急性農(nóng)藥中毒的護(hù)理查房演示文稿

急性農(nóng)藥中毒的護(hù)理查房演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)優(yōu)選急性農(nóng)藥中毒的護(hù)理查房Ppt當(dāng)前第2頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)

病史當(dāng)前第3頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)一般情況患者姓名：XXXX性別：女

年齡：31歲診斷：急性農(nóng)藥中毒（噠螨靈）、多器官功能障

礙、代謝性酸中毒、乳酸酸中毒

主訴：自服噠螨靈后神志不清3小時(shí)當(dāng)前第4頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)病史

2017.11.2213:10緣于入院前3小時(shí)自服噠螨靈后神志不清，呼吸有刺激性氣味，伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物一次，量中，旁人疾呼120急診我院?？紤]急性農(nóng)藥中毒，急查血?dú)夥治?、洗胃、補(bǔ)液等處理。期間出現(xiàn)血壓低至59/26mmHg，心率48次/分，予多巴胺、去甲腎上腺素升壓，阿托品提升心率，碳酸氫鈉糾酸，長(zhǎng)托寧抗膽堿治療，血氧飽和度下降至88%，呼吸微弱，急行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，心率、血壓無(wú)明顯上升，為進(jìn)一步診治收入我科繼續(xù)治療。

當(dāng)前第5頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)病史11.22入科時(shí)患者神志昏迷，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，四肢末梢冰涼，未見(jiàn)花斑樣改變，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.6cm，對(duì)光反射消失，，T：36.3℃，HR：68次/分，BP：63/45mmHg(去甲腎上腺素0.7ug/Kg.min，多巴胺12ug/Kg.min）SP02:測(cè)不出。

當(dāng)前第6頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)輔助檢查血?dú)夥治觯篜H6.829，PCO240.5mmHg，HCO3-6.7mmol/L，BE-27mmol/L，Lac＞20mmol/L。血常規(guī)：WBC15.1X10^9/L，N64.2%膽堿酯酶：45U/L生化：ALT14U/L，AST16U/L，K3.5mmol/L，CR74ummol/L血凝+DIC：D-D0.56mg/LPCT：正常當(dāng)前第7頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)病史

11.22入科后予心電監(jiān)護(hù)，建立中心靜脈通路，留置導(dǎo)尿，治療上予“萬(wàn)汶、生理鹽水”補(bǔ)液擴(kuò)容，上調(diào)去甲腎上腺素用量至2.0ug/Kg.min，腎上腺素升壓，碳酸氫鈉糾酸，甲強(qiáng)龍改善血管反應(yīng)，制酸保肝、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣。醫(yī)生置右股靜脈行CRRT清除乳酸，置左股靜脈行血液灌流清除毒性物質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)。當(dāng)前第8頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)病史

11.23多次危急值匯報(bào)APTT>180秒，考慮血液灌流、CRRT治療肝素化所致，患者無(wú)皮下出血、無(wú)嘔血、黑便。暫停機(jī)上肝素，密切監(jiān)測(cè)APTT情況。11.2405:00危急值回報(bào)肌鈣蛋白I：17.708ng/ml，考慮農(nóng)藥中毒、心肌損害。

當(dāng)前第9頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)病史11.2408:30血壓降至58、32mmHg、SP02降至51%09:55HR:43次/分，血壓、SP02測(cè)不出

10:30心跳停止，雙側(cè)瞳孔散大固定，大動(dòng)脈波動(dòng)消失，無(wú)自主呼吸，心電圖提示一條直線，宣布臨床死亡。當(dāng)前第10頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)

農(nóng)藥過(guò)量或中毒后，可造成循環(huán)衰竭、胃黏膜損傷、腎功能損傷、腎功能衰竭、肝壞死粒細(xì)胞減少及腦病等一系列綜合征。（二）臨床表現(xiàn)當(dāng)前第11頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)（三）輔助檢查

血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血?dú)夥治觯珽CG，

胸部X線片。

血、尿或胃內(nèi)容物毒物分析。當(dāng)前第12頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)（四）鑒別診斷主要與引起昏迷的疾病相鑒別，如其他鎮(zhèn)靜催眠藥中毒，一氧化碳中毒、酒精中毒、腦血管意外，顱腦外傷等。當(dāng)前第13頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)

