妊娠與血小板減少

妊娠與血小板減少第一頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二內(nèi)容一、概述二、病因三、常見(jiàn)病因：1.妊娠相關(guān)性血小板減少GT2.子癇前期

3.HELLP綜合癥

4.產(chǎn)科DIC四、少見(jiàn)原因：1.妊娠特發(fā)性血小板減少性紫癜ITP2.血栓性血小板減少性紫癜TTP3.溶血性尿毒癥綜合癥HUS第二頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二一、概述國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道妊娠合并血小板減少癥的總發(fā)生率約為7.6％。其分娩主要的并發(fā)癥包括：產(chǎn)后出血、陰道分娩者出現(xiàn)陰道和(或)會(huì)陰血腫、剖宮產(chǎn)者出現(xiàn)切口血腫和或裂開(kāi)以及嚴(yán)重的感染。第三頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二二、病因常見(jiàn)病因：1）.妊娠特發(fā)血小板減少GT約占74％；2）.子癇前期所致血小板減少約占21％；3）.HELLP綜合癥4）.DIC第四頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二少見(jiàn)原因：1）.妊娠期特發(fā)性血小板減少性紫癜ITP約占4％；2）.HIV感染；3）.抗心磷脂綜合癥；4）.SLE第五頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二罕見(jiàn)原因：1）.血栓性血小板減少性紫癜TTP；2）溶血性尿毒癥綜合癥HUS，3）.還有血液惡性腫瘤、葉酸缺乏、藥物等。第六頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二血小板量與出血血小板減少是因?yàn)檠“宓馁|(zhì)和量發(fā)生異常，而引起的出血，出血程度與血小板計(jì)數(shù)有關(guān)。血小板50～80x109／L常為損傷后出血；在20或30～50x109／L之間可有不同程度的自發(fā)性出血；<20或30x109／L常有嚴(yán)重出血。第七頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二三、常見(jiàn)原因1

