第二護(hù)理病歷書寫演示文稿

第二版護(hù)理病歷書寫演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)優(yōu)選第二版護(hù)理病歷書寫當(dāng)前第2頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)護(hù)理病歷作用是醫(yī)療過程的載體和書證體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量和專業(yè)水平是醫(yī)護(hù)信息共享平臺(tái)是教學(xué)、科研重要資料電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力當(dāng)前第3頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)《病歷書寫規(guī)范》第2版第一章病歷書寫的基本原則和要求第二章病例的格式與內(nèi)容第三章各?？撇v書寫要求第四章中醫(yī)科病歷書寫要求第五章病程記錄及其他記錄第六章常見檢查申請(qǐng)報(bào)告單第七章護(hù)理病歷書寫要求第八章病歷管理第九章表格式病歷第十章病歷書寫規(guī)范相關(guān)法律摘要第十一章附錄當(dāng)前第4頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)第七章護(hù)理病歷書寫要求（一）體溫單（二）醫(yī)囑單（三）護(hù)理記錄單（四）手術(shù)清點(diǎn)記錄單當(dāng)前第5頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)一、指導(dǎo)思想1、適應(yīng)衛(wèi)計(jì)委有關(guān)文件精神簡(jiǎn)化病歷書寫的通知電子病歷相關(guān)要求等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求2、統(tǒng)一規(guī)范病歷書寫3、與臨床護(hù)理相適應(yīng)當(dāng)前第6頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)二、護(hù)理書寫應(yīng)遵循的原則1、符合“病歷書寫的基本規(guī)則和要求”2、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范3、應(yīng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一4、均可采用表格式5、可按規(guī)范要求使用電子病歷當(dāng)前第7頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)三、病歷書寫的基本規(guī)則和要求1、病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫。需復(fù)寫資料可用藍(lán)黑或黑色簽字筆、圓珠筆書寫。電子病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存要求。當(dāng)前第8頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)三、病歷書寫的基本規(guī)則和要求2、病歷書寫的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范、重點(diǎn)突出、層次分明；表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句簡(jiǎn)練、通順；書寫工整、清楚；標(biāo)點(diǎn)正確；書寫不超過線格；應(yīng)用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)當(dāng)前第9頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)三、病歷書寫的基本規(guī)則和要求3、若出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠貼、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡；本人修改用同色筆劃雙橫線標(biāo)示；上級(jí)修改用紅色筆，簽名在左側(cè)并用/相隔一張紙上不超過2處修改；電子打印的書寫不得有涂改，修改時(shí)間與內(nèi)容由電腦后臺(tái)記錄。當(dāng)前第10頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)三、病歷書寫的基本規(guī)則和要求4、使用阿拉伯?dāng)?shù)字寫日期、時(shí)間；24小時(shí)制國(guó)際記錄方式

如：2015-06-08-15:08當(dāng)前第11頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)四、護(hù)理病歷記錄（一）護(hù)理病歷表單為入檔病歷：體溫單長(zhǎng)期醫(yī)囑單 臨時(shí)醫(yī)囑單護(hù)理記錄單手術(shù)清點(diǎn)單按省廳樣本印刷（不能自制）參考模板自行設(shè)計(jì)按規(guī)定上報(bào)備案當(dāng)前第12頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)（二）體溫單1、一版用藍(lán)筆填寫楣欄各項(xiàng)。二版要求：用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫楣欄各項(xiàng)，數(shù)字均用阿拉伯?dāng)?shù)字表述。當(dāng)前第13頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)（二）體溫單2、住院日期首頁(yè)第1日及跨年第1日需填寫“年-月-日”（如：2015-01-01）每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫“月-日”（如：05-01）其余只填寫日期當(dāng)前第14頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)（二）體溫單3、使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫“住院天數(shù)”自入院當(dāng)日起為“1”，連續(xù)寫至出院用紅筆寫“手術(shù)（分娩）”后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）當(dāng)日為“0”，次日為“1”，連續(xù)寫至14天為止若