農(nóng)藥中毒時(shí)如何治療和護(hù)理？？？思考題當(dāng)前第14頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)1.清除毒物盡快給予洗胃，以清除消化道內(nèi)殘存毒物。給予硫酸鈉導(dǎo)瀉，清除腸道內(nèi)毒物2.盡快建立靜脈通路，解除血液中農(nóng)藥毒性，降低血液中藥物濃度，減輕其對(duì)機(jī)體的毒性:緊急行床旁血液灌流和凈化五.如何治療與護(hù)理------急救措施當(dāng)前第15頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)

3.立即給予氧氣吸入，適當(dāng)運(yùn)用呼吸興奮劑以興奮呼吸中樞，必要時(shí)氣管插管行人工呼吸以維持呼吸功能。4.在保證血容量的前提下，配合升壓藥以糾正血壓下降，循環(huán)衰竭，有利于血管功能恢復(fù)5.利用脫水劑減輕腦水腫6.促醒快速補(bǔ)液，使用拮抗劑五.如何治療與護(hù)理------急救措施當(dāng)前第16頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)五.如何治療與護(hù)理------急救措施7.保護(hù)肝功能：谷胱甘肽8.頭置冰帽,降低腦細(xì)胞氧耗,保護(hù)腦細(xì)胞9.利尿、加速毒物排泄,保護(hù)腎功能:呋塞米20mg靜推。10.抑制胃酸分泌,保護(hù)胃黏膜:泮托拉唑40mg靜滴11.營(yíng)養(yǎng)心肌,改善心肌氧利用12.補(bǔ)充能量，維生素、維持水、電解質(zhì)的供應(yīng)與平衡，保護(hù)臟器功能。當(dāng)前第17頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)

護(hù)理診斷當(dāng)前第18頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)六、護(hù)理診斷1.急性意識(shí)障礙與農(nóng)藥中毒有關(guān)2.有效血容量不足與催吐、有效循環(huán)輸出減少有關(guān)3.低效型呼吸形態(tài)與農(nóng)物中毒致肺水腫，呼吸肌麻痹，呼吸中樞受抑制有關(guān)

4.清理呼吸道無(wú)效與氣管插管致支氣管分泌物增多、無(wú)法自行咳嗽咳痰有關(guān)5.有出血的風(fēng)險(xiǎn)與凝血功能障礙有關(guān)6.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與留置各種侵入性導(dǎo)管、機(jī)體免疫力下降有關(guān)有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、腦水腫、MODS等當(dāng)前第19頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)

護(hù)理措施當(dāng)前第20頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)七、護(hù)理措施（一）急性意識(shí)障礙的護(hù)理

迅速清除毒物遵囑立即行床邊血液灌流清除毒物監(jiān)測(cè)神志、瞳孔的變化，并以格拉斯哥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對(duì)外界刺激的反應(yīng)。

保持舒適體位，每2小時(shí)翻身拍背一次，翻身時(shí)保持肢體功能位。

保持呼吸道通暢，及時(shí)吸除口鼻腔分泌物。

預(yù)防繼發(fā)性損傷：以床欄、壓束帶保護(hù)病人，防止墜床；眼臉不能閉合者以眼藥水滴眼，并以眼墊覆蓋患眼，以防暴露性角膜炎。

當(dāng)前第21頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)七、護(hù)理措施（二）有效循環(huán)血量不足的護(hù)理

1、密切觀察神志、四肢溫度、皮膚黏膜、血壓、脈搏、呼吸等，并做好記錄

2、取仰臥位，頭胸部和下肢各抬高15°～20°；注意保暖；極度煩躁者按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑；

3、迅速建立中心靜脈通路，進(jìn)行中心靜脈壓，留置導(dǎo)尿監(jiān)測(cè)尿量，必要時(shí)每小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量

4、密切注意觀察用藥反應(yīng)，嚴(yán)格掌握補(bǔ)液速度。擴(kuò)容藥物速度宜稍快，但應(yīng)防止發(fā)生急性肺水腫。升壓藥物應(yīng)根據(jù)血壓進(jìn)行調(diào)節(jié)，并觀察尿量變化，防止藥液外滲，造成皮膚黏膜的壞死

當(dāng)前第22頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)七、護(hù)理措施（三）低效型呼吸形態(tài)的護(hù)理