妊娠相關(guān)性血小板減少癥GT發(fā)生率：3%指的是妊娠前無(wú)血小板減少的病史，妊娠期首次發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)低于正常值(<100X109／L)?？寡“蹇贵w陰性，肝腎功能及凝血功能正常。第八頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二PAT診斷標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠前無(wú)血小板減少的病史，妊娠期首次發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)低于正常值水平<100×109／L，多發(fā)生于妊娠中晚期；②抗血小板抗體陰性，肝、腎功能及凝血功能正常，免疫全套檢測(cè)、抗核抗體、狼瘡全套檢測(cè)陰性，骨髓象巨核細(xì)胞形態(tài)及數(shù)量無(wú)異常；③血小板減少只發(fā)生在妊娠期，分娩后2～12周恢復(fù)正常；④不引起胎兒和新生兒血小板減少和出血；⑤臨床常無(wú)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、牙齦出血、鼻出血等出血表現(xiàn)。第九頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二發(fā)病機(jī)制PAT為正常妊娠的一種生理現(xiàn)象，并不是病理原因引起的血小板破壞、血小板生成減少、凝血系統(tǒng)紊亂，并沒(méi)有血小板質(zhì)的改變，凝因子活性水平以及數(shù)量與正常人無(wú)異，為一過(guò)性自限性的生理過(guò)程?？赡芘c妊娠期孕婦生理性血容量增加、血液稀釋、血液處于高凝狀態(tài)損耗增加、胎盤(pán)循環(huán)中血小板的收集和利用增多，導(dǎo)致血小板相對(duì)減少等原因有關(guān)。第十頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二Morikawa等報(bào)道，雙胞胎及三胞胎的孕婦在妊娠晚期出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)逐漸下降，分娩后迅速上升，其中多胎妊娠的孕婦比單胎的孕婦更容易發(fā)生妊娠期血小板減少癥，從側(cè)面說(shuō)明妊娠晚期胎盤(pán)循環(huán)對(duì)血小板收集和利用增多可能是PAT的發(fā)病原因。第十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療無(wú)需特殊處理。若PLT≤50×109／L，需請(qǐng)血液科會(huì)診，排除其它病因。第十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二常見(jiàn)病因2—子癇前期子癇前期主要為血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷后血小板粘附和聚集，從而增加血小板消耗，使血小板減少，同時(shí)凝血系統(tǒng)也被激活，凝血因子被消耗。兩者均有血小板質(zhì)的下降以及凝血系統(tǒng)紊亂。常PLT≥70×109／L，不影響胎兒和新生兒的血小板。按子癇前期處理第十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二常見(jiàn)病因3--HELLP綜合征與血管內(nèi)皮損傷、膠原組織暴露、血小板激活、前列環(huán)素與血栓素比值異常、內(nèi)皮素誘發(fā)的血管舒張因子減少等多種因素導(dǎo)致的血管痙攣有關(guān)，血小板進(jìn)一步聚集，導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性減少。同時(shí)，紅細(xì)胞通過(guò)痙攣狹窄的小血管時(shí)，可因裂解變形而致微血管內(nèi)溶血，其敏感而非特異的鏡下表現(xiàn)是外周血涂片檢查見(jiàn)裂紅細(xì)胞、棘紅細(xì)胞和紅細(xì)胞多染色性。第十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二Hellpsyndrome第十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二血清乳酸脫氫酶(LDH)和間接膽紅素水平的升高反應(yīng)溶血的存在，結(jié)合珠蛋白被認(rèn)為是檢測(cè)溶血的首選標(biāo)志物。肝臟血管痙攣、肝竇及肝實(shí)質(zhì)內(nèi)纖維蛋白沉著梗死導(dǎo)致肝臟損害，其經(jīng)典肝損害為廣泛性和／或局灶性肝實(shí)質(zhì)壞死，肝竇狀隙內(nèi)可見(jiàn)纖維素樣透明物質(zhì)沉積，表現(xiàn)為肝酶升高和局限性右上腹疼痛，嚴(yán)重肝損害可發(fā)展為肝包膜下出血、血腫和肝破裂。第十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二Sibai的確診指標(biāo)：(1)溶血的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：①異常的外周血象；②膽紅素>1.2mg／dl；③LDH>600U／L。(2)肝酶升高的指標(biāo)：①AST／ALT>70U／L(即大于正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或大于正常高限的2倍)；②LDH>600U／L。(3)血小板減少的指標(biāo)：血小板計(jì)數(shù)<100X109／L。其中，LDH升高是最早出現(xiàn)且最敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，可早于癥狀出現(xiàn)之前4～6h出現(xiàn)異常。第十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二Martin等依據(jù)血小板減少的程度將HELLP綜合征分為3型：1型：血小板低于50X109／L；2型：血小板介于(51～100)X109／L之間；3型：血小板界于(101~150)X109／L之間(僅有肝細(xì)胞壞死而血小板計(jì)數(shù)高于最低臨界值)。其中，1型預(yù)后最差。第十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療按子癇前期處理原則；最終治療仍是分娩和支持性治療。而Sibai建議的產(chǎn)科處理：對(duì)于所有小于30孕周、無(wú)產(chǎn)兆且Bishop評(píng)分低于5分的HELLP綜合征施行剖宮產(chǎn)；對(duì)于小于32孕周、低Bishop評(píng)分的HELLP綜合征，如合并胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)和，(或)羊水過(guò)少則建議選期剖腹產(chǎn)。對(duì)于HELLP綜合征患者通常血小板≤50×109

／L或注射部位自發(fā)性出血時(shí)應(yīng)輸注血小板。但預(yù)防性輸注血小板并不能預(yù)防產(chǎn)后出血。第十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二HELLP綜合癥

