因果關(guān)系的推斷

因果關(guān)系的推斷1第一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二病因的概念及其發(fā)展流行病學(xué)定義的理解流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。核心內(nèi)容“病因”2第二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二Koch病因說：1、該種微生物只能發(fā)現(xiàn)于該種疾病的病人體內(nèi)，而不能見于其他疾病的病人或健康人體內(nèi)

；2、該病原體能從患者體內(nèi)獲得純培養(yǎng)

；3、純培養(yǎng)的微生物接種易感動(dòng)物能引起該種疾病

；4、從被感染的動(dòng)物體內(nèi)又能分離出該種病原體。3第三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二在單病因說的思想指導(dǎo)下，人們把病因歸納為：①生物因素，主要是各種病原微生物；②物理因素，如聲、熱、光、電、放射線等超過正常范圍后均可致病，此外還有損傷；③化學(xué)因素，如農(nóng)藥、化學(xué)藥品、各種營養(yǎng)要素等。4第四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二多病因說:

隨著對(duì)病因知識(shí)的積累，認(rèn)識(shí)到多種慢性病或非傳染病，甚至于急性疾病和傳染病的病因并不是單一的。

病原體三角模式：三要素等量齊觀

環(huán)境宿主

輪狀模式：1.病原體包含于多樣性的大環(huán)境中2.機(jī)體中強(qiáng)調(diào)G

生物

理化社會(huì)機(jī)體G5第五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素生物學(xué)因素環(huán)境因素心理、行為因素衛(wèi)生保健因素醫(yī)學(xué)生物學(xué)因素（致病機(jī)制）遠(yuǎn)因近因疾病疾病因素模型（disease-factormodel）6第六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二病因鏈和病因網(wǎng)1病因鏈ABCDE疾病礦工接觸矽塵矽肺肺功能衰竭死亡2病因網(wǎng):多個(gè)病因鏈間又以某個(gè)節(jié)點(diǎn)相互連接形成病因網(wǎng)。7第七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二病因網(wǎng)模型（webofcausation）環(huán)境因素社會(huì)因素衛(wèi)生保健肝癌乙肝病毒感染黃曲霉毒素不潔飲水8第八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二糙皮病腹瀉(Diarrhea)癡呆(Dementia)皮炎(Dermatitis)又稱為“3D癥”9第九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二玉米傳入

貧困玉米單一種植冬藏食物量少質(zhì)差春末夏初食物匱乏玉米主食、偏食植物蛋白匱乏動(dòng)物蛋白少或無農(nóng)活增多戶外勞動(dòng)過度勞累尼克酸需求增加日曬增加局部摩擦糙皮病皮炎非食物因素（酒精中毒）其他營養(yǎng)缺乏尼克酸、色氨酸缺乏糙皮病糙皮病病因網(wǎng)模型第十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二病因定義：

Lilienfeld從流行病學(xué)角度這樣陳述：那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認(rèn)為是病因，其中某個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí)，人群疾病頻率就會(huì)下降。因此，流行病學(xué)中的病因觀是符合概率論因果觀的。LilienfeldAM.（1920-1984）約翰.霍普金斯大學(xué)流行病學(xué)教授11第十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二病因當(dāng)其他因素或條件滿足且不變時(shí)，導(dǎo)致該病在某一特定時(shí)間里發(fā)生所必需的因素、條件、特征或事件等。12第十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二暴露（exposure）指研究對(duì)象接觸過某種待研究的物質(zhì)、具備某種待研究的特征或處于某種狀態(tài)。危險(xiǎn)因素（riskfactor）使疾病發(fā)生概率即危險(xiǎn)升高的因素。

該因素發(fā)生于疾病之前

“升高的概率”未受到其他因素的干擾保護(hù)因素（protectivefactor）使疾病發(fā)生概率即危險(xiǎn)降低的因素。幾個(gè)重要的概念13第十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二病因分類必要病因：缺乏此因素疾病就不會(huì)發(fā)生充分病因：此因素必定會(huì)引起疾病的發(fā)生促成病因：某因素的存在，可能導(dǎo)致某病的概率增加，但該病的發(fā)生并非一定具有該因素。14第十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二疾病發(fā)生條件的四種情況舉例15第十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二因果聯(lián)系方式1、單因單果：單一病因引起單一疾病。2、單因多果：單一病因引起多種疾病。3、多因單果：多個(gè)病因引起一種疾病。4、多因多果：多個(gè)病因引起多種疾病。5、直接病因和間接病因：病因X1病因X2……疾病Y