1、評(píng)估病人呼吸的節(jié)律、頻率及深淺度，監(jiān)測(cè)SPO2變化。2、觀察口唇、甲床紫紺程度，行血?dú)夥治?，判斷缺氧程度?、每日記錄氣管插管的深度、呼吸機(jī)參數(shù)，做好口腔護(hù)理。4.做好呼吸機(jī)管道的護(hù)理，定時(shí)更換呼吸機(jī)管道，每周1~2次，定時(shí)翻身排背，防止肺部感染及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。5、保持呼吸道的通暢，及時(shí)吸出口鼻、氣管內(nèi)的痰液。6、密切觀察治療效果，及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。當(dāng)前第23頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)七、護(hù)理措施（四）清理呼吸道無(wú)效的護(hù)理

1、保持室內(nèi)空氣適宜，溫度保持在18℃―22℃，濕度在50﹪-70﹪，2、及時(shí)濕化氣道吸除痰液，保持呼吸道通暢。

3、每2小時(shí)翻身排背一次，聽(tīng)診雙側(cè)呼吸音及痰鳴音，記錄每班咳痰情況，遵囑行霧化吸入。

4、密切監(jiān)測(cè)生命體征、血氧及病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安等呼吸道阻塞的情況發(fā)生。

6、正確留取痰標(biāo)本，觀察痰液的量、性質(zhì)、顏色和氣味，并記錄。

當(dāng)前第24頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)七、護(hù)理措施（五）有出血風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理

1、注意觀察病人的皮膚粘膜有無(wú)損傷，有無(wú)內(nèi)臟或顱內(nèi)出血的癥狀和體征，了解化驗(yàn)結(jié)果，如血紅蛋白、血小板、出凝血時(shí)間、凝血因子情況，監(jiān)測(cè)心率、血壓、意識(shí)狀態(tài)等。2.保持床單位平整，避免皮膚摩擦及肢體受壓。3.盡量避免人為的創(chuàng)傷，如肌內(nèi)注射，各種穿刺等，局部加壓時(shí)間延長(zhǎng)，并觀察有無(wú)滲血情況。注射部位或穿刺部位應(yīng)交替更換，以防局部血腫形成。4.發(fā)現(xiàn)出血時(shí)，應(yīng)定時(shí)檢查出血部位，瘀斑消長(zhǎng)情況。5.遵醫(yī)囑輸入新鮮血漿、濾白單采血小板、凝血酶原復(fù)合物等。當(dāng)前第25頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)七、護(hù)理措施（六）有感染風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理

1、各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，避免交叉感染。各項(xiàng)操作及接觸病人前后加強(qiáng)洗手。2、觀察病人生命體征及有無(wú)感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等），密切監(jiān)測(cè)體溫變化、異常及時(shí)匯報(bào)處理并行血培養(yǎng)檢查。監(jiān)測(cè)病人化驗(yàn)結(jié)果。3.加強(qiáng)翻身拍背、氣道濕化，預(yù)防肺部感染。4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，每日提供充足的水分、營(yíng)養(yǎng)及電解質(zhì)5．加強(qiáng)各種管道護(hù)理，按常規(guī)執(zhí)行動(dòng)靜脈導(dǎo)管、尿管護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日評(píng)估留置的必要性，盡早拔除。當(dāng)前第26頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)七、護(hù)理措施（七）并發(fā)癥的護(hù)理

密切觀察病情，做好各系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)1）循環(huán)系統(tǒng)：血壓，心率及心律，CVP，心電圖的監(jiān)測(cè)2)

呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率及節(jié)律，血?dú)夥治觯琒PO2的監(jiān)測(cè)。3)

腎功能監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)尿量，

嚴(yán)格記錄出入量，監(jiān)測(cè)腎功能，急性腎功能衰竭時(shí)行CRRT治療。4)

神經(jīng)系統(tǒng)：觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、神志、瞳孔、反應(yīng)等的變化。5)

定時(shí)檢測(cè)肝功能，注意保肝，必要時(shí)行人工肝治療。6)

腸道功能監(jiān)測(cè)與支持：根據(jù)醫(yī)囑正確給予營(yíng)養(yǎng)支持，合理使用腸道動(dòng)力藥物，保持腸道通暢。8）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血功能，補(bǔ)充凝血因子和血小板，嚴(yán)防DIC當(dāng)前第27頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)

