第四章常見癥狀評估詳解

第四章常見癥狀評估當(dāng)前第1頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)第四章常見癥狀評估教學(xué)要求⊙掌握常見癥狀的臨床表現(xiàn)及護(hù)理評估要點(diǎn)。⊙熟悉常見癥狀的概念、病因及其發(fā)病機(jī)制。當(dāng)前第2頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)第一節(jié)發(fā)熱第二節(jié)疼痛第三節(jié)水腫第四節(jié)咳嗽與咳痰第五節(jié)咯血當(dāng)前第3頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)第六節(jié)發(fā)紺第七節(jié)呼吸困難第八節(jié)心悸第九節(jié)惡心與嘔吐第十節(jié)嘔血與便血當(dāng)前第4頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)第十一節(jié)腹瀉第十二節(jié)黃疸第十三節(jié)排尿異常第十四節(jié)暈厥第十五節(jié)意識障礙當(dāng)前第5頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)第一節(jié)發(fā)熱一、病因二、發(fā)生機(jī)制三、臨床表現(xiàn)四、護(hù)理評估要點(diǎn)五、相關(guān)護(hù)理診斷當(dāng)前第6頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)（一）感染性發(fā)熱1.無菌性壞死物質(zhì)的吸收2.抗原-抗體反應(yīng)3.內(nèi)分泌與代謝疾病（二）非感染性發(fā)熱4.皮膚散熱障礙5.體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙6.自主神經(jīng)功能紊亂一、病因當(dāng)前第7頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)二、發(fā)生機(jī)制（1）內(nèi)源性致熱原（2）外源性致熱原1.致熱原性發(fā)熱2.非致熱原性發(fā)熱當(dāng)前第8頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)三、臨床表現(xiàn)1.體溫上升期2.高熱期3.體溫下降期（二）發(fā)熱的過程（一）發(fā)熱的分度當(dāng)前第9頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)1.稽留熱2.弛張熱3.間歇熱（三）熱型4.波狀熱5.回歸熱6.不規(guī)則熱當(dāng)前第10頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)四、護(hù)理評估要點(diǎn)（二）對人體功能性健康型態(tài)的影響（一）發(fā)熱的程度、熱期和熱型（三）診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過當(dāng)前第11頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)1.體溫過高2.體液不足3.營養(yǎng)失調(diào)五、相關(guān)護(hù)理診斷4.口腔黏膜改變5.潛在并發(fā)癥當(dāng)前第12頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)第二節(jié)疼痛一、病因二、發(fā)生機(jī)制三、臨床表現(xiàn)四、護(hù)理評估要點(diǎn)五、相關(guān)護(hù)理診斷當(dāng)前第13頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)1.顱腦病變2.顱外病變3.全身性疾?。ㄒ唬╊^痛的病因4.神經(jīng)癥一、病因1.胸壁疾病2.心血管疾病3.呼吸系統(tǒng)疾?。ǘ┬赝吹牟∫?.縱隔疾病1.急性腹痛2.慢性腹痛（三）腹痛的病因當(dāng)前第14頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)二、發(fā)生機(jī)制痛覺感受器為位于皮膚和其他組織內(nèi)的游離神經(jīng)末梢。各種形式的刺激（物理的或化學(xué)的）達(dá)到一定的強(qiáng)度，都能引起組織損傷。受損部位的組織釋放出5-羥色胺、組胺、乙酰膽堿、緩激肽、氫離子及酸性代謝產(chǎn)物等致痛物質(zhì)，痛覺感受器受其刺激而發(fā)出沖動，經(jīng)脊髓后根沿脊髓丘腦側(cè)束進(jìn)入內(nèi)囊，上傳至大腦皮質(zhì)痛覺感覺區(qū)，引起痛覺。當(dāng)前第15頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)（一）頭痛三、臨床表現(xiàn)（二）胸痛（三）腹痛總的來講，全身各個部位均可產(chǎn)生疼痛。由于引起疼痛的病因及病變部位不同，疼痛的臨床表現(xiàn)也不盡相同。當(dāng)前第16頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)（一）與疼痛相關(guān)的病史或誘因四、護(hù)理評估要點(diǎn)（二）疼痛的特點(diǎn)（三）對人體功能性健康型態(tài)的影響（四）診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過當(dāng)前第17頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)1.急性/慢性疼痛2.焦慮3.潛在并發(fā)癥五、相關(guān)護(hù)理診斷當(dāng)前第18頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)第三節(jié)水腫一、發(fā)生機(jī)制二、病因與臨床表現(xiàn)三、護(hù)理評估要點(diǎn)四、相關(guān)護(hù)理診斷當(dāng)前第19頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)一、發(fā)生機(jī)制正常情況下，血管內(nèi)液體持續(xù)地從毛細(xì)血管小動脈端濾出至組織間隙成為組織液，同時組織液又不斷從毛細(xì)血管小靜脈端回吸收入血管中，這一過程使組織間隙液體量保持動態(tài)平衡，無水腫發(fā)生。當(dāng)這一平衡被打破而出現(xiàn)組織間液的生成大于回吸收時，則可產(chǎn)生水腫。