美國自發(fā)性腦出血處理指南1課件

美國自發(fā)性腦出血處理指南（優(yōu)選）美國自發(fā)性腦出血處理指南流行病學特征發(fā)病率10–30/10萬人全世界每年卒中病人約1500萬，其中腦出血患者約2百萬(10–15%)淺灰色：深部深灰色：腦葉黑色：后顱窩虛線：所有患者腦出血患者10年生存曲線自發(fā)性腦出血部位血腫神經(jīng)元、膠質(zhì)細胞機械性破壞，缺血神經(jīng)元、膠質(zhì)細胞機械性壓迫凝血酶亞鐵離子氯化血紅素谷氨酸釋放鈣內(nèi)流線粒體衰竭鈉潴留細胞毒性水腫壞死小膠質(zhì)細胞激活自由基MMP補體TNF-αIL-1βAQ-4BBB連接破壞粘附分子表達凋亡血管源性水腫PMNS巨噬細胞聚集0-60min4h-7d0-4h病理生理變化

繼發(fā)性腦損傷病理生理變化止血機制凝血途徑激活血腫機械填塞血腫擴大與3小時內(nèi)CT檢查相比，73%的患者在隨后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫擴大，其中有臨床癥狀者為35%；水腫24小時，血腫周圍水腫增加體積75%56天達到高峰（23倍），持續(xù)至14天超早期151min232min308min早期血腫擴大腦出血前4h14h28h73h7d血腫擴大及血腫周圍水腫血腫擴大發(fā)生時間絕大部分血腫擴大在3小時內(nèi)，也可發(fā)生于12小時內(nèi)判定標準V2V1≥12.5cm3或V2/V1≥1.4(V1、V2為別為第1、2次掃描體積)血腫繼續(xù)擴大的危險因素基礎病變年齡較輕病變部位較深丘腦殼核腦干血壓過高>200/120mmHg急驟過度脫水治療病前服用阿司匹林或其他抗血小板藥血腫不規(guī)則血管畸形、動脈瘤破入腦室，內(nèi)引流者明顯高血壓糖尿病肝病飲酒凝血、肝腎功能異常血糖＞7.8mmol絕大部分血腫擴大在3小時內(nèi)，也可發(fā)生于12小時內(nèi)不能補充所有維生素K相關的凝血因子PCCs與FFP相比，臨床預后無明顯差異，但并發(fā)癥少；精神抑郁超過腦損傷程度的患者，精神狀態(tài)改變且EEG捕捉到癲癇樣放電可應用抗癲癇藥物不推薦應用FVIIa來糾正華法林導致的凝血異常美國自發(fā)性腦出血處理指南出現(xiàn)以下情況應考慮ICP監(jiān)測和處理但是，抽搐與預后差和死亡率增高無相關性出現(xiàn)以下情況應考慮ICP監(jiān)測和處理血腫繼續(xù)擴大的危險因素2周內(nèi)抽搐的發(fā)生率2.新鮮冰凍血漿（FFP）手術清除血腫可造成新的出血治療性降溫需要進一步證據(jù)目標小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性腎損害者小于130/80mmHg沒有充足的證據(jù)來推薦限制應用他汀類藥物或減少體力活動、性活動CT增強

“SpotSign”提示血腫擴大CT平掃CTACT增強1dCT平掃增強CTCTACT平掃12h后CT平掃CT增強

“SpotSign”提示血腫擴大神經(jīng)影像—病因鑒別繼發(fā)性顱內(nèi)出血的常見病因動靜脈畸形腫瘤Moyamoya腦靜脈血栓形成神經(jīng)影像—病因鑒別下述情況提示顱內(nèi)出血為繼發(fā)性臨床證據(jù)以頭痛為前驅(qū)癥狀影像學證據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血非圓形血腫初次影像學檢查發(fā)現(xiàn)與ICH不相稱的水腫其它腦內(nèi)異常結(jié)構神經(jīng)影像診斷CT是首選檢查方法MRI梯度回波序列能分辨超早期出現(xiàn)，對小出血更加敏感增強CT能發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血腦血管造影對于診斷繼發(fā)出血是必須的CTA、MRI+MRA也能用于繼發(fā)出血的診斷治療不推薦應用FVIIa來糾正華法林導致的凝血異常血壓過高>200/120mmHg沒有明確的證據(jù)表明超早期清除幕上血腫可以改善臨床預后或降低死亡率可以迅速糾正OAC相關的ICH患者的INR所有的ICH患者都應當接受多方面的康復訓練降低血粘度，導致反射性血管收縮和血管體積減小缺點從來沒有前瞻性研究立體定向設備或內(nèi)鏡單用，或與溶栓藥物聯(lián)用，以微創(chuàng)的方式清除血腫，其效果尚不確定伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者美國自發(fā)性腦出血處理指南治療性降溫需要進一步證據(jù)神經(jīng)保護無可推薦的藥物小膠質(zhì)細胞和巨噬細胞在血腫清除中的作用56天達到高峰（23倍），持續(xù)至14天56天達到高峰（23倍），持續(xù)至14天但沒有治療發(fā)熱與預后關系的證據(jù)腦血管造影對于診斷繼發(fā)出血是必須的PCCs與FFP相比，臨床預后無明顯差異，但并發(fā)癥少；MRI梯度回波序列能分辨超早期出現(xiàn)，對小出血更加敏感ICH治療全面管理氣道及循環(huán)的管理，血壓，吸氧，血糖，營養(yǎng)，并發(fā)癥管理顱內(nèi)壓增高的治療最初的幾小時內(nèi)止血治療血腫清除神經(jīng)保護無可推薦的藥物預防復發(fā)康復血糖管理

ICH患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目標仍有待明確推薦監(jiān)測血糖，維持正常血糖低血糖應該盡量避免體溫管理動物模型研究表明發(fā)熱預示較差的預后72小時仍存活的患者，發(fā)熱持續(xù)時間與預后相關

但沒有治療發(fā)熱與預后關系的證據(jù)治療性降溫需要進一步證據(jù)深靜脈血栓形成ICH患者血栓形成疾病風險升高單用彈力襪不能預防深靜脈血栓形成推薦間斷氣壓動力治療聯(lián)合彈力襪有效14天后活動較少者，出血停止后，可應用小劑量低分子肝素或普通肝素預防靜脈血栓形成血壓—尚不充分的證據(jù)SBP>200mmHg或MAP>150mmHg,持續(xù)靜脈應用降壓藥物快速降壓SBP>180mmHg或MAP>130mmHg存在顱內(nèi)高壓，監(jiān)測顱內(nèi)壓，間斷或持續(xù)靜脈應用降壓藥物，保持腦灌注壓不低于60mmHg.沒有顱內(nèi)高壓，間斷或持續(xù)應用降壓藥物溫和降壓收縮壓150-220mmHg的住院患者，快速降壓至140mmHg可能是安全的抽搐和抗癲癇藥物應用2周內(nèi)抽搐的發(fā)生率2.7%~17%動態(tài)腦電圖28%31%出現(xiàn)癲癇樣放電預防性應用抗癲癇藥物大大減少抽搐的發(fā)生但是，抽搐與預后差和死亡率增高無相關性EEG發(fā)現(xiàn)的亞臨床抽搐的臨床意義不明確無癲癇發(fā)作者應用抗癲癇藥（大部分為苯妥英鈉），90天死亡和殘疾率增加抽搐和抗癲癇藥物應用推薦抽搐的患者應該應用抗癲癇藥物精神抑郁超過腦損傷程度的患者，精神狀態(tài)改變且EEG捕捉到癲癇樣放電可應用抗癲癇藥物不建議預防性應用抗癲癇藥物高顱壓的治療抬高床頭床頭抬高30度可增加頸靜脈回流和降低顱內(nèi)壓注意頭部應在中線位置排除低血容量止痛鎮(zhèn)靜抽搐的患者應該應用抗癲癇藥物但沒有治療發(fā)熱與預后關系的證據(jù)降低血粘度，導致反射性血管收縮和血管體積減小排除低血容量2周內(nèi)抽搐的發(fā)生率2.