靜脈注射吸毒共用注射器注射器污染HIVHIV感染艾滋病發(fā)作16第十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二17第十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二第二節(jié)因果關(guān)聯(lián)的推斷一、探討病因的基本原則（步驟、過程）三間分布臨床觀察實(shí)驗(yàn)室檢查理論推測(cè)……

提出病因假設(shè)（Ｅ與Ｄ可能有聯(lián)系）驗(yàn)證病因假設(shè)（Ｅ與Ｄ是否存在聯(lián)系）導(dǎo)出結(jié)論（是否因果聯(lián)系）分析性研究實(shí)驗(yàn)性研究Mill準(zhǔn)則病因判斷標(biāo)準(zhǔn)尋求病因線索18第十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二如何形成工作假設(shè)（即病因假設(shè)）：

Mill’scanon密爾氏準(zhǔn)則：

1、求同法（methodofagreement）：或稱“異中求同法”。對(duì)不同的場(chǎng)合或事物，找它們的共同點(diǎn)—正像找發(fā)病人群的共同點(diǎn)或找發(fā)病地方的共性。鉤端螺旋體病流行，共同點(diǎn)---下水勞動(dòng)19第十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二2、求異法（methodofdifference）：又稱“同中求異法”；

指在相似的事件（或事物）之間找不同點(diǎn)。3、共變法（methodofconcomitantvariation）：指注意發(fā)現(xiàn)疾病的患病率（或發(fā)病率）波動(dòng)時(shí)有哪些因素也在變動(dòng)，即出現(xiàn)和消長動(dòng)態(tài)一致。氟含量↓→氟斑牙↓→齲齒發(fā)病↑4、排除法（methodofexclusion）：食物中毒→與食物的關(guān)系20第二十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二檢驗(yàn)假設(shè)和驗(yàn)證假設(shè)病例對(duì)照研究-比較病例組和對(duì)照組危險(xiǎn)因素的暴露比例是否有差異及其程度（難以確定因果關(guān)系）隊(duì)列研究-比較危險(xiǎn)因素的暴露組和非暴露組的發(fā)病率（或死亡率）是否具有差異及其程度（可觀察“因”和“果”的時(shí)間順序)流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究-動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或人為干預(yù)21第二十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二病因與疾病的聯(lián)系病例對(duì)照研究隊(duì)列研究DE統(tǒng)計(jì)學(xué)上的聯(lián)系22第二十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二如果ExposureDiseaseTotalYesNoYesABA+BNoCDC+DTotalA+CB+DA+B+C+D那么,我們有理由認(rèn)為暴露和疾病之間的關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。23第二十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系的實(shí)質(zhì)P<0.05

任何因素和疾病之間的“統(tǒng)計(jì)學(xué)”上的聯(lián)系都有可能是病因、偏倚和機(jī)遇三者或之一、之二造成。（因果聯(lián)系、虛假聯(lián)系和間接聯(lián)系）24第二十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二虛假的聯(lián)系例1:應(yīng)用某種藥治療慢性支氣管炎，從春天開始治療到夏天，因?yàn)樵摬〉较奶炀徑猓谑秋@出該藥長期服用有療效。例2:研究某中藥治療白喉，將多數(shù)重病人放在抗毒素治療組，而將多數(shù)輕病人放在中藥治療組，得出該中藥治療白喉效果可與抗毒素效果相比的結(jié)論。上述諸例子都有統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著性，但與真實(shí)情況不符，這種聯(lián)系是虛假的聯(lián)系。虛假的聯(lián)系是二事物實(shí)際上不存在聯(lián)系，是在研究過程中有意或無意（如研究設(shè)計(jì)的缺陷、調(diào)查方法的錯(cuò)誤等等偏倚）造成的假象。25第二十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二間接的聯(lián)系例1:白發(fā)與年齡有關(guān)，癌或高血壓患病率也隨年齡而增加，于是就出現(xiàn)白發(fā)的人比非白發(fā)的人的高血壓（或癌）患病率高，并且有統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著意義。例2:冠心病與肺癌都與吸煙有關(guān)，于是冠心病與肺癌的發(fā)病率也出現(xiàn)了相關(guān)。

