小兒體液平衡

小兒體液平衡第一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二概述體液是人體的重要組成部分，保持其生理平衡是維持生命的重要條件。體液的動態(tài)平衡依賴于神經(jīng)、內(nèi)分泌、肺，特別是腎臟等系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)功能。由于小兒的生理特點(diǎn)，這些系統(tǒng)的功能極易受疾病和外界環(huán)境的影響而失調(diào)，因此水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見。第二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二一、小兒體液平衡的特點(diǎn)：1、體液總量和分布：

年齡越小，體液總量占體重的比例越多，增加的主要是

？

第三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二各年齡期體液的分布（占體重％）年齡細(xì)胞內(nèi)液體液總量

足月新生兒3538578～1歲40255702～14歲4020565成人40～4510～15555～60

細(xì)胞外液間質(zhì)液血漿第四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二2、體液的電解質(zhì)組成：與成人相似，但早期新生兒的血K+、Cl、磷和乳酸偏高，血鈉，鈣，碳酸氫鹽偏低。細(xì)胞外液：Na+

、

Cl-，HCO3–細(xì)胞內(nèi)液：K+

、Mg2+

、HPO42-、蛋白質(zhì)第五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二

血漿電解質(zhì)組成陽離子mmol/L陰離子mmol/LNa+142HCO3-27K+5Cl-103Ca++2.5HPO41Mg++1.5SO4--0.5

有機(jī)酸6

蛋白質(zhì)0.8

總量151138.3

血漿滲透壓289（280～

320mmol/L）第六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二3、水代謝特點(diǎn)：

水的需要量大，交換率快，不顯性失水多（成人2倍）。嬰兒每日水交換量為細(xì)胞外液量的1/2，成人僅為1/7。體液調(diào)節(jié)功能不成熟，小兒腎臟的濃縮和稀釋功能不成熟。第七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（一）脫水脫水程度脫水性質(zhì)輕度失水中度失水重度失水等滲性失水低滲性失水高滲性失水第八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二脫水程度臨床表現(xiàn)輕中重神志精神稍差煩躁不安或萎靡昏睡或昏迷皮膚稍干、彈性可干、彈性差灰白冰冷、彈性極差前囟眼窩稍凹凹陷明顯極度凹陷、眼閉不合唇粘膜稍干干燥干裂尿量稍減顯著減少幾乎無尿末梢循環(huán)好差、四肢稍涼休克、肢厥冷失水量<5%5-10%>10％估計(jì)累積損失

50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg第九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二脫水性質(zhì)臨床表現(xiàn)脫水性質(zhì)病因血清納病理生理及臨床特點(diǎn)等滲脫水多見急性胃腸液丟失130～150mmol/L細(xì)胞外液量減少，細(xì)胞內(nèi)外滲透壓相等脫水量與脫水體征平衡低滲脫水多見慢性胃腸液丟失<130mmol/L細(xì)胞外液明顯減少，易發(fā)生休克，脫水征比其他兩種脫水嚴(yán)重高滲脫水高熱、感染多見>150mmol/L細(xì)胞內(nèi)液減少明顯，脫水征比其他兩種為輕第十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二（二）代謝性酸中毒發(fā)生原因1.體內(nèi)堿性物質(zhì)丟失過多（消化道、腎臟丟失）2.酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生過多（饑餓、糖尿病、腎衰、缺氧）3.攝入酸性物質(zhì)過多（長期服氯化鈣等）4.靜脈輸入過多的不含HCO3-

的含鈉液第十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)輕癥：呼吸稍快重癥：神萎、煩躁、昏迷、惡心嘔吐、口唇櫻紅、呼吸深快、呼出丙酮味酸中毒時可使細(xì)胞外K+、血漿游離鈣增高，（二）代謝性酸中毒第十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二（二）代謝性酸中毒分度輕度 HCO3-

18~13mmol/

L中度HCO3-

13~9mmol/

L重度 HCO3-

<9mmol/

L第十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二（二）代謝性酸中毒治療：①積極治療缺氧、組織低灌注、腹瀉等原發(fā)疾??；②采用碳酸氫鈉等堿性藥物。

一般主張當(dāng)血?dú)夥治龅膒H值<7．30時用堿性藥物。第十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二輕度酸中毒：不需糾酸無實(shí)驗(yàn)室檢查條件：先暫提高［HCO3-］5mmol/L。

1.4％NaHCO3按3ml/kg

可提高［HCO3-］1mmol/L（二）代謝性酸中毒治療第十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二根據(jù)BE(堿剩余）的測定結(jié)果所需5%NaHCO3ml

數(shù)＝(BE×體重)/2

一般將碳酸氫鈉稀釋成1．4％的溶液輸入；先給以計(jì)算量的1/2，復(fù)查血?dú)夂笳{(diào)整劑量。根據(jù)CO2結(jié)合力測定結(jié)果