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則第2次手術(shù)天數(shù)為分子，第1次手術(shù)天數(shù)為分母：3/7當(dāng)前第15頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)（二）體溫單4、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等時(shí)間，用紅筆縱向在40-42℃相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫按24小時(shí)制，中文書寫，精確到分鐘轉(zhuǎn)入時(shí)間由接收科室填寫如：轉(zhuǎn)入二十時(shí)三十分、手術(shù)十時(shí)二十分等手術(shù)時(shí)間為患者離開病房時(shí)間當(dāng)前第16頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)（二）體溫單5、一般患者每天14:00測(cè)體溫、脈搏1次新入院患者每日測(cè)量體溫、脈搏2次(6時(shí)、14時(shí))，連續(xù)測(cè)3天體溫在39℃（口腔溫度）及以上者，每4小時(shí)測(cè)1次體溫在38.9-38℃，每日測(cè)量4次體溫在37.9-37.5℃者，每日測(cè)量3次（6時(shí)、14時(shí)、18時(shí)）直至正常3天當(dāng)前第17頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)（二）體溫單6、體溫繪制口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)，腋下溫度以藍(lán)叉，直腸溫度以藍(lán)圈，耳溫以藍(lán)色空心三角標(biāo)識(shí)，不建議用兩種方式繪制體溫單每小格0.2℃，繪制于35-42℃之間，相鄰體溫用藍(lán)線相連物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后測(cè)得體溫，花在降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅圈表示，紅虛線與前一體溫相連，下次測(cè)得的體溫與降溫前體溫相連當(dāng)前第18頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)（二）體溫單脈搏與體溫重疊在一點(diǎn)，則藍(lán)點(diǎn)示口溫，紅圈為脈搏；如為肛溫，則紅點(diǎn)為脈搏，藍(lán)圈為肛溫；如為腋溫，則藍(lán)叉為腋溫，紅圈為脈搏體溫突然上升或下降應(yīng)予復(fù)測(cè)，在原體溫上方用藍(lán)黑或碳素墨水畫一個(gè)小寫v字體溫低于35℃，在35℃線下寫“不升”二字患者因外出診療檢查回室后應(yīng)立即測(cè)量體溫，原則上不能出現(xiàn)“請(qǐng)假”、“拒測(cè)”、“外出”等字樣；如必須外出，在34-35℃之間用藍(lán)筆縱寫“外出”等，前后兩次體溫?cái)嚅_不相連當(dāng)前第19頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)（二）體溫單7、脈搏、心率曲線的繪制：脈搏用紅點(diǎn)表示，心率為紅圈，每小格4次/分相鄰兩次脈搏或心率用紅線相連如脈搏短絀，心脈率之間用紅筆斜線涂滿使用心臟起搏器者，心率用“H”表示，紅線相連脈搏或心率大于180次/分，在180次/分處畫紅點(diǎn)或紅圈，并畫“↑”，長(zhǎng)度不超過1小格如起搏心率與體溫重疊，在體溫上方寫“H ”當(dāng)前第20頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)（二）體溫單8、呼吸曲線藍(lán)點(diǎn)表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連呼吸與脈搏重疊，先畫呼吸符號(hào)，在其外畫紅圈使用呼吸機(jī)患者用?表示，用藍(lán)線相連呼吸不做常規(guī)測(cè)試，特殊需要遵醫(yī)囑執(zhí)行當(dāng)前第21頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)（二）體溫單9、特殊欄目填寫：血壓：新入院患者測(cè)量并記錄在血壓欄內(nèi)，下肢應(yīng)當(dāng)標(biāo)注入量：24小時(shí)總攝入量填入“入量”欄內(nèi)，如未滿24小時(shí)，則在數(shù)字后添加“（16h）”出量：24小時(shí)總出量填入“出量”欄內(nèi)，如未滿24小時(shí)，則在數(shù)字后添加“（16h）”，如為保留導(dǎo)尿尿量，用”ml/c”表示當(dāng)前第22頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)（二）體溫單大便次數(shù)：每24小時(shí)填寫一次，記錄前一天14時(shí)至當(dāng)天14時(shí)的大便次數(shù)無(wú)大便以“0”表示，灌腸后大便以“E”表示灌腸一次后的大便1次為1/E，2次灌腸后解3次大便為3/2E已解1次大便，由于手術(shù)需要，再灌腸2次，后解便3次，表示為13/2E清潔灌腸應(yīng)如實(shí)書寫，如灌腸10次，解11次大便為11/10E人工肛門表示為☆，大便失禁表示為※當(dāng)前第23頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)（二）體溫單體重：入院時(shí)測(cè)量一次，住院期間根據(jù)病情需要，按醫(yī)囑測(cè)量并記錄，以kg計(jì)數(shù)填入。暫不能測(cè)者，在體重欄內(nèi)注明“臥床”身高：入院時(shí)測(cè)量一次，以cm計(jì)入皮試：將皮試結(jié)果記錄在相應(yīng)欄內(nèi)，藍(lán)黑墨水寫“陰性”，紅筆寫“陽(yáng)性”，去掉括號(hào)其他如腹圍、特別用藥、藥物過敏試驗(yàn)等根據(jù)病情需要記錄在相關(guān)欄內(nèi)當(dāng)前第24頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)當(dāng)前第25頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)（三）醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中為診療患者而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)取消長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（二版）當(dāng)前第26頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑當(dāng)前第27頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)當(dāng)前第28頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)有效時(shí)間在24h以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。