2022醫(yī)學(xué)課件咳嗽、咯血、發(fā)紺評(píng)估

第一頁，共四十二頁。引入新課１、上下呼吸道包括哪些結(jié)構(gòu)？

２、肺通氣、肺換氣生理過程？

第二頁，共四十二頁?？人浴瞔ough〕是機(jī)體保護(hù)性反射動(dòng)作?？人灶l數(shù)那么影響工作和休息，為病理性表現(xiàn)?？忍怠瞖xpectoration〕指呼吸道內(nèi)病理性分泌物借助咳嗽動(dòng)作而排出體外的狀態(tài)?？人钥忍刀x健康史身體狀況心理、社會(huì)反響輔助檢查護(hù)理診斷第三頁，共四十二頁。一、護(hù)理評(píng)估〔一〕健康史1．評(píng)估咳嗽、咳痰的原因：〔1〕呼吸系統(tǒng)疾病〔2〕胸膜疾病〔3〕循環(huán)系統(tǒng)疾病等可引起咳嗽咳嗽咳痰定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反響輔助檢查護(hù)理診斷病例分析患者，男，，50歲，近半個(gè)月咳嗽，偶有血痰，伴乏力，低熱，去年冬季曾有咳嗽、咳少許白痰3個(gè)月，經(jīng)抗炎治療病癥消失。吸煙20年，1包/日。查體：除體溫37.8℃均陰性，應(yīng)首先考慮的診斷是：〔慢性支氣管炎〕第四頁，共四十二頁?！捕成眢w狀況1.咳嗽的性質(zhì)2.咳嗽發(fā)生時(shí)間3.咳嗽的音色4.痰的性狀和量5.咳嗽與咳痰的身體反響6.伴隨病癥：咳嗽伴發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血、哮鳴音等?？人钥忍刀x健康史身體狀況心理、社會(huì)反響輔助檢查護(hù)理診斷第五頁，共四十二頁?！踩承睦?、社會(huì)反響評(píng)估咳嗽、咳痰病人有無因伴發(fā)發(fā)紺、呼吸困難、咯血等病癥而產(chǎn)生的焦慮、恐懼等情緒反響，。評(píng)估其社會(huì)支持系統(tǒng)，因慢性反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰其社會(huì)交往活動(dòng)是否受限，是否影響其正常工作和學(xué)習(xí)等?？人钥忍刀x健康史身體狀況心理、社會(huì)反響輔助檢查護(hù)理診斷第六頁，共四十二頁?！菜摹诚嚓P(guān)診斷檢查評(píng)估血常規(guī)、血?dú)夥治?、痰液等?shí)驗(yàn)室檢查、胸部影像檢查、纖支鏡檢查、肺功能檢查等檢查結(jié)果?？人钥忍刀x健康史身體狀況心理、社會(huì)反響輔助檢查護(hù)理診斷右上肺大葉性肺炎第七頁，共四十二頁。二、護(hù)理診斷1.清理呼吸道無效：與痰液黏稠或咳嗽無力或不能進(jìn)行有效的咳嗽有關(guān)。2.活動(dòng)無耐力：與長(zhǎng)期頻繁咳嗽或機(jī)體組織缺氧有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂：睡眠剝奪，與夜間頻繁咳嗽有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏對(duì)疾病發(fā)作的預(yù)防及吸煙有害健康方面的知識(shí)。5.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸?？人钥忍刀x健康史身體狀況心理、社會(huì)反響輔助檢查護(hù)理診斷第八頁，共四十二頁?？