、“相似品種”、“相同品種”或“恢復(fù)品種”。藥劑科新藥初審小組填寫《新藥查詢登記表》（表2），對(duì)提出申請(qǐng)引進(jìn)的藥品按順序編號(hào)。由各科室行政主任填寫《醫(yī)院使用新藥申請(qǐng)表》（表3，簡(jiǎn)稱為《新藥申請(qǐng)表》），根據(jù)《新藥申請(qǐng)查詢單》查詢結(jié)論和臨床需要，填寫申請(qǐng)理由。由藥品供貨公司填寫《申請(qǐng)新藥引進(jìn)形式審查表》（表4），由藥劑科新藥初審小組進(jìn)行形式審查，審查通過(guò)后，申請(qǐng)資料上交醫(yī)院藥事管理委員會(huì)。根據(jù)上報(bào)資料，簡(jiǎn)明、扼要填寫各申請(qǐng)引進(jìn)藥品的《新藥申請(qǐng)匯報(bào)表》（表5）。藥事委員會(huì)例會(huì)前，將《參評(píng)新藥匯總明細(xì)表》（表6）和《參評(píng)新藥投票匯總》（表7）送藥事會(huì)負(fù)責(zé)人審核；申請(qǐng)引進(jìn)藥品的藥品說(shuō)明書提前送達(dá)各委員預(yù)覽。藥事委員會(huì)例會(huì)，各委員在《參評(píng)新藥投票匯總》（表7）投票。根據(jù)投票結(jié)果，作出《藥事委員會(huì)新藥審評(píng)意見》（表8）。根據(jù)《藥事委員會(huì)新藥審評(píng)意見》，藥劑科向申請(qǐng)新藥引進(jìn)公司發(fā)出《新藥品種報(bào)價(jià)表》（表9），申請(qǐng)公司填寫后送交藥庫(kù)。由醫(yī)院組織，隨機(jī)抽選專家評(píng)審，產(chǎn)生中選公司。藥品的引進(jìn)工作由藥劑科按規(guī)定具體實(shí)施。新藥引進(jìn)3個(gè)月在院內(nèi)未使用，藥劑科根據(jù)規(guī)定退藥；對(duì)保留藥品，藥事委員會(huì)向申請(qǐng)科室和其他科室發(fā)出《新藥引進(jìn)使用反饋調(diào)查表》（表10），對(duì)該藥有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。表1新藥申請(qǐng)查詢單編號(hào)□□□□□□□腰新藥秒名稱帽常用家名響商品逝名市處方架組成番（按擊說(shuō)明廈書填?。┳蟿┬蜏赜盟巶緩胶魳?biāo)示獸規(guī)格侵（限位填一毯項(xiàng)）仆規(guī)格她單位喇最小燭包裝換最小西包裝翅零售貍價(jià)屑單劑負(fù)量零隨售價(jià)疼單劑多量單槐位籃查詢測(cè)公司車查詢相申請(qǐng)敵人罪查詢甘申請(qǐng)之日期適以上纖內(nèi)容墨由申攝請(qǐng)公溪司填肯寫，域以下啦內(nèi)容堅(jiān)由藥服劑科阻填寫緩查詢辟結(jié)論漆：臉□盼相同銷品種階攤頌□朱相似益品種戲圣品□廁新藥辨品種齒藏朵□樓恢復(fù)褲品種拖商品宏名伶規(guī)章格縫單劑舞量零架售價(jià)娛劑量朝單位福庫(kù)存隊(duì)查詢氣人簽角名：脾洋丘案反汪婆存推減醫(yī)佳取單皆人簽走名：斑報(bào)告館日期朱：浴年斤盤月逆日鞋送達(dá)獻(xiàn)地點(diǎn)順：黑藥庫(kù)適（表墳1）界新藥陣申請(qǐng)農(nóng)查詢視單填辯寫說(shuō)隊(duì)明鳥1．明新藥到申請(qǐng)寺查詢劉單用懷于新待藥申哥請(qǐng)初喪篩，雖為醫(yī)鴨院、收藥事認(rèn)會(huì)、環(huán)臨床遣、醫(yī)層藥公吼司、豐藥廠盟、藥球庫(kù)所屢進(jìn)行桶的新玻藥申粥請(qǐng)?jiān)u愈審提響供參環(huán)考。板2．境處方預(yù)成份釋填寫撒藥品略活性伸成份奉，根芳據(jù)藥罵品說(shuō)虹明書療填寫津。絡(luò)3．呀標(biāo)示棵規(guī)格匙限填衫一項(xiàng)看。目4．便“堤相同陳品種扎”穗系處逢方相夾同，第商品原名或抗廠家蠅、產(chǎn)混地不可同。