肝與肝外膽道的局部解剖課件

肝與肝外膽道

的局部解剖1

肝、膽、胰、脾是消化系統(tǒng)的重要器官，這些器官的疾病在腹部外科占有重要位置，由于復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，使肝、膽、胰、脾疾病的診治（尤其是手術(shù)）具有一定的難度，一個好的外科醫(yī)生必須具備良好的應(yīng)用解剖學(xué)知識，才能對肝、膽、胰、脾疾病作出準(zhǔn)確的診斷和及時的治療。今天主要向大家介紹有關(guān)肝與肝外膽道的局部解剖知識。23一、概述肝（liver）是體內(nèi)最大的腺體，也是體內(nèi)最大的消化腺，成人肝重可達(dá)1.5Kg。長×寬×厚約為258mm×152mm×58mm血供豐富，活體呈棕紅色。質(zhì)地柔軟而脆弱，易受外力沖擊而破裂。功能復(fù)雜，是新陳代謝最活躍的器官。4

二、位置肝的大部分位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分位于左季肋區(qū)，因此，大部分被肋骨、肋軟骨所遮蓋。肝的上界在右鎖中線平第5～6肋間，下界與右肋弓相一致，但在劍突下方附近，肝前緣常超過肋弓并與腹前壁相接觸，故在活體上?？蓲械剑ㄔ趧ν幌?～3cm）。由于肝的膈面與膈相連，在活體上肝可隨呼吸上下移動，故觸診肝時，可讓病人作深呼吸運動。1235位置與毗鄰膈面6位置與毗鄰stomachesophagusAdrenalglandKidneyduodenumcolon臟面7肝臟的韌帶膈面

1、鐮狀韌帶

2、左冠狀韌帶前、后層左三角韌帶

3、右冠狀韌帶上、下層右三角韌帶臟面

1、肝圓韌帶

2、肝胃韌帶

3、肝十二指腸韌帶89肝門：肝的輸入血管和輸出血管，不在一個部位出入肝（這和腎、肺等器官不同），因此，肝有三個肝門，即第一、二、三肝門1、第一肝門

位于肝臟臟面的“H”形溝的橫溝內(nèi)，是肝蒂進(jìn)入肝臟之凹陷處。2、第二肝門

左、中、右三條肝靜脈匯入下腔靜脈的入口處，被肝臟的右冠狀韌帶上層所遮蓋。3、

第三肝門

在下腔靜脈窩下段，是一組短肝靜脈（肝右后下靜脈和尾狀葉靜脈）進(jìn)入下腔靜脈肝后段遠(yuǎn)處的部位。10肝蒂：

由肝十二指腸韌帶及其所包含的全部結(jié)構(gòu)門靜脈、膽總管、肝固有動脈以及淋巴管和神經(jīng)所組成。11

左外葉（左段間裂）肝左葉（左葉間裂）(肝左靜脈)

左內(nèi)葉肝右葉（右葉間裂）左段尾狀葉右段

左外葉上段左外葉下段

右后葉上段右后葉下段右前葉右后葉（右段間裂）肝分五個葉六個段(cantlie’s線)正中裂(肝中靜脈)(肝右靜脈)12PortahepatissulcusforvenacavefossaforgallbladderLigamentumvenosumLigamentumtereshepatic13firstportahepatishepaticpedicle14secondportahepatis:

theconfluenceoftheright,left,intermediatehepaticvein

thirdportahepatisthemeetingof:1.Caudatehepaticvein2.rightposteriorinferiorhepaticvein151617Glissonsystem18CouinaudCouinaudC.-Lefoie.ParisFrance.TheCouinaudclassificationofliveranatomydividestheliverintoeightfunctionallyindependentsegments19CouinaudsegamentClockwisemanner20Medianfissure(Cantlieline)Howtodivideleftandright

lobesofliver?middlehepaticvein21dividefoursegamentrightinterlobarfissureleftinterlobarfissure(umbilicalfissure)22divideeightsegamentleftintersegmentalfissurerightintersegmentalfissure(transversefissure)23intermediatehepaticv.(Cantlieline)Lefthepaticv.(intersegmentalfissure)rightbranchofhepaticportalv.(transversfissure)righthepaticv.(interlobarfissure)leftinterlobarv.(umbilicalfissure)24SegamentⅣ4a