┭瞙emotpysis〕指喉部及喉部以下呼吸道出血經(jīng)咳嗽由口排出的現(xiàn)象?？┭慷嗌俨灰?，一般呈鮮紅色，表現(xiàn)為大量咯血、血痰或痰中帶血?？┭x健康史身體狀況心理、社會(huì)反響輔助檢查護(hù)理診斷第九頁，共四十二頁。一、護(hù)理評(píng)估〔一〕健康史1.評(píng)估咯血的原因：〔1〕支氣管疾病〔2〕肺部疾病〔3〕心血管疾病〔4〕其他原因：急性傳染病、血液病、風(fēng)濕病、肺出血、腎炎綜合征等可致咯血。支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核咯血定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反響輔助檢查護(hù)理診斷第十頁，共四十二頁。2.評(píng)估咯血年齡特征：青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。40歲以上有長(zhǎng)期吸煙史的咯血者，除見于慢性支氣管炎外，應(yīng)警惕支氣管肺癌的發(fā)生。咯血定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反響輔助檢查護(hù)理診斷右肺下葉背段周圍型肺癌第十一頁，共四十二頁?！捕成眢w狀況１.咯血臨床表現(xiàn)：少量咯血為痰中帶血；急性中等量以上咯血，病人咯血多為鮮紅色，伴泡沫或痰液呈堿性；短時(shí)間內(nèi)反復(fù)大量咯血可發(fā)生窒息、肺不張、繼發(fā)感染、失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。2.咯血量的評(píng)估：小量咯血：每日咯血量在100ml以下。中等量咯血：每日咯血量在100ml—500ml以上。大量咯血：每日咯血量在＞500ml(每次咯血量＞300ml)或不管咯血量多少只要出現(xiàn)窒息者均為大咯血。大量咯血主要見于支氣管擴(kuò)張癥、慢性纖維空洞型肺結(jié)核病人。咯血定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反響輔助檢查護(hù)理診斷第十二頁，共四十二頁。2.評(píng)估血液的來源：評(píng)估要點(diǎn)咯血嘔血病因支氣管擴(kuò)張癥、原發(fā)性支氣管肺癌、肺結(jié)核、肺炎、風(fēng)心病等消化性潰瘍、急性胃粘膜受損、肝硬化、胃癌等出血前驅(qū)癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心嘔吐出血方式咯出嘔出血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液血液顏色鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅酸堿反應(yīng)堿性酸性黑糞無，如咽下可有有，可為柏油樣便，嘔血停止后可持續(xù)數(shù)日出血后痰液性狀常有血痰數(shù)日無血痰咯血定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反響輔助檢查護(hù)理診斷第十三頁，共四十二頁。3、伴隨病癥：咯血伴發(fā)熱、胸痛、膿痰、皮膚黏膜出血、杵狀指〔趾〕等。4、咯血并發(fā)癥的評(píng)估