所有ICH患者可以應用抗血小板藥物提高心臟的前負荷及腦灌注壓凝血酶原復合物（PCCs）腦葉>基底節(jié)、丘腦、腦干最有效的快速降低顱內(nèi)壓的方法之一治療性降溫需要進一步證據(jù)缺氧誘導因子和脯氨酸羥化酶通路提供了新的氧化損傷研究靶點MRI梯度回波序列能分辨超早期出現(xiàn)，對小出血更加敏感顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測和治療高劑量的巴比妥藥物治療頑固性高顱壓有效抽搐的患者應該應用抗癲癇藥物出現(xiàn)以下情況應考慮ICP監(jiān)測和處理凝血因子濃度高而體積小伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者不建議預防性應用抗癲癇藥物發(fā)病率10–30/10萬人高顱壓的治療滲透性治療最常見的藥物是甘露醇使液體從水腫及非水腫的腦組織中滲透到血液中提高心臟的前負荷及腦灌注壓降低血粘度，導致反射性血管收縮和血管體積減小缺點副作用較多高顱壓的治療滲透性治療高滲鹽有效降低顱內(nèi)壓確切機制仍不明最佳劑量不明最佳濃度不明7.5~23.4%；高顱壓的治療巴比妥酸鹽昏迷高劑量的巴比妥藥物治療頑固性高顱壓有效降低腦代謝縮小腦體積腦血管收縮，抑制CSF的產(chǎn)生保護腦組織缺點：潛在有害性與高并發(fā)癥風險相關高顱壓的治療神經(jīng)肌肉阻滯缺點并發(fā)癥風險增加腦室引流腦室引流是減輕顱內(nèi)壓有效方法缺點從來沒有前瞻性研究與高的病死率和致殘率有關高顱壓的治療過渡通氣最有效的快速降低顱內(nèi)壓的方法之一PaC023035mmHg缺點侵入性低二氧化碳水平腦的血流量下降作用短暫止血治療ICH患者中12%14%具有口服抗凝藥物的病史口服抗凝藥物治療并發(fā)生致命性出血時，以最快的速度糾正INR常用藥物維生素K新鮮冰凍血漿凝血酶原復合物VIIa止血治療維生素K靜脈應用維生素K，糾正INR需要數(shù)小時只能作為其他治療的輔助治療新鮮冰凍血漿（FFP）過敏輸血傳染疾病獲得所需時間糾正INR需要量止血治療凝血酶原復合物（PCCs）血漿來源的凝血因子提取物含有凝血因子II,VII,和X用于糾正華法令引起的凝血異常優(yōu)點代謝快可迅速應用凝血因子濃度高而體積小不會造成傳染性疾病傳播FVIIa治療自發(fā)性或OAC相關的ICH有效手段之一可以迅速糾正OAC相關的ICH患者的INR不能補充所有維生素K相關的凝血因子不推薦應用FVIIa來糾正華法林導致的凝血異常用于非OAC相關ICH的治療研究—無效止血治療INR升高的OACs相關ICH患者停用華法林補充維生素K依賴的凝血因子PCCs與FFP相比，臨床預后無明顯差異，但并發(fā)癥少；靜脈應用維生素KrFVIIa并不能糾正全部的凝血異常，不常規(guī)應用血小板合并嚴重血小板減少的患者應該補充血小板曾經(jīng)應用抗血小板藥物治療的ICH患者，輸血小板的有效性不清楚手術顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測和治療ICH患者ICP梯度血腫內(nèi)及周圍ICP可能增高距血腫較遠的部位ICP可能正常監(jiān)測設備置入腦實質(zhì)內(nèi)的光纖技術側(cè)腦室內(nèi)導管（VC）主要風險感染和腦室內(nèi)出血，VC高于腦實質(zhì)內(nèi)設備置入監(jiān)測設備前，應評估患者的凝血功能顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測和治療出現(xiàn)以下情況應考慮ICP監(jiān)測和處理ICH患者GCS評分小于或等于8出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn)嚴重IVH腦積水保持腦灌注壓在5070mmHg腦室內(nèi)出血（IVH）ICH患者45%發(fā)生IVH原發(fā)或繼發(fā)腦室內(nèi)應用rtPA并發(fā)癥發(fā)生率不高，但有效性和安全性仍處于研究階段血腫清除多因素參與ICH后的組織損傷占位效應血腫的毒性作用周圍組織的移位清除血腫是一種簡單的解決辦法血腫清除—概況是否手術及手術時機仍有爭