當(dāng)兩種疾?。ɑ蚴录˙、C）都與某因素（A）有聯(lián)系，則這兩種疾病存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的聯(lián)系，這兩種疾病（或事件）的聯(lián)系是間接的聯(lián)系。26第二十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二偏倚的概念-系統(tǒng)誤差指流行病學(xué)研究的設(shè)計(jì)、實(shí)施和評(píng)價(jià)階段，由于研究方法的缺陷或錯(cuò)誤，使研究結(jié)果系統(tǒng)地偏離真實(shí)值。

27第二十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二偏倚的種類選擇偏倚（selectionbias）信息偏倚（informationbias）混雜偏倚（confoundingbias）當(dāng)研究某種暴露與疾病之間的關(guān)系時(shí)，由于某個(gè)既與所研究的疾病有聯(lián)系又與所研究的因素有聯(lián)系的因素影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度。虛假聯(lián)系間接聯(lián)系28第二十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二因果推斷的目的即是從統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系的表面現(xiàn)象中，剔除虛假聯(lián)系和間接聯(lián)系，凸現(xiàn)出真正的因果聯(lián)系。29第二十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二尋找病因的基本思路疾病頻率及其分布建立假說檢驗(yàn)假說病因推斷描述性研究假設(shè)演繹法Mill’s法則分析性研究實(shí)驗(yàn)性研究病例對(duì)照研究隊(duì)列研究實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)結(jié)合各方面因素綜合進(jìn)行分析、推斷求同法求異法共變法剩余法…..描述性研究現(xiàn)況調(diào)查生態(tài)學(xué)研究30第三十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二隨機(jī)誤差無是否偏倚所致？非因果關(guān)聯(lián)確定偏倚種類選擇偏倚？信息偏倚？混雜偏倚？重新設(shè)計(jì)研究或進(jìn)行調(diào)整無有克服偏倚的影響確定暴露和疾病是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)有是否偏倚所致？是否符合因果推論的標(biāo)準(zhǔn)無非因果關(guān)聯(lián)因果關(guān)聯(lián)否是有是否符合因果推論的標(biāo)準(zhǔn)

第三節(jié)因果推斷31第三十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二病因推斷的標(biāo)準(zhǔn)32第三十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二

1、聯(lián)系的時(shí)間順序（timesequenceofassociation）前“因”→后“果”。暴露因素出現(xiàn)在前，發(fā)病或死亡或其它結(jié)局出現(xiàn)在后，這是判斷因果關(guān)聯(lián)的一個(gè)必要條件。懷疑病因X→疾病Y，則X必須發(fā)生于Y之前實(shí)驗(yàn)和隊(duì)列研究＞病例對(duì)照和生態(tài)學(xué)研究＞橫斷面研究慢性病需注意X與Y的時(shí)間間隔。如石棉暴露與肺癌（10-15年）33第三十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二

2、關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度(strengthofassociation)

關(guān)聯(lián)強(qiáng)度一般用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）或替代值比值比（OR）。當(dāng)相對(duì)危險(xiǎn)度越大時(shí)，該關(guān)聯(lián)有因果關(guān)系的可能性越大。關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，同弱關(guān)聯(lián)相比，該關(guān)聯(lián)為因果的可能性就越大3、關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性（consistencyofassociation）同一暴露因素與疾病的關(guān)聯(lián)，在不同時(shí)間、不同地區(qū)以及不同的人群中由不同的研究者獲得同樣的或類似的結(jié)果?？芍貜?fù)性使因果關(guān)聯(lián)的可能性增加少數(shù)或個(gè)別研究的不同不能簡單反駁因果假設(shè)34第三十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二4、關(guān)聯(lián)的合理性（biologicalplausibilityofassociation）

疾病與暴露因素的關(guān)聯(lián)能夠用現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)和其他自然科學(xué)知識(shí)進(jìn)行合理的解釋。5、分布的一致性（consistencyofdistribution）研究中的病因因子的分布，應(yīng)與疾病的地理分布及其他分布符合或基本符合。35第三十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二6、劑量反應(yīng)關(guān)系（dose-responserelationship）

關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的一種特殊