大咯血病人常見并發(fā)癥有：窒息失血性休克肺不張繼發(fā)感染咯血定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反響輔助檢查護(hù)理診斷第十四頁，共四十二頁?！踩承睦?、社會(huì)反響無論咯血量多少，病人均可產(chǎn)生不同程度的心理反響，如焦慮、恐慌、恐懼等。少量咯血常致精神不安、失眠，大量咯血不可產(chǎn)生恐懼感，引起交感神經(jīng)興奮，可出現(xiàn)心跳加快、血壓升高、呼吸淺快、皮膚潮紅或蒼白、出冷汗等?？┭x健康史身體狀況心理、社會(huì)反響輔助檢查護(hù)理診斷第十五頁，共四十二頁。〔四〕相關(guān)診斷檢查評(píng)估血常規(guī)、血?dú)夥治觥⑷?xiàng)生化等實(shí)驗(yàn)室檢查，胸部X線或CT等影像檢查、纖支鏡檢查、肺功能檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)等檢查結(jié)果?？┭x健康史身體狀況心理、社會(huì)反響輔助檢查護(hù)理診斷第十六頁，共四十二頁。二、護(hù)理診斷1.有窒息的危險(xiǎn)：與大量咯血、咳嗽無力、意識(shí)障礙有關(guān)。2.有循環(huán)血量缺乏的危險(xiǎn)：與大量咯血所致循環(huán)障礙有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)：與血液潴留在支氣管有關(guān)。4.焦慮：與反復(fù)咯血久治不愈或?qū)z查結(jié)果感到不安有關(guān)。5.恐懼：與大量咯血或咯血不止有關(guān)。6.體液缺乏：與大量咯血引起循環(huán)血量減少有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：休克?？┭x健康史身體狀況心理、社會(huì)反響輔助檢查護(hù)理診斷第十七頁，共四十二頁。紫紺〔cyanosis〕也稱發(fā)紺，主要由于血液中復(fù)原血紅蛋白增高〔＞50g/L〕，引起皮膚、黏膜呈彌漫性青紫色表現(xiàn)稱為紫紺紫紺定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反響輔助檢查護(hù)理診斷第十八頁，共四十二頁。一、護(hù)理評(píng)估〔一〕健康史1.評(píng)估發(fā)紺發(fā)生的一般資料2.評(píng)估發(fā)紺發(fā)生的相關(guān)資料紫紺定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反響輔助檢查護(hù)理診斷第十九頁，共四十二頁。〔二〕身體狀況1．血中脫氧血紅蛋白增多①中心性發(fā)紺：溫發(fā)紺，除末梢發(fā)紺外，軀干皮膚也可見發(fā)紺，可伴有杵狀指(趾)，紅細(xì)胞增多。②周圍性發(fā)紺：冷發(fā)紺，肢端末梢部位發(fā)紺，加溫后，可消失。③混合性發(fā)紺：中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺并存。發(fā)紺部位紫紺定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反響輔助檢查護(hù)理診斷第二十頁，共四十二頁。2．異常血紅蛋白血癥：高鐵血紅蛋白血癥硫化血紅蛋白血癥3.發(fā)紺伴隨病癥：發(fā)紺伴呼吸困難、意識(shí)障礙等。紫紺定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反響輔助檢查護(hù)理診斷第二十一頁，共四十二頁?！踩承睦?、社會(huì)反響評(píng)估病人有無因呼吸困難、發(fā)紺可有不安、緊張、表情痛苦，嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺時(shí)可產(chǎn)生驚慌、恐懼、甚至瀕死的感覺。評(píng)估其社會(huì)支持系統(tǒng)，因呼吸費(fèi)力、機(jī)體缺氧影響其有效溝通和社會(huì)交往活動(dòng)，影響其正常工作和學(xué)習(xí)，影響其生活質(zhì)量。紫紺定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反響輔助檢查護(hù)理診斷第二十二頁，共四十二頁?！菜摹诚嚓P(guān)診斷檢查評(píng)估血常規(guī)、血?dú)夥治?、全?xiàng)生化等實(shí)驗(yàn)室檢查，胸部影像檢查、心肺功能檢查等檢查結(jié)果。紫紺定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反響輔助檢查護(hù)理診斷第二十三頁，共四十二頁。二、護(hù)理診斷1.活動(dòng)無耐力：與心肺功能不全、氧的供需失衡有關(guān)；與缺氧引起能量代謝障礙有關(guān)。2.感知改變、定向障礙、記憶力障礙、思維能力改變等：與代謝、供氧過程障礙有關(guān)。3.氣體交換受損：與心肺功能不全所致肺淤血關(guān)。4.低效性呼吸形態(tài)：與肺部疾病所致肺通氣、肺換氣、肺泡彌散功能障礙有關(guān)。紫紺定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反響輔助檢查護(hù)理診斷第二十四頁，共四十二頁。呼吸困難:指病人主觀上感覺空氣缺乏、呼吸費(fèi)力；客觀上有呼吸頻率、節(jié)律及呼吸深度的改變。表現(xiàn)為用力呼吸、張口抬肩，嚴(yán)重者出現(xiàn)鼻翼煸動(dòng)、發(fā)紺、端坐呼吸。呼吸困難定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反響輔助檢查護(hù)理診斷第二十五頁，共四十二頁。一、護(hù)理評(píng)估〔一〕健康史1．評(píng)估呼吸困難的原因：(1)呼吸系統(tǒng)疾病〔2〕循環(huán)系統(tǒng)疾病各種原因引起的心功能不全?！?〕中毒：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、一氧化碳中毒、嗎啡或巴比妥類藥物中毒等?！?〕血液?。褐囟蓉氀?、高鐵血紅蛋白血癥及硫化血紅蛋白血癥。〔5〕神經(jīng)精神因素：顱腦外傷、腦出血、腦腫瘤、腦及腦膜炎、癔病等。呼吸困難定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反響輔助檢查護(hù)理診斷第二十六頁，共四十二頁?！捕成眢w狀況1.肺源性呼吸困難臨床特點(diǎn)：類型時(shí)像