當(dāng)前第20頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)二、病因與臨床表現(xiàn)1.心源性水腫2.腎源性水腫3.肝源性水腫（一）全身性水腫（二）局部性水腫4.營養(yǎng)不良性水腫5.其他當(dāng)前第21頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)三、護(hù)理評估要點(diǎn)（一）水腫發(fā)生的部位及特點(diǎn)（二）水腫的程度（三）對人體功能性健康型態(tài)的影響（四）診療及護(hù)理經(jīng)過當(dāng)前第22頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)1.體液過多2.有皮膚完整性受損的危險3.潛在并發(fā)癥四、相關(guān)護(hù)理診斷當(dāng)前第23頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)第四節(jié)咳嗽與咳痰一、病因和發(fā)生機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、護(hù)理評估要點(diǎn)四、相關(guān)護(hù)理診斷當(dāng)前第24頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)1.呼吸道疾病2.胸膜疾病3.心血管疾?。ㄒ唬┎∫?.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病一、病因和發(fā)生機(jī)制1.咳嗽2.咳痰（二）發(fā)生機(jī)制當(dāng)前第25頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)二、臨床表現(xiàn)（一）咳嗽的性質(zhì)（二）咳嗽的音色（三）咳嗽的時間與規(guī)律（四）痰的性質(zhì)和量當(dāng)前第26頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)三、護(hù)理評估要點(diǎn)（一）相關(guān)病史（二）咳嗽咳痰的特點(diǎn)（三）對人體功能性健康型態(tài)的影響（四）診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過當(dāng)前第27頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)1.清理呼吸道無效2.睡眠型態(tài)紊亂3.潛在并發(fā)癥四、相關(guān)護(hù)理診斷當(dāng)前第28頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)第五節(jié)咯血一、病因和發(fā)生機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、護(hù)理評估要點(diǎn)四、相關(guān)護(hù)理診斷當(dāng)前第29頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)一、病因和發(fā)生機(jī)制（一）呼吸系統(tǒng)疾病（二）心血管疾?。ㄈ┢渌膊‘?dāng)前第30頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)二、臨床表現(xiàn)（一）咯血量（二）顏色和性狀（三）并發(fā)癥1.窒息2.肺不張3.失血性休克當(dāng)前第31頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)1.相關(guān)病史2.判斷是否為咯血3.咯血的特點(diǎn)三、護(hù)理評估要點(diǎn)4.對人體功能性健康型態(tài)的影響5.診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過1.有窒息的危險2.體液不足3.焦慮四、相關(guān)護(hù)理診斷當(dāng)前第32頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)第六節(jié)發(fā)紺一、發(fā)生機(jī)制二、病因與臨床表現(xiàn)三、護(hù)理評估要點(diǎn)四、相關(guān)護(hù)理診斷當(dāng)前第33頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)一、發(fā)生機(jī)制發(fā)紺是由于血液中還原血紅蛋白的絕對量增加所致。當(dāng)毛細(xì)血管內(nèi)血液的還原血紅蛋白量超過50g/L時，即可出現(xiàn)發(fā)紺。發(fā)紺是缺氧的表現(xiàn)，但臨床上所見發(fā)紺，并不能全部確切反映動脈血氧下降的情況，如重度貧血時，患者即使有嚴(yán)重缺氧也不出現(xiàn)發(fā)紺。當(dāng)前第34頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)二、病因與臨床表現(xiàn)（一）血液中還原血紅蛋白增多1.中心性發(fā)紺2.周圍性發(fā)紺3.混合性發(fā)紺（二）血液中存在異常血紅蛋白衍生物1.高鐵血紅蛋白血癥2.硫化血紅蛋白血癥當(dāng)前第35頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)三、護(hù)理評估要點(diǎn)（一）相關(guān)病史（二）發(fā)紺的特點(diǎn)（三）對人體功能性健康型態(tài)的影響（四）診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過當(dāng)前第36頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)1.活動無耐力2.氣體交換受損3.焦慮四、相關(guān)護(hù)理診斷當(dāng)前第37頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)第七節(jié)呼吸困難一、發(fā)生機(jī)制二、病因與臨床表現(xiàn)三、護(hù)理評估要點(diǎn)四、相關(guān)護(hù)理診斷當(dāng)前第38頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)一、發(fā)生機(jī)制（一）呼吸系統(tǒng)疾?。ǘ┭h(huán)系統(tǒng)疾?。