胎盤(pán)早剝、肝破裂、腦出血第二十頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二糖皮質(zhì)激素多數(shù)研究認(rèn)為糖皮質(zhì)激素可穩(wěn)定HELLP綜合征的病情，改善實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和產(chǎn)前狀態(tài)，并可最大限度的改善產(chǎn)后結(jié)局。大劑量糖皮質(zhì)激素治療可使母體血液動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定，而且糖皮質(zhì)激素有促宮頸成熟的作用，為爭(zhēng)取陰道分娩創(chuàng)造了條件。使未足月HELLP綜合征的陰道分娩率明顯提高，同時(shí)可促進(jìn)胎兒肺成熟，降低新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。也有研究指出，皮質(zhì)激素治療無(wú)明顯效果。第二十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二常見(jiàn)病因4—產(chǎn)科DIC胎盤(pán)早剝重度子癇前期或子癇，Hellp綜合癥羊水栓塞產(chǎn)后出血感染：絨毛膜羊膜炎，感染性流產(chǎn)，死胎，宮內(nèi)妊娠物殘留.肝病心肺功能不全第二十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二（3）產(chǎn)科DIC的處理：產(chǎn)科DIC與妊娠相關(guān)，應(yīng)成分輸血、糾正DIC的同時(shí)積極終止妊娠避免疾病繼續(xù)進(jìn)展。對(duì)暫不能去除DIC病因者可考慮使用肝素，尤適用于死胎產(chǎn)前DIC、羊水栓塞、各種血管栓塞性疾病、嚴(yán)重血型不合的溶血性輸血反應(yīng)等。感染性DIC、重癥肝病DIC及產(chǎn)后出血DIC肝素使用有爭(zhēng)議。

第二十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二四、少見(jiàn)原因1---ITP與免疫有關(guān)，好發(fā)于生育期女性，起病隱匿，與雌激素有一定關(guān)系。部分病例為妊娠期首次發(fā)病，且隨著孕周的增加血小板會(huì)持續(xù)下降，孕末期降至最低，產(chǎn)后可逐漸恢復(fù)。發(fā)生率3‰第二十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二ITP特點(diǎn)妊娠前有血小板減少病史。妊娠早期發(fā)現(xiàn)血小板減少，血小板計(jì)數(shù)多數(shù)低于50×109/L且有出血癥狀。產(chǎn)后血小板仍持續(xù)減少。胎兒、新生兒可有血小板減少，顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性增加。第二十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①多次化驗(yàn)血小板減少<100×109／L。②脾臟不增生或輕度增大。③骨髓檢查巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙。下列幾點(diǎn)具備任何一項(xiàng)：強(qiáng)的松治療有效；切脾有效；PAIgG增多；血小板相關(guān)C3增多；血小板壽命測(cè)定縮短。但是高達(dá)40％的ITP患者未發(fā)現(xiàn)血小板抗體PAIgG.第二十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二GT與ITP是妊娠期血小板減少的常見(jiàn)原因，兩者之問(wèn)的鑒別有時(shí)候很困難。最新一項(xiàng)研究提示妊娠28周前，血小板計(jì)數(shù)<50×109／L可以作為ITP診斷的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。第二十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二病理表現(xiàn)：主要為血小板破壞加速，是由脾臟產(chǎn)生的一種特異的抗血小板抗體PAIgG與血小板結(jié)合，加速血小板的破壞，縮短血小板的壽命，造成血液中血小板減少。此外脾臟產(chǎn)生的血小板凝集因子以及循環(huán)免疫復(fù)合物補(bǔ)體PAC也參與血小板的破壞，因此患者血液中PAIgG和PAC水平增高，并與血小板計(jì)數(shù)之間呈負(fù)相關(guān)。第二十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二ITP與妊娠的關(guān)系妊娠對(duì)ITP的影響各家報(bào)道不一，一般認(rèn)為妊娠并不影響病程和預(yù)后，可以允許妊娠，分娩也不會(huì)明顯減輕癥狀，妊娠期診斷者無(wú)須終止妊娠。孕期應(yīng)加強(qiáng)檢測(cè)和監(jiān)護(hù)，必要時(shí)應(yīng)給予及時(shí)、規(guī)范、合理的藥物治療。第二十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療內(nèi)科治療：皮質(zhì)激素、免疫球蛋白、血小板的輸注、免疫抑制劑：外科治療：脾切除。產(chǎn)科處理：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)母兒狀況，產(chǎn)科指征剖宮產(chǎn)，對(duì)PLT≤50x109／L者，適當(dāng)放寬手術(shù)指征。新生兒注意PLT減少，自發(fā)性出血。第三十頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二國(guó)外主張MichaelRFOLEY