長(zhǎng)期醫(yī)囑楣欄姓名科別病區(qū)床號(hào)住院號(hào)注意護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)巍⒅委焼蔚?，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷內(nèi)容醫(yī)囑開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼（或病案號(hào)）當(dāng)前第29頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)取消“執(zhí)行護(hù)士簽名”改為“護(hù)士簽名”順序?yàn)椋鹤o(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、病危或病重、隔離種類、飲食、體位、導(dǎo)管、檢查或治療、藥物名稱、劑量、用法同一患者有數(shù)條醫(yī)囑且時(shí)間相同，只需第一行及最后一行寫明時(shí)間長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn）：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，經(jīng)治醫(yī)生停止后失效。每次執(zhí)行需開立臨時(shí)醫(yī)囑停止醫(yī)囑后注明停止日期、時(shí)間，醫(yī)生護(hù)士簽名手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等，在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下紅筆畫線后重新開立長(zhǎng)期醫(yī)囑超過3張可重整醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑當(dāng)前第30頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)有效時(shí)間在24h以內(nèi),應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。臨時(shí)醫(yī)囑姓名、科別、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)（或病案號(hào)）內(nèi)容：下達(dá)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名、頁(yè)碼注意：增加了審核者簽名和執(zhí)行者簽名臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時(shí)處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查、處置等楣欄當(dāng)前第31頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)醫(yī)囑處理原則醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術(shù)過程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即對(duì)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑先處理臨時(shí)醫(yī)囑再處理長(zhǎng)期醫(yī)囑先急后緩執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名當(dāng)前第32頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)醫(yī)囑單常見問題：護(hù)士在執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)沒有正確記錄執(zhí)行時(shí)間，尤其對(duì)同一病人執(zhí)行不同醫(yī)囑而執(zhí)行時(shí)間卻一樣

漏執(zhí)行護(hù)士簽名

護(hù)士簽名字跡潦草

護(hù)士代簽名當(dāng)前第33頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)（四）護(hù)理記錄單是注冊(cè)護(hù)士用于記錄患者病情變化、護(hù)理措施及效果；以及特殊診療、醫(yī)囑需要監(jiān)護(hù)等需要記錄的客觀內(nèi)容。適用于所有病重、病?；颊撸约安∏榘l(fā)生變化、特殊診療及監(jiān)護(hù)的患者。根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。危重、一般護(hù)理記錄單二合一（二版規(guī)定）當(dāng)前第34頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)楣欄姓名性別年齡科別床號(hào)住院號(hào)（病案號(hào)）診斷入院日期和時(shí)間當(dāng)前第35頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)填寫內(nèi)容記錄日期和時(shí)間患者生命體征意識(shí)狀態(tài)血氧飽和度吸氧及流量皮膚情況管路護(hù)理情況出入量各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)病情變化護(hù)理措施主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果護(hù)士簽名頁(yè)碼當(dāng)前第36頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)填寫事項(xiàng)根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)專科疾病護(hù)理特點(diǎn)，密切觀察并及時(shí)、客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施和效果，用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆填寫，記錄時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。