堿劑需要量mmol

＝(22－測得CO2結(jié)合力)mmol/L×0.6×體重糾酸第十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二（三）低鉀血癥（血清鉀低于3.5mmol／L）病因1.攝入不足2.丟失過多（消化液丟失、利尿從腎臟丟失）3.其他途徑（燒傷、透析治療不當(dāng)）4.鉀在細(xì)胞內(nèi)外分布異常（堿中毒、胰島素治療等）第十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)①神經(jīng)肌肉：興奮性降低，表現(xiàn)為肌無力，腱反射減弱或消失，腸麻痹；②心血管：心肌收縮無力、血壓降低、心動過速、心力衰竭；

心電圖表現(xiàn)為T波低寬、出現(xiàn)U波、QT間期延長，T波倒置以及ST段下降等；③腎臟損害：（三）低鉀血癥第十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二

臨床表現(xiàn)③腎臟損害：

腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，對ADH的反應(yīng)低下，濃縮功能減低，尿量增多；腎小管泌H–

增加，回吸收HCO3-

增加，氯的回吸收減少，可發(fā)生低鉀、低氯堿中毒，伴反常性酸性尿。（三）低鉀血癥第十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二治療10%KCl1－3ml/kg濃度應(yīng)為≤0.3％，新生兒0.15－0.2%，低鉀危象時可用0.4％或以上，但需心電監(jiān)護(hù)速度至少6－8h以上切忌靜脈推注！見尿補(bǔ)鉀（三）低鉀血癥第二十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)：脫水，酸中毒糾正后出現(xiàn)抽搐、震顫。治療補(bǔ)鈣：10％葡萄糖酸鈣5－10ml

用等量葡萄糖液稀釋后慢推補(bǔ)鎂：25％MgSO4

每次0.1ml/kg,im

，每天2-3次（三）低鈣、低鎂血癥第二十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二三、液體療法常用液體及配制（一）非電解質(zhì)溶液

5%G.S(278mmol/L)10%G.S(556mmol/L)第二十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二（二）電解質(zhì)溶液（1）生理鹽水（0.9%NaCl）：為等滲溶液其含鈉和氯量各為154mmol／L，接近于血漿濃度（142mmol／L），而氯比血漿濃度（103mmol/L）高。第二十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二（2）復(fù)方氯化鈉溶液（林格液）：等張液成份：0.86%NaCl、0.03%KCl、0.03%CaCl2。（3）高滲氯化鈉溶液：常用的有3％NaCl和10％NaCl，均為高濃度電解質(zhì)溶液，3％氯化鈉溶液用以糾正低鈉血癥，10％氯化鈉溶液用以配制各種混合液。（二）電解質(zhì)溶液第二十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二（4）堿性溶液：①碳酸氫鈉溶液：可直接增加緩沖堿，糾正酸中毒作用迅速，是治療代謝性酸中毒的首選藥物。1.4％溶液為等滲液，5％為高滲液（稀釋3．5倍即為1．4％）。在緊急搶救酸中毒時，亦可不稀釋而靜脈推注。（二）電解質(zhì)溶液第二十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二②乳酸鈉溶液：1.87%為等張液,11.2%為高滲液（稀釋6倍即為1．87％）。禁忌:肝功能不全、缺氧、休克、新生兒期以及乳酸潴留性酸中毒。（二）電解質(zhì)溶液第二十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二（5）氯化鉀溶液：均不能直接應(yīng)用，須稀釋成0．2％～0.3％溶液靜脈點(diǎn)滴；含鉀溶液不可靜脈推注；注入速度過快可發(fā)生心肌抑制而死亡。（二）電解質(zhì)溶液第二十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二（三）混合溶液

為適應(yīng)臨床不同情況的需要，將幾種溶液按一定比例配成不同的混合液，以互補(bǔ)其不足。第二十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二（三）混合溶液

鹽0.9%NaCl糖堿1.4％NaHCO3張力1：1液：111/22：1液：2112：3：1液：2311/24：3：2液：4322/31：4液：141/5

第二十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二第三十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二（四）口服補(bǔ)液鹽（ORS液）成份:

氯化鈉3.5g

碳酸氫鈉2.5g

氯化鉀l.5g

葡萄糖2g用法：加水至1000ml配制而成(約為2/3張)?？傗洕舛葹?.15％，適用于能口服且脫水不嚴(yán)重者。第三十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二注意事項(xiàng)