議早期手術可以解除占位效應和周圍腦組織的中毒反應，活動性出血的患者手術風險高手術清除血腫可造成新的出血目前手術的指征，但推薦意見尚不確定中青年ICH患者血腫較大腦疝風險較高不適宜保守治療者血腫清除—推薦意見大多數(shù)ICH患者手術的作用尚不確定小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者不推薦以腦室引流作為該組患者的初始治療腦葉出血超過30ml血腫距皮層表面1cm以內(nèi)血腫清除—推薦意見立體定向設備或內(nèi)鏡單用，或與溶栓藥物聯(lián)用，以微創(chuàng)的方式清除血腫，其效果尚不確定沒有明確的證據(jù)表明超早期清除幕上血腫可以改善臨床預后或降低死亡率早期開顱清除血腫可能增加再出血的風險，產(chǎn)生負面作用ICH復發(fā)的預防初發(fā)出血后存活的患者ICH再次發(fā)生率為2.1%3.7%/年最具相關性的是初次出血的部位腦葉>基底節(jié)、丘腦、腦干其他因素年齡，抗凝藥的應用，顱內(nèi)出血史、載脂蛋白Eε2或ε4攜帶，MR梯度回波腦微出血灶的數(shù)目血壓過高>200/120mmHg56天達到高峰（23倍），持續(xù)至14天PCCs與FFP相比，臨床預后無明顯差異，但并發(fā)癥少；只能作為其他治療的輔助治療24小時，血腫周圍水腫增加體積75%伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者靜脈應用維生素K，糾正INR需要數(shù)小時不能補充所有維生素K相關的凝血因子新鮮冰凍血漿（FFP）最有效的快速降低顱內(nèi)壓的方法之一預防性應用抗癲癇藥物大大減少抽搐的發(fā)生床頭抬高30度可增加頸靜脈回流和降低顱內(nèi)壓存在顱內(nèi)高壓，監(jiān)測顱內(nèi)壓，間斷或持續(xù)靜脈應用降壓藥物，保持腦灌注壓不低于60mmHg.rFVIIa并不能糾正全部的凝血異常，不常規(guī)應用缺氧誘導因子和脯氨酸羥化酶通路提供了新的氧化損傷研究靶點侵入性腦室引流是減輕顱內(nèi)壓有效方法最初的幾小時內(nèi)止血治療24小時，血腫周圍水腫增加體積75%腦室引流是減輕顱內(nèi)壓有效方法預防無明顯禁忌，應控制血壓目標小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性腎損害者小于130/80mmHg非瓣膜性房顫患者避免長期服用抗凝藥物預防可以考慮非腦葉性ICH患者應用抗凝藥物所有ICH患者可以應用抗血小板藥物避免大量飲酒沒有充足的證據(jù)來推薦限制應用他汀類藥物或減少體力活動、性活動康復所有的ICH患者都應當接受多方面的康復訓練康復應該盡早開始并于出院后繼續(xù)進行展望完全預防降低血壓—可能大大降低ICH的發(fā)病率預防淀粉樣腦血管病篩選繼續(xù)出血的患者,選擇需要應用止血藥物的患者降壓治療血腫清除正常血管血管周圍巨噬細胞↓淀粉樣變血管血管周圍巨噬細胞↑血管周圍巨噬細胞清除淀粉樣蛋白與3小時內(nèi)CT檢查相比，73%的患者在隨后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫擴大，其中有臨床癥狀者為35%；顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測和治療56天達到高峰（23倍），持續(xù)至14天是否手術及手術時機仍有爭議神經(jīng)元、膠質(zhì)細胞機械性破壞，缺血作用短暫排除低血容量補充維生素K依賴的凝血因子14天后活動較少者，出血停止后，可應用小劑量低分子肝素或普通肝素預防靜脈血栓形成其他因素年齡，抗凝藥的應用，顱內(nèi)出血史、載脂蛋白Eε2或ε4攜帶，MR梯度回波腦微出血灶的數(shù)目提高心臟的前負荷及腦灌注壓凝血酶原復合物（PCCs）中青年ICH患者血腫較大不