ㄈ┲卸荆ㄋ模┥窠?jīng)精神性疾病（五）血液病當(dāng)前第39頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)二、病因與臨床表現(xiàn)（一）肺源性呼吸困難（二）心源性呼吸困難（三）中毒性呼吸困難（四）神經(jīng)精神性呼吸困難（五）血源性呼吸困難當(dāng)前第40頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)三、護(hù)理評估要點(diǎn)（一）相關(guān)病史（二）呼吸困難的特點(diǎn)（三）對人體功能性健康型態(tài)的影響（四）診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過當(dāng)前第41頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)1.氣體交換受損2.活動無耐力3.語言溝通障礙四、相關(guān)護(hù)理診斷當(dāng)前第42頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)第八節(jié)心悸一、發(fā)生機(jī)制二、病因與臨床表現(xiàn)三、護(hù)理評估要點(diǎn)四、相關(guān)護(hù)理診斷當(dāng)前第43頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)一、發(fā)生機(jī)制心悸發(fā)生機(jī)制尚未完全明了，一般認(rèn)為心悸發(fā)生的基礎(chǔ)是心臟活動過度，與心動過速、心搏出量增大和心律失常有關(guān)。另外，突然發(fā)生的心律失常，心悸較為明顯；慢性心律失常，如房顫，因逐漸適應(yīng)可無明顯心悸。當(dāng)前第44頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)二、病因與臨床表現(xiàn)（一）心臟搏動增強(qiáng)1.生理性2.病理性（二）心律失常1.心動過速3.其他2.心動過緩（三）心臟神經(jīng)癥當(dāng)前第45頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)三、護(hù)理評估要點(diǎn)（一）相關(guān)病史（二）心悸的特點(diǎn)（三）對人體功能性健康型態(tài)的影響（四）診斷、治療和護(hù)理經(jīng)過當(dāng)前第46頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)1.活動無耐力2.恐懼四、相關(guān)護(hù)理診斷當(dāng)前第47頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)第九節(jié)惡心與嘔吐一、病因和發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、護(hù)理評估要點(diǎn)四、相關(guān)護(hù)理診斷當(dāng)前第48頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）反射性嘔吐1.消化系統(tǒng)疾病2.其他系統(tǒng)疾?。ǘ┲袠行試I吐1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病3.其他2.藥物或化學(xué)毒物作用（三）前庭障礙性嘔吐當(dāng)前第49頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)二、臨床表現(xiàn)（一）嘔吐的時間（二）嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系（三）嘔吐的特點(diǎn)（四）嘔吐物的性質(zhì)當(dāng)前第50頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)三、護(hù)理評估要點(diǎn)（一）相關(guān)病史（二）惡心、嘔吐的特點(diǎn)（三）對人體功能性健康型態(tài)的影響（四）診斷、治療和護(hù)理經(jīng)過當(dāng)前第51頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)1.體液不足/有體液不足的危險2.營養(yǎng)失調(diào)四、相關(guān)護(hù)理診斷3.潛在并發(fā)癥當(dāng)前第52頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)第十節(jié)嘔血與便血一、病因二、臨床表現(xiàn)三、護(hù)理評估要點(diǎn)四、相關(guān)護(hù)理診斷當(dāng)前第53頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)一、病因（一）嘔血的病因1.食管疾病2.胃及十二指腸疾病3.肝膽疾病（二）便血的病因1.小腸疾病3.直腸肛管疾病4.胰腺疾病5.血液病6.急性傳染病7.其他2.結(jié)腸疾病當(dāng)前第54頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)二、臨床表現(xiàn)（一）嘔血（二）便血（三）失血的表現(xiàn)當(dāng)前第55頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)三、護(hù)理評估要點(diǎn)（一）相關(guān)病史（二）嘔血和便血的特點(diǎn)（三）出血是否停止（四）對人體功能性健康型態(tài)的影響（五）診斷、治療和護(hù)理經(jīng)過當(dāng)前第56頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)1.組織灌注量改變2.活動無耐力四、相關(guān)護(hù)理診斷3.恐懼4.潛在并發(fā)癥當(dāng)前第57頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)第十一節(jié)腹瀉一、病因二、臨床表現(xiàn)三、護(hù)理評估要點(diǎn)四、相關(guān)護(hù)理診斷當(dāng)前第58頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)一、病因（一）消化系統(tǒng)疾?。ǘ┤硇约膊。ㄈ┢渌?dāng)前第59頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)二、發(fā)生機(jī)制（一）分泌性腹瀉（二）滲透性腹瀉（三）滲出性腹瀉（四）動力性腹瀉（五）吸收不良性腹瀉當(dāng)前第60頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)三、臨床表現(xiàn)由于病因與發(fā)生機(jī)制不同，腹瀉的次數(shù)、糞便的量及性狀等也有所不同。