4bBismuth25Couinaudsegament1767685234b4a4b32526

肝liver大部分位于右季肋區(qū)，小部分位于左季肋區(qū)，左、右肋弓間的部分與腹前壁相貼。27四、肝門1、第一肝門

位于肝臟臟面的“H”形溝的橫溝內(nèi)，是肝蒂進(jìn)入肝臟之凹陷處。2、第二肝門

左、中、右三條肝靜脈匯入下腔靜脈的入口處，被肝臟的右冠狀韌帶上層所遮蓋。3、

第三肝門

在下腔靜脈窩下段，短肝靜脈（來自右半肝臟面的副肝右靜脈及尾狀葉的一些肝小靜脈直接匯入下腔靜脈）匯入下腔靜脈的入口處。28五、肝內(nèi)管道系統(tǒng)共有兩個管道系統(tǒng)1、Glisson’s系統(tǒng)門靜脈、肝動脈、肝管在肝內(nèi)的走行一致，均被共同的結(jié)締組織鞘膜包繞，呈樹枝狀分布于肝內(nèi)，此系統(tǒng)為Glisson’s系統(tǒng)。2、肝靜脈系統(tǒng)左、中、右肝靜脈，肝小靜脈，短肝靜脈。

29六、肝的分葉與分段基礎(chǔ)和依據(jù)是Glisson’s系統(tǒng)。

共分五個葉、六個段。303132

肝的另一種功能解剖單位是Couinaud（1954）所提倡的。他將肝劃分為八個肝段，每個肝段均以羅馬數(shù)字代替名稱。但有人認(rèn)為他的這種劃分不能完全符合肝內(nèi)的Glisson系統(tǒng)的概念,然而多數(shù)人認(rèn)為他的描述是最為完整和具有實用價值的，故國際上目前多采用Couinaud的劃分法.33Couinaudsegament1767685234b4a4b32534

三支主肝靜脈將肝分隔成4部分Couinaud稱之為扇面，

Anglosaxon稱為肝段，每一部分有自己的肝門靜脈蒂。三支主肝靜脈和四個肝門靜脈蒂如雙手的手指相互交插，其中含肝靜脈支的稱肝門靜脈裂；含肝門靜脈蒂的稱肝裂，故臍裂即相當(dāng)于肝裂之一。35三支主肝靜脈將肝分為四個扇面3637Extrahepaticbiliaryducts肝外膽道38肝外膽道肝內(nèi)、外膽道的劃分是以肝左、右管開口為界，開口以上為肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，開口以下為肝外膽道系統(tǒng)。肝外膽道系統(tǒng)應(yīng)包括肝左、右管、肝總管、膽囊和膽總管等。但為了敘述和實際應(yīng)用，將肝左、右管的某些問題在肝外膽道中敘述。394041肝左、右管肝右管起自肝門橫溝的右后上方，較肝左管短、粗，肝右管與肝總管之間的角度較左側(cè)者為大（平均129°）。肝左管橫部位置淺在，橫行于肝門橫溝左半部，較為細(xì)長。肝左管與肝總管之間的角度較?。ㄆ骄咏?00°）。在肝門處肝左、右管位于最前方，肝左、右動脈居中，門靜脈左、右支在最后。在肝門處及其附近，有時出現(xiàn)副肝管，其匯合部位多匯入肝總管。在手術(shù)時，應(yīng)注意處理，以免誤傷形成膽外性腹膜炎。42肝總管肝左、右管匯成肝總管（commonhepaticduct）。成人長約3cm。直徑0.4～0.6cm。下端與膽囊管匯合成膽總管。43膽囊位于肝下面的膽囊窩內(nèi)。為貯存和濃縮膽汁的中空性器官。膽囊膽囊長8～12cm，寬3～5cm，容量約為0～60ml。膽囊的下方與十二指腸上曲、結(jié)腸右曲接觸，膽囊炎有時可穿破于其中膽囊分為膽囊底、膽囊體、膽囊頸、膽囊管四部。44

膽囊頸是膽囊的縮細(xì)部分，常以直角向左下方彎轉(zhuǎn)而續(xù)于膽囊管。位置較深，其起始部膨大，形成Hartmann囊，膽囊結(jié)石，多嵌于此囊中。45膽囊三角Gallbladdertriangle(Calot)1.肝總管Commonhepaticduct2.膽囊管Cysticduct3.肝Liver46Calottriangle47

臨床意義(Clinicalsignification):在此三角內(nèi)尋找膽囊動脈(FindingCysticArteryinthistriangle).4849膽總管的分段與毗鄰關(guān)系1.十二指腸上段SupraduodenalPart.2.十二指腸后段RetroduodenalPart.3.胰腺段PancreaticPart.4.十二指腸壁段InterduodenalPart.50十二指腸大乳頭MajorDuodenalPapillaSphincterofOddi:

1.膽總管擴約肌