ObstetricIntensivecareManualp48

＞20或30x109／L，無(wú)臨床出血，僅需維持原方案治療。第三十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二≤20或30x109／L，或有臨床出血，甲基強(qiáng)的松龍1.0~1.5mg/Kg/d,2~3天后減量。若治療有效，PLT上升，改強(qiáng)的松1mg/d維持治療至PLT達(dá)到100x109／L。若無(wú)效，免疫球蛋白0.4~1.0g/kg/d持續(xù)3~5天，有效，必要時(shí)重復(fù)免疫球蛋白。無(wú)效，脾切除（中孕后），有效，觀察病情變化。無(wú)效，使用其它免疫抑制劑。第三十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二有關(guān)激素使用的注意1密切觀察癥狀、劑量個(gè)體化使用。注意減量時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)的參考，防止腎上腺危象的發(fā)生。一般用藥后2天內(nèi)顯效，個(gè)別病例10天才出現(xiàn)最大反應(yīng)。第三十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二有關(guān)激素使用的注意2藥物減量時(shí)注意：1）.年齡：大于40歲慢慢減量停藥。2）.用藥療程：

1周內(nèi)治療不需減量停藥；療程1~2周內(nèi)可快速停藥；大于2周緩慢停藥。第三十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二有關(guān)激素使用的注意23）.藥量：從大劑量可快速減到40mg/d;

從40mg減到20mg得3~6天；從20mg/d減至停藥得2~4周，特別是治療療程大于2周者。第三十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二2．免疫球蛋白大劑量靜脈注射免疫球蛋白(400~1000mg／kg·d)可通過(guò)封閉單核巨噬細(xì)胞的Fc受體，抑制抗體產(chǎn)生及與血小板集合，減少或避免血小板被吞噬，可使2／3患者血小板數(shù)滿(mǎn)意上升。中國(guó)有用20mg／d×5天，仍然有效。第三十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二3．脾切除ITP患者糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效，有嚴(yán)重出血傾向，危及生命，血小板<10×109/L，可考慮脾切除，以減少血小板在脾臟的破壞以及相關(guān)免疫球蛋白的產(chǎn)生。手術(shù)可使流產(chǎn)、早產(chǎn)率增加，妊娠晚期手術(shù)操作困難，最好在妊娠3—6個(gè)月進(jìn)行。第三十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二4.ITP患者輸注血小板：指征：1）血小板計(jì)數(shù)<10-20×109