當(dāng)前第61頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)四、護(hù)理評估要點(diǎn)（一）相關(guān)病史（二）腹瀉的特點(diǎn)（三）對人體功能性健康型態(tài)的影響當(dāng)前第62頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)1.腹瀉2.體液不足/有體液不足的危險五、相關(guān)護(hù)理診斷3.營養(yǎng)失調(diào)4.皮膚完整性受損/有皮膚完整性受損的危險當(dāng)前第63頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)第十二節(jié)黃疸一、病因與發(fā)生機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、護(hù)理評估要點(diǎn)四、相關(guān)護(hù)理診斷當(dāng)前第64頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)一、病因與發(fā)生機(jī)制凡膽紅素產(chǎn)生過多，肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄障礙，肝內(nèi)外膽管阻塞等，均可致血清膽紅素濃度增高而發(fā)生黃疸。臨床上將黃疸分為三種類型：溶血性、肝細(xì)胞性、膽汁淤積性（即舊稱的阻塞性）三種類型。膽紅素正常代謝示意圖當(dāng)前第65頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)（一）溶血性黃疸（二）肝細(xì)胞性黃疸溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸（三）膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸當(dāng)前第66頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)二、臨床表現(xiàn)（一）溶血性黃疸（二）肝細(xì)胞性黃疸（三）膽汁淤積性黃疸當(dāng)前第67頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)三、護(hù)理評估要點(diǎn)（一）確定有無黃疸、了解相關(guān)病史和誘因（二）黃疸的特點(diǎn)（三）對人體功能性健康型態(tài)的影響當(dāng)前第68頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)1.舒適的改變：皮膚瘙癢2.有皮膚完整性受損的危險四、相關(guān)護(hù)理診斷3.焦慮當(dāng)前第69頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)第十三節(jié)排尿異常一、血尿二、尿頻、尿急和尿痛三、尿失禁與尿潴留當(dāng)前第70頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)一、血尿（一）病因與發(fā)生機(jī)制1.泌尿系統(tǒng)疾病2.全身性疾病3.尿路鄰近器官疾病（二）臨床表現(xiàn)1.尿顏色的改變4.尿路的損害5.功能性血尿2.分段尿異常當(dāng)前第71頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)（三）護(hù)理評估要點(diǎn)1.相關(guān)病史及誘因2.血尿的類型3.影響因素（四）相關(guān)護(hù)理診斷1.焦慮4.對人體功能性健康型態(tài)的影響2.排尿疼痛或困難3.潛在并發(fā)癥當(dāng)前第72頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)二、尿頻、尿急和尿痛（一）病因及臨床表現(xiàn)1.尿頻2.尿急3.尿痛（二）護(hù)理評估要點(diǎn)1.相關(guān)病史和誘因3.對人體功能性健康型態(tài)的影響2.排尿特點(diǎn)（三）相關(guān)護(hù)理診斷1.體溫過高3.疼痛2.活動無耐力4.睡眠型態(tài)紊亂當(dāng)前第73頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)三、尿失禁與尿潴留（一）病因與臨床表現(xiàn)1.尿失禁2.尿潴留（二）護(hù)理評估要點(diǎn)1.相關(guān)病史與誘因3.對人體功能性健康型態(tài)的影響2.癥狀與體征當(dāng)前第74頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)（三）相關(guān)護(hù)理診斷1.體液過多2.睡眠紊亂：睡眠剝奪3.疼痛4.體溫過高6.潛在并發(fā)癥5.焦慮7.自我形象紊亂當(dāng)前第75頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)第十四節(jié)昏厥一、病因二、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)三、護(hù)理評估要點(diǎn)四、相關(guān)護(hù)理診斷當(dāng)前第76頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)一、病因（一）血管收縮障礙（二）心源性暈厥（三）腦源性暈厥（四）血液成分異常當(dāng)前第77頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)二、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)（一）血管舒縮障礙（二）心源性暈厥（三）腦源性暈厥（四）血液成分異常掌握昏厥的發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)當(dāng)前第78頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)三、護(hù)理評估要點(diǎn)（一）相關(guān)病史與誘因（二）暈厥發(fā)作時的表現(xiàn)（三）對人體功能性健康型態(tài)的影響當(dāng)前第79頁\共有87頁\編于星期六\18點(diǎn)1.意識改變2.潛在并發(fā)癥四、相關(guān)護(hù)理診斷3.個人/家庭應(yīng)對無效當(dāng)前第