嗜血綜合癥護理查房

嗜血綜合癥護理查房第一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二一.概述

噬血細胞綜合癥（HPS）亦稱噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥，是一類免疫調節(jié)異常綜合癥，是一種多器官、多系統(tǒng)受累，并進行性加重伴免疫功能紊亂的巨噬細胞增生性疾病，代表一組病原不同的疾病。通常與穿孔素依賴的細胞毒功能缺陷有關，兒童和嬰兒期高發(fā)。其特征是發(fā)熱，肝脾腫大，全血細胞減少。流行病學以兒童多見，病情常發(fā)展迅速，若不及時診斷及治療則預后很差。7天—5年，平均存活時間8周2第二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二0102或稱家族性HPS，為常染色體隱性遺傳病，發(fā)病年齡早、可能有陽性家族史，80%的患者在2歲以前發(fā)病,僅有30%的家族性HPS在生前被確診。其發(fā)病和病情加劇常與感染有關。穿孔素依賴的細胞毒功能缺陷視為其主要發(fā)生機制。

原發(fā)性繼發(fā)性二.病因分類

1.感染相關性噬血細胞綜合征2.腫瘤相關性噬血細胞綜合征3.藥物相關性噬血細胞綜合征4.免疫相關性噬血細胞綜合征常見病因為感染、實體瘤和血液系腫瘤、藥物、紅斑狼瘡、及免疫缺陷等?？煞譃椋?第三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二

遺傳缺陷發(fā)病機制

T細胞、NK細胞功能缺陷

病原體來源的抗原持續(xù)刺激淋巴細胞

感染因素

活化的T細胞、NK細胞持續(xù)增多Th1細胞活化分泌細胞因子腫瘤細胞

腫瘤細胞

(IFN-γ、GM－CSF）

活化巨噬細胞

活化的T細胞、巨噬細胞浸潤組織同時分泌細胞因子（TNF－α、IL－1、IL－6等

組織損傷4第四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二四、臨床表現(xiàn)發(fā)熱肝、脾腫大一過性皮疹淋巴結腫大早期多見發(fā)熱，為高熱-稽留熱、馳張熱或不規(guī)則熱。體溫峰值>38.5℃，持續(xù)7天以上，可自行下降明顯腫大，且進行性加重可出現(xiàn)黃疸、腹水。20%患者可有一過性皮疹，無特征性，常伴有高熱。約一半患兒淋巴結腫大，甚至為巨大淋巴結出血因血小板減少，纖維蛋白原降低及肝功能損害。本病常有出血，可表現(xiàn)為皮膚出血、紫癜、淤斑、鼻衄及其他出血。5第五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀肺部癥狀晚期多見，表現(xiàn)為興奮、抽搐、小兒前囟隆起，頸強直、肌張力增高或降低，第6、7對顱神經(jīng)麻痹、共濟失調，偏癱或全癱，失明和意識障礙顱內壓增高。與肺部淋巴細胞和巨噬細胞浸潤有關；其它可有乏力、厭食、體重增加、關節(jié)痛、胃腸道癥狀6第六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二五、實驗室檢查血常規(guī)骨髓常規(guī)檢查和骨髓活檢

血生化檢查

全血細胞減少尤其是血小板減少，可合并貧血、中性粒細胞減少或白細胞減少。觀察血小板計數(shù)的變化，可作為本病活動性的指征。疾病活動期CRP通常明顯升高。高甘油三酯血癥（通常大于3mmol/L);血清鐵蛋白(SF)升高，SF>3000微克/L更有診斷意義，其水平可作為判斷疾病是否活動及疾病嚴重程度的指標，ALT、AST、LDH、膽紅素升高，白蛋白降低。。

疾病早期可有反應性組織細胞增生，無腫瘤細胞浸潤，隨著疾病進展，紅系、粒系及巨核細胞系均減少，多有明顯的噬血現(xiàn)象，晚期骨髓增生極度下降。骨髓活檢可用于鑒別腫瘤相關HLH。7第七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二實驗室檢查基因學檢測及病原學檢測