站5．推“免相似描品種代”斑系主簽藥相丑同（秘西藥具）、汪組方硬相似盟（中享藥）核，但另規(guī)格冊(cè)不同土或非頑活性蠅次要僑成份尼不同賊，倚“霞相似元品種惱”府給藥育途徑勁相同慮。斯6．獅“刺新藥萍品種助”掌系主略藥不新同（碧西藥封）、濱君臣染藥不奪同（帆中藥冤）；強(qiáng)或主等藥相軌同（榮西藥撿）、殼君臣園藥相勁同（刃中藥闖），率但給渣藥途衣徑不方同。拒7．喘“貢恢復(fù)港品種拒”澇，臨歲床過(guò)床去使功用過(guò)蔽，因伴各種癢原因添停用者，現(xiàn)點(diǎn)申請(qǐng)蜻恢復(fù)壟使用妖的品遮種。腹8．太單劑稿量零段售價(jià)助按婚“延軍字滑I號(hào)俯”睡定義定，系穩(wěn)臨床差不可碼再分貢割劑讓量的岔零售憂價(jià)。臨如1喇片、預(yù)1?？?、1段支、長(zhǎng)1袋是，以伏便于減不同園包裝稈新藥蟲進(jìn)行瞞價(jià)格秘對(duì)照赤。營(yíng)9．龜本單仿供新竟藥申絹請(qǐng)人籃參考件，進(jìn)磨入新件藥審證評(píng)流機(jī)程。臣10記．編縱號(hào)為納7位侵，依說(shuō)次為曬年（戰(zhàn)2位歸）、默月（蔑2位融）、兄日（派2位美）、電流水階號(hào)（完英文職字母柏1位露），欲后述翠表格岸沿用堵此相咱同編兔號(hào)以屈便管趨理。豆11院．申鑼請(qǐng)公且司提繡供藥拴品說(shuō)陣明書漢原件得一份浮，供詠查詢錢人參恢考。箭表2寸新挎藥查終詢登犬記表粉時(shí)間奴常用校名雞商品惡名噸結(jié)論占編號(hào)妙查詢起人套表3趙新高藥申塑請(qǐng)表靈編號(hào)筆□□補(bǔ)□□郵□□綠□瀉新藥尊名稱兼（常役用名封）騾處方詳組成姑劑型疤及用巷藥途船徑繁標(biāo)示境規(guī)格棉（限觀一項(xiàng)示）礙主要亭作用腦主要心適應(yīng)徑癥予品種嗚類別形□艙相同怠品種犯椒□斥相似糊品種長(zhǎng)垮□孩新藥鹽品種同夏□賄恢復(fù)章品種拐申敬請(qǐng)禮理燭由急本品梯種在徑同類暫藥品烈中有如何特喝征優(yōu)括勢(shì)（雪新藥阿品種皺必填紅）品本品凡種與肌現(xiàn)有例品種卵區(qū)別儲(chǔ)（相聲似、嘉相同約品種忙必填陷）攻本品納種恢羅復(fù)理味由（探恢復(fù)話品種薯必填樹）姑本品分特別紛說(shuō)明況（可角選）侍推薦態(tài)產(chǎn)品吊（商殿品名織）：燒批準(zhǔn)蝴文號(hào)甜推薦虜產(chǎn)品碧最小記包裝恭及零腸售價(jià)悅：?jiǎn)嵬扑]泄產(chǎn)品渣生產(chǎn)尊廠家避：裙申請(qǐng)網(wǎng)科室設(shè)：謠行政皮主任扎簽名猜：偽申請(qǐng)罵時(shí)間克：佳送達(dá)辨地點(diǎn)褲：猾藥庫(kù)高（表披3）魂新藥威申請(qǐng)較表填渣寫說(shuō)勻明召1．褲新藥撒申請(qǐng)據(jù)表用啞于闡怕述申轟請(qǐng)新促藥引禮進(jìn)理后由，城為醫(yī)裕院、居藥事少會(huì)、痰藥庫(kù)沾提供仙新藥披引進(jìn)邀依據(jù)畏。副2．晌標(biāo)示侍規(guī)格鏈限填寫一項(xiàng)咐?？?．蒙引進(jìn)協(xié)理由顫的填橋?qū)懀藨?yīng)參戲考新常藥申買請(qǐng)查汗詢單蛇結(jié)果缸。踢“朵相同刮品種飲”扯、乞“彎相似嫌品種忠”座重點(diǎn)云說(shuō)明咽與現(xiàn)庸有品悔種的鵲區(qū)別裁；睡“批新藥雹品種汗”些說(shuō)明雞特征磁優(yōu)勢(shì)貼；牧“奴恢復(fù)惡品種蠶”唐說(shuō)明偷恢復(fù)尊理由躍。掀4．折主要礙作用銅和主播要適莖應(yīng)癥鋼填寫濫與申融請(qǐng)科嬸室相析關(guān)內(nèi)后容。仔表4滿申捆請(qǐng)新勻藥引癢進(jìn)形呼式審訪查表胃編號(hào)楚□□齒□□梁□□糾□尖（表仿4）非申請(qǐng)粘新藥平引進(jìn)繳形式起審查兆表填勺寫說(shuō)掀明補(bǔ)1．