記錄頻次：病人病情變化隨時(shí)記錄。病情危、重患者每班至少記錄一次。護(hù)理記錄單可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)設(shè)計(jì)表格式專科護(hù)理記錄單，力求客觀、實(shí)用、簡(jiǎn)化。并根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門要求備案。當(dāng)前第37頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)填寫事項(xiàng)出入量記錄（1）入量：?jiǎn)挝唬汉辽╩l）包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料，以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。（2）出量：?jiǎn)挝唬汉辽╩l）包括：尿、便、汗、嘔吐物、引流物等。當(dāng)前第38頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)（3）記錄方法：當(dāng)日上午7：00至次日上午7：00為24小時(shí)。24小時(shí)出入總量由護(hù)士在7：00用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆結(jié)算，填入所畫兩道藍(lán)黑線之間，末滿24小時(shí)總結(jié)用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆寫明具體時(shí)數(shù)。如“16小時(shí)出入量總結(jié)”。當(dāng)前第39頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)護(hù)理記錄單每個(gè)病人都要有護(hù)理記錄，等級(jí)醫(yī)院要求需要護(hù)理記錄：入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、陽(yáng)性數(shù)值、有創(chuàng)檢查等基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)執(zhí)行者不需記錄病情發(fā)生急、危、重的情況變化或根據(jù)醫(yī)囑需要記錄時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行記錄當(dāng)前第40頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)“病情變化”使用范圍：1、病?；颊?、病重患者3、急：（1）急診病人（2）生命體征不平穩(wěn)，采取治療或護(hù)理措施（3）用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)（4）情緒異常：有自殺傾向當(dāng)前第41頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)“病情變化”使用范圍（5）主訴疼痛、胸悶、氣急，病人發(fā)生嘔血、嘔吐、便血、便秘、腹瀉等采取治療或護(hù)理措施（6）其他：病情隨時(shí)有變化可能會(huì)造成患者生命危險(xiǎn)或?qū)е箩t(yī)療糾紛的未包括范圍4、有醫(yī)囑（1）多功能心電監(jiān)護(hù)（2）記24小時(shí)出入量當(dāng)前第42頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)“病情變化”使用范圍5、管道護(hù)理：（1）根據(jù)醫(yī)囑（2）根據(jù)病情（3）專科規(guī)定6、輸血記錄：（1）按照等級(jí)醫(yī)院檢查要求（2）輸血前、輸血開始后15分鐘、輸血每30分鐘、輸血結(jié)束、結(jié)束后4小時(shí)評(píng)估（最新輸血規(guī)定）（3）先慢后快（4）觀察不良反應(yīng)當(dāng)前第43頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)“病情變化”使用范圍7、搶救時(shí)記錄：（1）按照口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度：醫(yī)生口述，護(hù)士簡(jiǎn)要記錄并回讀，醫(yī)生確認(rèn)后執(zhí)行（2）搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記（3）如為心肺復(fù)蘇，在生命體征欄內(nèi)不再記錄按壓的心率或呼吸的次數(shù)，只在描述欄內(nèi)記錄“予心肺復(fù)蘇”當(dāng)前第44頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)記錄要求1、以表格式記錄為主，文字記錄為輔，兩者不必重復(fù)2、正確使用護(hù)理評(píng)估工具，評(píng)估工具全院統(tǒng)一，評(píng)估有問題，護(hù)理記錄中需體現(xiàn)3、描寫要量化，有客觀數(shù)據(jù)，如疼痛分級(jí)（統(tǒng)一使用NRS評(píng)分）、腹痛、便血與嘔血病人須有血壓、脈搏記錄當(dāng)前第45頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)記錄要求4、特殊用藥、治療記錄與病情變化相符，如血管活性藥物、低鉀病人補(bǔ)氯化鉀、輸血、PICC置管等，藥物記錄要有濃度和劑量的描述5、護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理常規(guī)書寫，重點(diǎn)記錄充分體現(xiàn)?？萍膊〉挠^察要點(diǎn)與護(hù)理措施，尤其對(duì)專科疾病危象與并發(fā)癥的觀察6、記錄發(fā)現(xiàn)病情變化征象及干預(yù)的動(dòng)態(tài)過程，采取措施后要有評(píng)價(jià)及疊加措施當(dāng)前第46頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)記錄要求7、生命體征按實(shí)際測(cè)量時(shí)間記錄8、病歷書寫數(shù)字1-10用阿拉伯?dāng)?shù)字表示9、各專科可結(jié)合本科特點(diǎn)，制定護(hù)理記錄單使用范圍、記錄要求并至護(hù)理部備案當(dāng)前第47頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\16點(diǎn)護(hù)理記錄的重點(diǎn)病情觀察護(hù)理