NK細胞活性

在疾病活動期或有肝損害時凝血酶活性可延長。

NK細胞活性減低或缺失HLH發(fā)生的主要機制

基因學檢測是診斷原發(fā)性HLH的金標準，病原學監(jiān)測可協(xié)助診斷繼發(fā)性HLH的原因，其中包括EBV、HIV、支原體、腺病毒等相關檢測凝血功能

影像學檢查

腹部B超可見肝脾腫大、肝實質損害、腹腔淋巴結增大及腎臟損害8第八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二六、治療方法9第九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二早期治療1.治療原則個體化

HLH病情兇險、進展迅速不及時治療其生存時間很少超過2個月，所以早期、恰當和有效的治療非常重要。疑診HLH需盡快在最短時間內的（24～48小時內）完成所有HLH確診檢查及相關病因學檢查，一旦符合診斷標準，或高度懷疑HLH而未完全達到診斷標準，但病情進展迅速者應立即開始治療。目前國際上常用的治療HLH的化療方案是HLH-2004方案，但并非所有人均應按照方案使用所有的化療藥物或完成所有的療程，部分繼發(fā)性HLH病情較輕，單用短療程激素便可控制病情，化療效果不佳者應及時進行造血干細胞移植。.10第十頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二2.化療方案

（1）HLH-2004方案：目前國際上多采用HLH-2004方案，該方案主要包括地塞米松、依托泊苷和環(huán)孢素A。依托泊苷為細胞毒類藥物，對單核—吞噬細胞系統(tǒng)細胞的選擇性作用強，主要通過促進上述細胞凋亡發(fā)揮作用。糖皮質激素可以殺死淋巴細胞，抑制細胞因子產(chǎn)生，誘導抗原遞呈細胞。環(huán)孢素A對T細胞有明顯抑制作用。（2）繼發(fā)性HLH原發(fā)病的治療：感染相關HLH需在化療的同時根據(jù)感染源進行抗感染治療。皰疹類病毒通常使用更昔洛韋，在治療過程中密切監(jiān)測病毒抗體或DNA，一旦出現(xiàn)病毒復制則提示HLH有可能復發(fā)，若有癥狀可以重新加用抗病毒治療。11第十一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二七、現(xiàn)病史

患者，男，。診斷：血常規(guī)：肝功能：血凝四項：

12第十二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二

3.體液過多

2.皮膚粘膜完整性受損

4.營養(yǎng)失調1.體溫過高

與自身疾病或與感染有關與血小板減少、皮膚皮疹有關與低蛋白血癥有關低于機體需要量與疾病消耗增多、攝入量少及化療后食欲下降有關七、常見護理診斷及問題13第十三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二

5.有感染的危險

6.焦慮和恐懼

與疾病導致粒細胞減少、使用激素及化療導致免疫力低下有關。與病情危重及家長疾病的知識缺乏有關

七、常見護理診斷及問題7.潛在并發(fā)癥

出血、多臟器功能衰竭及藥物副作用等14第十四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二010203密切檢測體溫變化，高熱時進行物理降溫，必要時遵醫(yī)囑予藥物降溫。

保持皮膚清潔，及時擦干汗液，更換衣服，防止受涼。

保證患兒攝入充足水分和熱量。

體溫過高的護理04遵醫(yī)囑予使用消炎藥物進行病因治療

15第十五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二

（2）

（3）（1）

做好交接班制度，加強巡視，指導注意休息，避免劇烈運動，注意觀察皮膚出血點及皮疹出現(xiàn)、消退、分布及顏色等情況。

保持患兒床單平整、清潔，保持皮膚清潔，指導應穿寬松柔軟的棉質衣服，避免穿化纖類衣物，以減少刺激皮膚。囑剪短指甲，瘙癢時禁止用力搔抓，以免皮膚破損增加，忌熱水洗澡、擦澡，避免使用香皂、肥皂、沐浴露等一切化學合成用品。如應用化療藥物時，注意保護血管，觀察局部有無外滲，注意輸液速度及患兒情況，如有外滲應保留針管皮膚粘膜完整性受損的護理

