重癥肺炎課件

重癥肺炎教學查房1教學查房目的1、通過教學查房，掌握重癥肺炎西醫(yī)診斷標準、抗生素選擇；2、掌握中醫(yī)對于重癥肺炎的病名、病因、病機、辯證論治措施。2肺炎診斷標準1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)膿性分泌物，伴或不伴有胸痛2、發(fā)熱3、肺實變體征和（或）濕羅音4、外周白細胞＞10或＜4*109/l5、胸片提示新出現(xiàn)片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液6、排除肺結核、肺腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等診斷。3西醫(yī)——重癥肺炎美美國感染病協(xié)會/美國胸科協(xié)會09年制定的判定標準，包括2條主要標準9條次要標準，符合1項主要標準，≥3項次要標準即可確診4中國標準2015年中國成人CAP指南采用新的簡化標準：符合1項主要標準，≥3項次要標準即可確診主要標準：1、氣管插管需要機械通氣；2、感染性休克積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物3、次要標準：1、呼吸頻率≥30次/分；2、氧合指數(shù)≤250mmHg;3、多肺葉浸潤；4、意識障礙或定向障礙；5、血尿素氮≥7mmol/L；6、低血壓需要積極液體復蘇。5病情評估6肺炎評分系統(tǒng)：CURB-65MandellLA,WunderinkRG,AnzuetoA,etal.InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyconsensusguidelinesonthemanagementofcommunity-acquiredpneumoniainadults[J].ClinInfectDis,2007,44Suppl2:S27-72.7肺炎評分系統(tǒng)：PSIPSI評分患者特征得分年齡