相關(guān)知識(shí)鏈接當(dāng)前第28頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)噠螨靈噠螨靈是一種新型廣譜、高效、雜環(huán)類殺螨劑，對(duì)害螨具有很強(qiáng)的觸殺作用，用于防治多種食植物性害螨。輕微當(dāng)前第29頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)臟器功能受損原理臟器灌注不足中毒原理

噠螨靈作用于害螨的神經(jīng)系統(tǒng)，能抑制螨的變態(tài)過(guò)程而導(dǎo)致螨死亡。但引起人類中毒的機(jī)制不詳，可能為毒素直接導(dǎo)致臟器功能受損，臟器灌注不足等有關(guān)。當(dāng)前第30頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)噠螨靈合并MODS救治停止毒物接觸清除體內(nèi)尚未吸收的毒物催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸促進(jìn)已吸收毒物的排出利尿、供氧、血液凈化血液透析、血液灌流、血漿置換特殊解毒藥的應(yīng)用對(duì)癥治療當(dāng)前第31頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)2、清除尚未吸收的毒物（1）催吐：神清合作者應(yīng)用1）機(jī)械催吐：用溫開(kāi)水（30℃~35℃）或清水300~500ml一次飲下，引吐。反復(fù)進(jìn)行，至胃內(nèi)容物完全嘔出為止。2）藥物催吐：如硫酸銅禁忌癥：不合作，意識(shí)障礙、驚厥、服腐蝕性毒物、食管胃底靜脈曲張等。當(dāng)前第32頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)（2）洗胃：盡早徹底，少量多次絕對(duì)適應(yīng)證：服毒≤6小時(shí)相對(duì)適應(yīng)證：服毒＞6＜24h，但毒物量大、胃排空慢、毒物顆粒小、酚類或腸溶藥片禁忌癥：腐蝕性毒物、抽搐、嘔血、有食管靜脈曲張史當(dāng)前第33頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)洗胃：常用洗胃液及其適用對(duì)象洗胃液適用對(duì)象注意點(diǎn)清水/生理鹽水砷、硝酸銀、不明原因兒童宜用生理鹽水1∶5000高錳酸鉀安眠藥、氰化物、無(wú)機(jī)磷1605禁用2%碳酸氫鈉有機(jī)磷、苯類敵百蟲/強(qiáng)酸禁用雞蛋清、牛奶腐蝕性毒物10%活性炭生物堿、藥物1%～3%鞣酸藥物、生物堿、金屬鹽鎂乳、氫氧化鋁強(qiáng)酸食醋強(qiáng)堿當(dāng)前第34頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)（3）導(dǎo)瀉導(dǎo)瀉劑：25%硫酸鈉30～60ml；50%硫酸鎂40～80ml一般不用油類瀉劑。禁忌癥：嚴(yán)重脫水、低血壓、腐蝕性毒物腎功能損害、呼吸抑制、中樞抑制、磷化鋅中毒、嚴(yán)重有機(jī)磷中毒不宜用鎂制劑。當(dāng)前第35頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)（4）清潔灌腸適應(yīng)癥：服毒超過(guò)6小時(shí)導(dǎo)瀉無(wú)效；抑制腸蠕動(dòng)的毒物（巴比妥類、阿片類）灌腸液：溫鹽水、清水、1%肥皂水當(dāng)前第36頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)3、促進(jìn)已吸收毒物的排出

緊急行血液透析及血液灌流治療，可將進(jìn)入血液系統(tǒng)的毒物吸附、置換，并能清除體內(nèi)的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，控制全身炎癥反應(yīng)，防止器官功能障礙進(jìn)一步加重當(dāng)前第37頁(yè)\共有42頁(yè)\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)血液灌流作為臨床一種常見(jiàn)血液凈化技術(shù)，通過(guò)體外循環(huán)技術(shù)，將患者血液經(jīng)過(guò)管道引向灌流器，血液經(jīng)過(guò)灌流器時(shí)受到吸附劑或其他生物材料（活性炭或離子交換樹(shù)脂）的作用而得到凈化或生化處理，凈化后的血液再經(jīng)管道返回患者體內(nèi)。

對(duì)大中分子清除率高，不僅可以快速清除血液毒素，抑制