16第十六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二AB保證患兒足夠的休息，抬高下肢，增加靜脈回心血量，減輕水腫，病情好轉或水腫消退后，可以適量增加活動量。

定期檢查體重、水腫、血壓等情況變化，并記錄24小時尿量。遵醫(yī)囑定期抽血生化檢查，以了解白蛋白指標。TableofContents體液過多的護理

17第十七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化食物，避免食用刺激性及堅硬食物，宜少量多餐，防止過飽。Part1營養(yǎng)失調的護理

Part2為減少惡心、嘔吐，避免進食過甜等產(chǎn)氣食物，每次進食以不吐為宜，保證所需營養(yǎng)的攝入。

Part3對于化療的患兒，可通過添加調味品、更換菜式或菜樣等方法提高患兒食欲，以保證營養(yǎng)和入量的供給。Part4患兒出現(xiàn)厭食，有口腔潰瘍或胃腸道反應嚴重時，可遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)。

18第十八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二1做好保護性隔離，與感染性疾病患兒分室收治，有條件盡量單獨一間。2保持室內空氣清新，病房每日進行空氣消毒，加強口腔護理，注意個人衛(wèi)生。3遵醫(yī)囑應用抗生素，密切監(jiān)測體溫、注意觀察咳嗽、咳痰及血象等，以便及時發(fā)現(xiàn)感染灶4加強營養(yǎng)支持，注意補充維生素，以增加患兒身體的抵抗力

CONTENTS預防感染的護理19第十九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二評估患兒家長的文化程度及知識的接受能力，選擇合適的健康教育方案。

1向患兒及家長介紹疾病相關知識、治療方法及治療效果等。

2Contents護理3針對患兒或家屬的顧慮給予解釋和指導，幫助家屬了解病情、用藥的重要性、藥物的作用及不良反應，取得配合。

4盡可能多的鼓勵、表揚患兒，激發(fā)患兒積極向上的樂觀態(tài)度，恢復期可組織一些娛樂活動，增強患兒信心，促使患兒主動接受治療及護理。心理20第二十頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二1臥床休息，保持患兒安靜舒適，注意觀察患兒皮膚出血點、口腔黏膜或牙齦滲血、糞便顏色等情況。

2提高靜脈穿刺準確度，動作輕柔。拔針后按壓穿刺部位時間要長，觀察有無出血現(xiàn)象。

3根據(jù)醫(yī)囑定期檢測血小板及凝血指標，觀察有無內臟出血及顱內出血的傾向。4嚴密監(jiān)測生命體征，觀察病情變化，用藥期間應觀察患兒是否黃疸，定期監(jiān)測肝功能。定期監(jiān)測腎功能，觀察有無尿頻、尿急、血尿等異常情況，囑多飲水，加快藥物代謝和排泄，記錄24小時尿量。5加強用藥護理，密切觀察激素及化療藥物的療效和副作用，注意可能引起的副作用，如使用激素時注意觀察有無庫欣綜合征、骨質疏松、高血壓及應激性潰瘍等；使用化療藥物時注意觀察患兒有無皮疹、發(fā)熱、惡心、嘔吐、食欲減退、白細胞及粒細胞下降等情況。預防潛在并發(fā)癥21第二十一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二嗜血細胞綜合征預后不良家族性HPS病程短,預后差,未經(jīng)治療者中位生存期約2個月,僅不到10%的患者生存期>1年。有的患者經(jīng)過化療后可存活9年以上。但只有異基因造血干細胞移植才能治愈家族性HPS。由細菌感染引起者預后較好,EB病毒所致者預后最差,其他病毒所致者,其病死率一般在50%左右。腫瘤相關性噬血細胞綜合征死亡率幾乎為100%。主要死亡原因有出血、感染、多臟器功能衰竭和彌漫性血管內凝血。22第二十二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二（1）講解激素及化療藥物治療對本病的重要性，告知家長及患兒激素治療引起的外觀變化會隨著藥物劑量的減小而恢復，使患兒及家長主動配合與堅持按計