男性年齡-10

女性年齡+10腫瘤+30肝臟疾病+20充血性心力衰竭+10腦血管疾病+10腎臟疾病+10精神狀態(tài)改變+20呼吸頻率≥30次/分+20收縮壓≤90mmHg+20體溫低于35度或高于40度+15心率≥125次/分+10PSI評分患者特征得分PH<7.35+30BUN>30mg/dL+20鈉<130mEq/L+20葡萄糖≥250mg/dL+10紅細胞壓積<30%+10PaO2<60mmHg或O2飽和度<90%+10胸膜滲出液+10E.Polverinoetal.Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.I級危險因素評估(分值，危險等級)否是<70分II級71-90分III級91-130分IV級>130分V級門診治療觀察24h住院治療年齡<50歲，無左側表格所列體征8臟器功能評分系統(tǒng)：SOFA9臟器功能評分系統(tǒng)：MODS(Marshall)10臟器功能評分系統(tǒng)：PIRO11①CAPorHAP，②宿主是否合并基礎疾病/免疫抑制狀態(tài)，③MDR/特定病原體發(fā)生的危險因素，④抗生素治療，經(jīng)驗性抗菌藥物應用策略：參考因素1212SCAP：肺鏈仍是最常見的病原體。—青壯年、無基礎疾病：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、軍團菌—老年人（年齡大于65歲）或有基礎疾?。悍窝祖溓蚓④妶F菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒—有結構性肺病患者：銅綠假單胞菌，肺炎鏈球菌、軍團菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒病原學流行病學1313SVAP：病原學隨發(fā)病時間而變。病原學流行病學DavidRPark.RespiratoryCare,2005,50(6):742-7651414G-菌是導致HAP、VAP和HCAP的常見致病菌G-耐藥菌以銅綠假單胞菌，大腸桿菌，肺炎克雷伯氏菌和不動桿菌屬為主肺炎耐藥菌12.AmericanThoracicSociety,etal.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.20.TedjaR,etal.AmJInfectControl.2014May;42(5):542-5.23.JeanSS,etal.ExpertOpinPharmacother.2011Oct;12(14):2145-8.24.胡付品,等.中國感染與化療雜志,2014,14(5):365-74.*在G-菌中的檢出率數(shù)據(jù)來自2013年CHINET耐藥監(jiān)測結果15既往抗菌治療(尤其是頭孢菌素和青霉素治療)醫(yī)院獲得性感染住院時間>14天入住ICU插管(包括胃造口術/經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機械通氣25.KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.26.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316.產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素25,261616鮑曼不動桿菌定植住院時間延長(達15天)入住ICU插管(包括經(jīng)鼻胃管、中心靜脈插管)機械通氣既往接受抗菌治療(尤其接受2種以上藥物治療的患者)重癥感染(APACHEⅡ評分達24分)27.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.28.ShihMJetal.JMicrobiolImmunolInfect.2008;41:118-123.MDR鮑曼不動桿菌感染的高危因素27,281717粒細胞缺乏(粒細胞計數(shù)<500/mm3)外科引流及全身營養(yǎng)住院時間延長(>20天)插管(包括經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機械通氣既往接受抗菌治療、化療和皮質(zhì)激素治療29.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect.2011;139:1740–1749.MDR銅綠假單胞菌感染的高危因素291818細菌共同點不同點產(chǎn)ESBL腸桿菌感染長期住院(>14天)入住ICU既往接受抗菌治療插管(如尿路插管、中心靜脈插管、經(jīng)鼻胃管)機械通氣尤其與既往接受頭孢菌素或青霉素治療相關MDR鮑曼不動桿菌感染鮑曼不動桿菌定植MDR銅綠假單胞菌感染住院時間更長，多>20天化療、皮質(zhì)激素治療、外科引流、全身營養(yǎng)、粒細胞缺乏(粒細胞計數(shù)<500/mm3)MDRG-菌感染高危因素匯總25-29患者存在以下高危因素：住院時間≥5天、入住ICU、既往接受抗菌治療（90天內(nèi)）、插管、機械通氣了解不同MDR致病菌感染的高危因素，有助于MDR感染肺炎患者的識別，為經(jīng)驗性治療提供依據(jù)27.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.28.ShihMJetal.JMicrobiolImmunolInfect..2008;41:118-123.29.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.25.KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.26.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316.19初始性可給予β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮類治療；對于有銅綠假單胞菌危險因素的患者可予抗假單胞的β-內(nèi)酰胺+阿奇霉素或β-內(nèi)酰胺+氟喹諾酮治療。疑有吸入因素時應優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應用甲硝唑、克林霉素等老年有基礎疾病患者要考慮到腸桿菌科菌感染可能，由于我國腸桿菌科菌對氟喹諾酮耐藥率高、產(chǎn)ESBL比例高，經(jīng)驗性治療可選擇哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯類。經(jīng)驗性抗菌藥物應用策略2020PSI與CURB-65評分模式、中華醫(yī)學會呼吸病學分會指南?重癥肺炎標準、中國醫(yī)師協(xié)會專家共識?重癥肺炎（ICU）標準，是我國目前評估肺炎患者疾病嚴重程度的三大標準重癥肺部感染患者治療應遵循降階策略，即起始經(jīng)驗性治療應選擇廣譜抗生素進行充分治療，此后根據(jù)培養(yǎng)結果，定向窄譜抗生素治療第四代頭孢、碳青霉烯類和酶抑制劑為指南所推薦治療重癥CAP、NP的一線藥物小結21中醫(yī)對重癥肺炎的認識在中醫(yī)病名中，“重癥肺炎”未見記載，然根據(jù)其發(fā)病特點、臨床表現(xiàn)、病理轉歸等，可將其歸結為“熱病”范疇，并可按照中醫(yī)熱病來辨證治療。22病因機體正氣不足外感風熱病邪風寒之邪入里化熱23病機病位：肺病機：痰熱交阻、肺失宣肅如正能勝邪，則本病可表現(xiàn)出氣陰受傷的證候若正不勝邪，則易發(fā)生嚴重證候，如熱入營血、熱入心包、熱極生風、熱極生風、血熱妄行等若邪盛正衰，則可出現(xiàn)陽氣欲脫，陰液驟耗的陰竭陽脫之急危證候24危重癥1、痰熱壅肺：癥狀:主癥:咳嗽，痰多，痰黃，痰白干豁，胸痛，舌質(zhì)紅，舌苔黃、膩，脈滑、數(shù)。次癥:發(fā)熱，口渴，面紅，尿黃，大便干結，腹脹。治法:清熱解毒，宣肺化痰。方藥:貝母瓜萎散(《醫(yī)學心悟》)合清金降火湯252、痰濁阻肺：主癥:咳嗽，氣短，痰多、白豁，舌苔膩次癥:胃骯痞滿，納呆，食少，痰易咯出，泡沫痰，舌質(zhì)淡，舌苔白，脈滑。治法:燥濕化痰，宣降肺氣。方藥:半夏厚樸湯《金匱要略》合三子養(yǎng)親湯加減26危重癥3、熱陷心包:癥狀:主癥:咳嗽甚則喘息、氣促，身熱夜甚，心煩不寐，神志異常，舌紅、絳，脈數(shù)、滑。次癥:高熱，大便干結，尿黃，脈細。治法:清心涼營，豁痰開竅。方藥:清營湯(《溫病條辨》