適應(yīng)癥：1.腹瀉時脫水預(yù)防2.用于Ⅰ、Ⅱ脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙患兒禁忌癥：新生兒不宜用有明顯腹脹、休克、心功能不全或其它并發(fā)癥者不用。應(yīng)用過程嘔吐頻繁、腹瀉增多，脫水加重應(yīng)改為靜脈補(bǔ)液（ORS液）第三十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二四、液體療法1、口服補(bǔ)液：適用于預(yù)防脫水及輕、中度脫水患兒。輕度脫水：50-80ml/Kg/天。中度脫水：80-100ml/Kg/天。少量多次服用，新生兒不用。第三十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二2、靜脈補(bǔ)液：適用于中度以上脫水或吐瀉嚴(yán)重的患兒。掌握：三定：定量、定性、定速三先：先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖兩補(bǔ)：見尿補(bǔ)鉀、防驚補(bǔ)鈣、鎂。四、液體療法第三十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二第一天補(bǔ)液：補(bǔ)液總量：包括累積損失量、繼續(xù)損失量及生理需要量三個方面。

1）累積損失量

①補(bǔ)液量：輕度脫水：50ml／kg/天，中度脫水：50～100ml／kg/天，重度脫水：100～120ml／kg/天。實(shí)際應(yīng)用時一般先按上述量的2／3量給予。第三十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二1）累積損失量

②補(bǔ)液成分：等滲性脫水：1/2張含鈉液低滲性脫水：2/3張合鈉液高滲性脫水：1／3-1/5張含鈉液若臨床判斷脫水性質(zhì)有困難，可先按等滲性脫水處理。第三十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二1）累積損失量③補(bǔ)液速度：

應(yīng)在8～12小時內(nèi)補(bǔ)足（8-10ml／kg/小時）。伴有明顯周圍循環(huán)障礙者：首先快速輸入等滲含鈉液（2：1液或生理鹽水）以擴(kuò)充血容量。一般按20ml/kg，總量不超過300ml，于30～60分鐘內(nèi)靜脈推注或快速滴入。第三十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二2）繼續(xù)損失量

補(bǔ)液開始后，因嘔吐腹瀉等繼續(xù)損失的液體量。腹瀉患兒按10～40ml／kg/天。l/3張～1／2張含鈉液。3）生理需要量60～80ml／kg1／4～1／5張含鈉液第三十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二

繼續(xù)損失量與生理需要量于12-16小時內(nèi)均勻滴入（5ml／kg/小時）。第三十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二第一天靜脈補(bǔ)液總結(jié)需要明確的幾個問題：補(bǔ)多少？補(bǔ)什么？怎么補(bǔ)？第四十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二

補(bǔ)多少：輕、中、重度失水患兒補(bǔ)液需要量靜脈補(bǔ)液

輕ml/kg

中ml/kg

重ml/kg

累積損失量

50

50-100

100－120

繼續(xù)損失量

10

20

30

生理需要量

60-80

60-80

60-80

需要總液量90-120

120-150

150-180

第四十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二補(bǔ)什么？等滲性失水：1/2張含鈉液低滲性失水：2/3張含鈉液高滲性失水：1/3張含鈉液一般輕中度失水或無條件測定血鈉時：先1/2張含鈉液補(bǔ)，逐步改用1/3張含鈉液靜脈補(bǔ)液第四十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二怎么補(bǔ)？（一）輕中度失水總量的1/2在前8h補(bǔ)完余量在16h內(nèi)輸入（二）重度失水或有休克表現(xiàn)先擴(kuò)容：生理鹽水或2:1等張含鈉液

10～20ml/kg，30～60分鐘內(nèi)快速滴完余量：按上述原則先快后慢靜脈補(bǔ)液第四十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二腹瀉失水患兒第一天的補(bǔ)液方案程度累積量繼續(xù)量生理量液體量補(bǔ)液成份液體量液體量輕度50低滲性補(bǔ)2/3張液1060-80中度80～100等滲性補(bǔ)1/2張液2060-80重度100～120高滲性補(bǔ)1/3張液3060-80完成時間8h16h均勻滴入第四十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二第2天及以后的補(bǔ)液：只補(bǔ)繼續(xù)損失量和生理需要量，能口服盡量口服。繼續(xù)損失量：

“丟多少補(bǔ)多少”，1／2～1／3張含鈉液。生理需要量：

60～80ml／kg/天，1／5張含鈉液補(bǔ)充。12～24小時內(nèi)均勻靜滴。第四十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二五、幾種特殊情況的液體療法

1．營養(yǎng)不良伴腹瀉時液體療法：特點(diǎn):

低滲性失水多低鉀、低鈣相對較多失水易估計(jì)過高長期處于低代謝水平第四十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二補(bǔ)液要點(diǎn)：總量比一般減少1/32/3張總量24h滴入補(bǔ)鉀、鈣、鎂補(bǔ)充熱量、蛋白質(zhì)1．營養(yǎng)不良伴腹瀉時液體療法：第四十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二2．急性感染時液體療法