仰“舟申請(qǐng)勻新藥姿引進(jìn)碎形式耳審查病表躺”綿用于擔(dān)臨床腰提出沉新藥閑引進(jìn)顯申請(qǐng)筒后，液上報(bào)淹醫(yī)院氣藥事句管理及委員臘會(huì)評(píng)背審前礦，由勺藥劑鬼科對(duì)選引進(jìn)躬新藥縣的品塊種和岡新藥硬經(jīng)銷玩公司岡進(jìn)行逮的綜鹽合審訪查。蘭2．然表1露、2妄、填鞠寫完來(lái)整后訓(xùn)方可差進(jìn)行電本表阿的形橋式審恒查。妖3．壯本申囑請(qǐng)表糕必須艦由藥貸劑科峰主任伯簽字狂，方臨可進(jìn)刷入申淘請(qǐng)新眨藥引冊(cè)進(jìn)的往下一府流程誕，提紛交藥旁事會(huì)玉討論件。窄表5庸新狠藥申哄請(qǐng)匯總報(bào)表讓編號(hào)譯□□楊□□晚□□護(hù)□槽商品恢名染劑北型綿處方該組成顯作用阻及用輕途拒分類很碼但標(biāo)示期規(guī)格餐規(guī)格業(yè)單位筍最小縮包裝博最小液包裝絞零售挑價(jià)唇單劑軌量零塞售價(jià)珍單劑乎量單巨位蹦申請(qǐng)飲科室袋申請(qǐng)磚人丘申請(qǐng)趙公司焰生產(chǎn)婚廠家報(bào)□躁相同黑品種迎亭鈴□邀相似螺品種蓋汪間□拐新藥啦品種艇丹送□儲(chǔ)恢復(fù)膚品種導(dǎo)商品枯名稅規(guī)戀格幸單劑很量零賤售價(jià)軍劑量幸單位及有無(wú)紡現(xiàn)貨喜備注逼：甚表6長(zhǎng)參剪評(píng)京新代藥場(chǎng)匯速總圍明俘細(xì)控表停序號(hào)統(tǒng)商逢品折名捆主要收成份井分類直碼重規(guī)盒格千單劑餅量?jī)r(jià)促申請(qǐng)狂人遲供貨懂公司帖廠胃家?guī)Z類膜別悟表7敏參隆評(píng)童新臺(tái)藥仍投緣票填匯倍總梨序號(hào)哭投票淡商宜品咬名墨主要廣成份歪分類衰碼終作用保與用扶途腎規(guī)轎格院?jiǎn)蝿┐蛄績(jī)r(jià)熄生產(chǎn)為廠家公類別撓表8養(yǎng)藥足事委誼員會(huì)甘新藥敞審評(píng)尸意見疲表9獸新錫藥品旺種報(bào)輪價(jià)單稱廣州米軍區(qū)牌武漢貢總醫(yī)癢院絲騾年撈羨月耍發(fā)布噸報(bào)價(jià)定截止終日期釀：性號(hào)耀年饒絨月救日臂序號(hào)撿商品徹名書規(guī)格誼生產(chǎn)妨廠家巧零售呼價(jià)過(guò)公司槍報(bào)價(jià)慢委駐托派書杜物價(jià)聲單藝申請(qǐng)汽編號(hào)奉示例犬迪龍巧阿30禍0m濟(jì)g*炊60恢片/慶瓶據(jù)美國(guó)復(fù)安士雷1.級(jí)00于0.要7浴有薯有婚20渡03奮03示1愧1．奧報(bào)價(jià)播單位泡需提廳供含喚藥品切說(shuō)明起書原偷件的密藥品峰彩頁(yè)朗一份妖，并腿在彩麗頁(yè)上豪標(biāo)明羞藥品國(guó)序號(hào)蔽及所武報(bào)規(guī)舉格。竿2．面報(bào)價(jià)裳單位艱需提犬供正趙式物吩價(jià)單偉1份勉，并甩標(biāo)記鬧所報(bào)想藥品扛。賤3．狹報(bào)價(jià)腫單位蟻需提僻供真熊實(shí)有割效委熊托書川一份姿（廠獨(dú)家所勢(shì)出具貸的委汗托書靈且在壞規(guī)定慕的時(shí)回效內(nèi)鳥）。職4．錦按規(guī)嘗定時(shí)塊間上懷交報(bào)掀價(jià)表李，同況時(shí)將薦該產(chǎn)瞧品的聯(lián)物價(jià)夸單、伯委托饒書及茶彩頁(yè)詢送交泊藥庫(kù)桌。球5．生填好碗報(bào)價(jià)奏表，磁于7資月1僵8日沙18找：0談0時(shí)肉之前狗送還雨藥庫(kù)缺，逾蝕期視拆作自續(xù)動(dòng)放永棄報(bào)筒價(jià)。瀉報(bào)價(jià)仿單位槽：（鄭蓋章戚）：笑報(bào)價(jià)涂日期垃：汽年杏盟月狹日迎表1鴿0育新藥捏引進(jìn)雄使用電