特點(diǎn)病因吸氣性吸氣吸氣時(shí)間延長(zhǎng)呈三凹征上氣道梗阻呼氣性呼氣呼氣時(shí)間伴延長(zhǎng)哮鳴音

下呼吸道阻塞肺泡彈性減弱

混合性吸氣與呼氣吸氣與呼氣均困難換氣功能障礙呼吸困難定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反響輔助檢查護(hù)理診斷第二十七頁，共四十二頁。胸骨上窩鎖骨上窩吸氣性呼吸困難三凹征肋間隙呼吸困難定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反響輔助檢查護(hù)理診斷第二十八頁，共四十二頁。2.心源性呼吸困難臨床特點(diǎn)：左心功能不全：由于肺淤血所致。呼吸困難為最早病癥，首先出現(xiàn)勞力性呼吸困難，繼而出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸困難。右心功能不全：由于體循環(huán)淤血所致。呼吸困難定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反響輔助檢查護(hù)理診斷第二十九頁，共四十二頁。3．中毒性呼吸困難臨床特點(diǎn)：呼吸頻率、節(jié)律顯著異常。臨床嚴(yán)重呼吸困難有：〔1〕酸中毒大呼吸〔Kussmaul呼吸〕〔2〕潮式呼吸〔Cheyne-Stokesrespiration〕〔3〕間停呼吸〔Biot呼吸〕呼吸困難定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反響輔助檢查護(hù)理診斷第三十頁，共四十二頁。4．血源性呼吸困難臨床特點(diǎn)5．神經(jīng)精神源性呼吸困難臨床特點(diǎn)6．評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度〔結(jié)合病例討論〕①輕度呼吸困難②中度呼吸困難③重度呼吸困難7．呼吸困難發(fā)生速度和持續(xù)時(shí)間。8．伴隨病癥：呼吸困難伴發(fā)熱、胸痛、昏迷等。呼吸困難定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反響輔助檢查護(hù)理診斷第三十一頁，共四十二頁?！踩承睦怼⑸鐣?huì)反響評(píng)估病人有無因呼吸困難可有不安、緊張、表情痛苦，嚴(yán)重呼吸困難時(shí)可產(chǎn)生驚慌、恐懼、甚至瀕死的感覺。評(píng)估其社會(huì)支持系統(tǒng)，因呼吸費(fèi)力影響其有效溝通和社會(huì)交往活動(dòng)，影響其正常工作和學(xué)習(xí)，影響其生活質(zhì)量。呼吸困難定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反響輔助檢查護(hù)理診斷第三十二頁，共四十二頁?！菜摹诚嚓P(guān)診斷檢查評(píng)估血常規(guī)、血?dú)夥治?、痰液等?shí)驗(yàn)室檢查、胸部影像檢查、纖支鏡檢查、肺功能檢查等檢查結(jié)果。呼吸困難定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反響輔助檢查護(hù)理診斷第三十三頁，共四十二頁。1、低效型呼吸型態(tài)：與上呼吸道梗阻有關(guān)，表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺。2、氣體交換受損：與肺彈性降低、肺淤血有關(guān)，表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺。3、活動(dòng)無耐力:

與呼吸困難有關(guān)。

4、語言溝通障礙:

與嚴(yán)重呼吸困難有關(guān)。二、護(hù)理診斷

呼吸困難定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反響輔助檢查護(hù)理診斷第三十四頁，共四十二頁?？人?、咳痰、咯血、呼吸困難、發(fā)紺是呼吸系統(tǒng)疾病病人常見臨床病癥，要求大家理解這些常見病癥的概念、病因、臨床表現(xiàn)并要求鑒別這些病癥，掌握這些病癥的評(píng)估要點(diǎn)，尤其是咯血、呼吸困難的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)是這次刻的重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容。掌握這些病癥相應(yīng)的護(hù)理診斷。課后小結(jié)第三十五頁，共四十二頁。一、名詞解釋1、大量咯血2、發(fā)紺二、填空題1、咯血量的評(píng)估，每日咯血量在

毫升為少量咯血，

毫升為中等量咯血、

毫升為大量咯血。2、按病因分，發(fā)紺可分為三類

、

、

。達(dá)標(biāo)測(cè)試第三十六頁，共四十二頁。三、選擇題1、大咯血患者的并發(fā)癥，以下哪項(xiàng)除外：A、窒息B、肺不張C、繼發(fā)感染D、失血性休克E、患側(cè)胸腔積液2、中等量咯血指病人每日咯血量在：A、100mLB、100-500mLC、500mL以上D、500-800mLE、1000mL3、發(fā)紺是指毛細(xì)血管內(nèi)復(fù)原血紅蛋白超過：A、15g/LB、50g/LC、17.1mmol/LD、34.2umol/LE、150g/L達(dá)標(biāo)測(cè)試第三十七頁，共四十二頁。4、以下哪種情況下不出現(xiàn)紫紺：A、肺心病心衰B、嚴(yán)重貧血C、重度中毒D、先心病右向左分流E、急性呼吸道阻塞5、大咯血時(shí)患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、煩躁不安、大汗淋漓、顏面發(fā)紺，多并發(fā)：A、窒息B、肺不張 C、繼發(fā)性感染 D、失血性休克E、胸膜破裂6、關(guān)于中心性發(fā)紺下例那項(xiàng)說法不對(duì)：A、除四肢與面頰外，粘膜與軀干皮膚也可出現(xiàn)發(fā)紺B、肢體冰冷C、皮膚多溫暖D、可伴有杵狀指(趾)E、可伴有紅細(xì)胞增多達(dá)標(biāo)測(cè)試第三十八頁，共四十二頁。7、大咯血時(shí)最危險(xiǎn)的并發(fā)癥：A、咳嗽肺部感染B、出血C、窒息