高滲性脫水和代謝性酸中毒。常伴有高熱、多汗、呼吸加快，熱能消耗增加和熱量不足，而出現(xiàn)。注意補(bǔ)充熱量，靜脈滴注葡萄糖3～5g／（kg·d）或1／4張溶液，可防止酮癥。一般病例，只要糾正脫水，酸中毒可逐步自然糾正。嘔吐腹瀉引起嚴(yán)重酸中毒可用5％碳酸氫鈉溶液。第四十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二3．新生兒的液體療法

新生兒對水、電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)節(jié)功能差，對鈉和氯的排泄功能低，如氯化鈉入量較多，易出現(xiàn)水腫；如氯過多，易引起酸中毒。水的需要量：

3-5天：60～80ml／kg.d

一周時：100ml／kg.d

一周后：120-150ml／kg.d第四十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二新生兒生后幾天內(nèi)輸液，可不必補(bǔ)鉀。新生兒補(bǔ)液速度宜慢：除急需擴(kuò)充血容量者外，一般每小時不應(yīng)超過10ml／kg。新生兒補(bǔ)液張力宜低：1/4-1/5張第五十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二舉例說明液體療法1、某小兒,腹瀉3天入院,體重10kg中度脫水,血鈉125mmoL/L,請你制定第一天的輸液方案:第五十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二（1）定量:(120-150)×體重=1200-1500ml（2）定性:血鈉125mmoL/L,故為低滲性脫水,用2/3張液（3）定速:累積損失量(約總量的一半)：1200/2=600ml，在8～12小時內(nèi)補(bǔ)足（8-10ml／kg/小時）繼續(xù)+生理需要量(約另一半)600ml：在12-16小時內(nèi)均勻滴入（5ml／kg/小時）。第五十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二2、某小兒,腹瀉3天入院,體重10kg重度脫水,血鈉125mmoL/L,查體：前囟眼窩極度低陷，四肢冰涼，脈細(xì)弱，無尿。請你制定第一天的輸液方案:第五十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二定量:(150-180)×體重=1500-1800ml定性:

血鈉125mmoL/L,故為低滲性脫水,用2/3張液第五十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二定速:累積損失量(約總量的一半)：1600/2=800ml，在8～12小時內(nèi)補(bǔ)足（8-10ml／kg/小時）繼續(xù)損失量和生理需要量(約另一半)：在12-16小時內(nèi)均勻滴入（5ml／kg/小時）。第五十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二因患兒屬重度低滲性脫水，故因先____：2：1等張含鈉液：10kg×20ml／kg=200ml半小時-1小時內(nèi)快速靜推。800-200=600ml在____小時內(nèi)輸完?繼續(xù)損失量和生理需要量在12-16小時內(nèi)均勻滴入（5ml／kg/小時）。此外還應(yīng)糾正酸中毒、補(bǔ)鉀等對癥處理。第五十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二8個月男嬰，10kg，一周前上感。腹瀉嘔吐2天，大便稀水樣，12次/天，量中等，無膿血。嘔吐6～7次/天，尿少，哭時淚少?；疾∫詠盹嬍澄锤淖?。PE:神萎，呼吸30次/分，略深，BP、P正常。皮膚彈性差，前囟明顯凹陷，眼眶凹，口唇干，呈櫻紅色。心音低鈍，腹稍脹，四肢軟，雙側(cè)膝反射未引出。第五十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二大便常規(guī)：WBC1-2血?dú)怆娊赓|(zhì)：pH7.23,PaO298mmHg,PCO223mmHg,BE-4mmol/L,血鈉133mmol/L，鉀3.2mmol/L,Ca++,Cl-正常。診斷？請制定第一天的輸液方案。第五十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二診斷：（癥狀、體征、檢查）嬰兒腹瀉（重型）中度失水等滲性失水低鉀血癥代謝性酸中毒第五十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二（1）定量:(120-150)×體重=1200-1500ml（2）定性:

血鈉125mmoL/L,故為低滲性脫水,用2/3張液（3）定速:累積損失量(約總量的一半)：1200/2=600ml，在8～12小時內(nèi)補(bǔ)足（8-10ml／kg/小時）繼續(xù)+生理需要量(約另一半)600ml：在12-16小時內(nèi)均勻滴入（5ml／kg/小時）。第一天的輸液方案第六十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期二六、小兒液體療法的護(hù)理（一）補(bǔ)液前的準(zhǔn)備階段1．補(bǔ)液開始前應(yīng)全面了解患兒的病史、病情、補(bǔ)液目的及其臨床意義，應(yīng)以高度責(zé)任心，迅速認(rèn)真地做好補(bǔ)液的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

2．熟悉常用液體的種類、成分及配制3．做好家長工作