／L．2）或者血小板計(jì)數(shù)雖20~50×109／L，患者有明顯出血傾向或面臨手術(shù)、麻醉時(shí)，輸入血小板以迅速提高血小板數(shù)量。第三十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二4.ITP患者輸注血小板：另外，ITP患者體內(nèi)的血小板壽命短，只能存活大約40—230min(正常8—12天)，所以對(duì)需要手術(shù)的ITP患者，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)輸注血小板，以免輸入體內(nèi)的血小板迅速被抗體破壞，失去活性。推薦在自然分娩宮口開(kāi)全、或剖宮產(chǎn)術(shù)中輸注。每輸1uPLT，可升高7,000~10,000/mm3第三十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二手術(shù)注意點(diǎn)若出血明顯，選擇腹部正中切開(kāi)。使用電刀切皮，電凝止血。全層縫合子宮，子宮上針孔越多，出血越多。保留尿管，防止膀胱出血后堵塞?？p合關(guān)閉腹膜，以止血。必要時(shí)放腹腔引流。皮膚間斷縫合，皮下放引流管，預(yù)防血腫形成。皮膚切口加壓包扎24~48H或無(wú)出血傾向止。第四十頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二罕見(jiàn)病因1-TTP和HUSTTP：是一種以Coombs試驗(yàn)陰性微血管性溶血性貧血。血小板減少性紫癜和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征。病理變化有小血管廣泛透明血栓引起小血管栓塞綜合癥。是一種較少見(jiàn)的疾病，發(fā)病率為1／100萬(wàn)，病死率高，既往急性病死率高達(dá)80％～90％。妊娠期發(fā)病率增加，約為1／2500。第四十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二罕見(jiàn)病因1-TTP和HUS溶血性尿毒癥綜合癥(HUS)與TTP十分相似的微血管病溶血性貧血。目前認(rèn)二者同一組疾病。二者病情變化相同，統(tǒng)稱(chēng)TTP—HUS．血栓性血小板減少性紫癜--溶血尿毒癥綜合癥。第四十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二TTP-HUS典型的五聯(lián)征：1）微血管病性溶血性貧血，2）血小板減少，3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，4）發(fā)熱5)和腎臟病變。微血管病性溶血是所有TTP患者必有表現(xiàn)。第四十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二TTP-HUS約40％患者具有全部五聯(lián)征。96％-100％患者具有血小板減少。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為具有三聯(lián)征(微血管病性溶血性貧血，血小板減少，神經(jīng)癥狀)即可診斷TTP-HUS。神經(jīng)癥狀以頭痛、意識(shí)模糊、抽搐最常見(jiàn)。血涂片發(fā)現(xiàn)破碎紅細(xì)胞，血清LDH升高及病理檢查發(fā)現(xiàn)微血管內(nèi)透明樣血小板血栓形成等重要實(shí)驗(yàn)室診斷指征。第四十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二二者區(qū)別：TTP：表現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)異常。HUS：則有嚴(yán)重腎功能損害。第四十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二與子癇前期的鑒別據(jù)報(bào)道大多數(shù)子癇前期、子癇和HELLP綜合征，在產(chǎn)后1周內(nèi)自限性恢復(fù)正常，而TTP、HUS患者產(chǎn)后病情急劇發(fā)展，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和腎功能異常進(jìn)行性加劇，血小板?！?0×l09／L，LDH上升，病程常持續(xù)2周以上。在血漿置換前抽血測(cè)定vWF-cp活性，但陰性不能排除.婦檢:陰道可見(jiàn)大量白帶,無(wú)明顯異位,子宮及雙附件未捫及異常包塊.第四十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療:內(nèi)科治療和產(chǎn)科處理內(nèi)科:1）血漿置換對(duì)TTP有確定的效果，使死亡率從90％下降到10％～20％。因此臨床早期懷疑、早期診斷，決定血漿置換是搶救存活的關(guān)鍵。2）激素的使用3）抗血小板藥物：阿司匹林片和潘生丁4）抗凝藥：肝素的使用治愈后，口服強(qiáng)的松及阿司匹林或潘生丁維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。第四十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療流程:妊娠合并TTP確診，甲基強(qiáng)的松龍0.75mg/KgivQ12h，而后進(jìn)行血漿置換3~4L/d。

1）.效果良好者，繼續(xù)治療5天，動(dòng)態(tài)觀察PLT。

2）部分顯效，繼續(xù)治療3~4W，若治療完全有效，PLT上升，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PLT。

3）5天治療后無(wú)反應(yīng)或治療頭3天病情惡化，附加其它治療：脾切除或免疫抑制劑治療。

激素的用法注意事項(xiàng)同ITP治療。第四十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療產(chǎn)科處理：當(dāng)TTP的癥狀和體征發(fā)生在妊娠早期，緊急血漿置換可允許妊娠繼續(xù)，如未能產(chǎn)生迅速緩解，可考慮及時(shí)終止妊娠。在孕晚期，需與重度子癇前期、子癇、HELLP綜合征等鑒別，適時(shí)分娩是決定性治療的第一步。分娩后病程進(jìn)展是診斷與排除診斷的決定性因素。血漿置換開(kāi)始的原則為：三聯(lián)征臨床診斷者。并其它支持治療。第四十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二TTP-HUS