非酒精性脂肪肝專(zhuān)業(yè)課件

非酒精性脂肪性肝病1完整編輯ppt

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholicfattyliverdisease，NAFLD）是指除外酒精和其他明確的肝損害因素所致的，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪肝及由此演變而來(lái)的脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化、脂肪性肝硬化。2完整編輯ppt明確肝損害的因素：藥物（他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸鈉、甲氨蝶呤、糖皮質(zhì)激素等）、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、甲狀腺功能減退癥、炎癥性腸病、庫(kù)欣綜合征等可導(dǎo)致肝脂肪變的特殊疾??；排除肝炎病毒感染、自身免疫性肝病、原發(fā)性血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥和肝豆?fàn)詈俗冃缘纫鸬母沃咀儭?完整編輯ppt病因及發(fā)病機(jī)制

肥胖、2型糖尿病、高脂血癥等單獨(dú)或共同成為NAFLD的易感因素。肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)特別是甘油三酯沉積是形成NAFLD的一個(gè)先決條件。4完整編輯ppt

導(dǎo)致脂質(zhì)沉積的代謝異常機(jī)制可能與下列幾個(gè)環(huán)節(jié)有關(guān)：脂質(zhì)攝入異常：高脂飲食、高脂血癥以及外周脂肪組織動(dòng)員增多，促使游離脂肪酸（FFA）輸送入肝臟增多；線(xiàn)粒體功能障礙，F(xiàn)FA在肝細(xì)胞線(xiàn)粒體內(nèi)氧化磷酸化和β氧化減少，轉(zhuǎn)化為甘油三酯增多；肝細(xì)胞合成FFA和甘油三酯增多；極低密度脂蛋白（VLDL）合成不足或分泌減少，導(dǎo)致甘油三酯運(yùn)出肝細(xì)胞減少。5完整編輯pptNAFLD形成的病理生理改變，目前提出“兩次打擊”學(xué)說(shuō)：第一次打擊主要是胰島素抵抗（IR），引起良性的肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)沉積。IR由脂肪組織分泌的多種脂肪細(xì)胞因子引起。脂肪組織可分泌瘦素、TNFα、脂聯(lián)素、抵抗素及IL-6等多種細(xì)胞因子，在IR的發(fā)生機(jī)制及多個(gè)病理過(guò)程中發(fā)揮作用。IR不僅可以加強(qiáng)周?chē)M織脂肪的分解，也可形成高胰島素血癥。異常的肝細(xì)胞表面胰島素受體減少且受體缺陷，使肝細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性降低，加重IR。形成了IR與NAFLD之間的不良循環(huán)。6完整編輯ppt

第二次打擊主要是氧應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化，是疾病進(jìn)展的關(guān)鍵。氧應(yīng)激狀態(tài)是指活性氧（reactiveoxygenspecies，ROS）及其代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生超過(guò)對(duì)其防御或去毒能力，即促氧化物和抗氧化物之間的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)。各種不同病因引起氧游離基或ROS形成增多以及脂肪酸氧化障礙，導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪沉積。持久大量的ROS產(chǎn)生引起脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，形成脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物（1ipidperoxide，LPO），導(dǎo)致脂肪性肝病發(fā)生炎癥、壞死和纖維化。7完整編輯ppt腸道菌群可能參與NAFLD發(fā)病已知腸道含有人體最大的貯菌庫(kù)及內(nèi)毒素池，其微生物總量達(dá)到10-100萬(wàn)億?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群結(jié)構(gòu)和功能改變可以通過(guò)影響能量吸收、產(chǎn)生肥胖、促進(jìn)IR、導(dǎo)致膽堿缺乏、干擾膽汁排泄、產(chǎn)生內(nèi)源性乙醇等機(jī)制影響物質(zhì)代謝，通過(guò)小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)改變小腸動(dòng)力及促進(jìn)炎癥因子生成，這些均與NAFLD發(fā)生或從單純脂肪性肝病進(jìn)展NASH有關(guān)。沈峰,范建高,非酒精性脂肪性肝病新進(jìn)展.中華肝臟病雜志2014年3月第22卷第3期.8完整編輯ppt病理NAFLD的病理改變以大泡性或以大泡性為主的肝細(xì)胞脂肪變性為特征。根據(jù)肝內(nèi)脂肪變、炎癥和纖維化的程度，將NAFLD分為單純性脂肪性肝病、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化。9完整編輯ppt單純性脂肪性肝病：肝小葉內(nèi)＞30％的肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變，以大泡性脂肪變性為主，根據(jù)脂肪變性在肝臟累及的范圍可將脂肪性肝病分為輕、中、重三型。肝細(xì)胞無(wú)炎癥、壞死。10完整編輯ppt脂肪性肝炎：腺泡3帶出現(xiàn)氣球樣肝細(xì)胞，腺泡點(diǎn)灶狀壞死，門(mén)管區(qū)炎癥伴（或）門(mén)管區(qū)周?chē)装Y。腺泡3帶出現(xiàn)竇周、細(xì)胞周纖維化，可擴(kuò)展到門(mén)管區(qū)及周?chē)霈F(xiàn)局灶性或廣泛的橋接纖維化。11完整編輯ppt脂肪性肝硬化：肝小葉結(jié)構(gòu)完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大體為小結(jié)節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動(dòng)性和靜止性。脂肪性肝硬化發(fā)生后肝細(xì)胞內(nèi)脂肪變性可減輕甚至完全消退。12完整編輯ppt臨床表現(xiàn)NAFLD起病隱匿，發(fā)病緩慢，常無(wú)癥狀。少數(shù)患者可有乏力、右上腹輕度不適、肝區(qū)隱痛或上腹脹痛等非特異癥狀。嚴(yán)重脂肪性肝炎可出現(xiàn)黃疸、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀。常規(guī)體檢部分患者可發(fā)現(xiàn)肝臟腫大。發(fā)展至肝硬化失代償期則其臨床表現(xiàn)與其他原因所致肝硬化相似。13完整編輯ppt檢查血清學(xué)檢查：血清轉(zhuǎn)氨酶和GGT水平正?；蜉p、中度升高（小于5倍正常值上限），通常以ALT升高為主。影像學(xué)檢查：B超檢查是重要而實(shí)用的手段，其診斷脂肪性肝病的準(zhǔn)確率高達(dá)70％～80％左右。CT平掃肝臟密度普遍降低，肝/脾CT平掃密度比值≤1可明確脂肪性肝病的診斷，根據(jù)肝/脾CT密度比值可判斷脂肪性肝病的程度。病理學(xué)檢查：肝穿刺活組織檢查仍然是確診NAFLD的主要方法，對(duì)鑒別局灶性脂肪性肝病與肝腫瘤、某些少見(jiàn)疾病如血色病、膽固醇酯貯積病和糖原貯積病等有重要意義，也是判斷預(yù)后的最敏感和特異的方法。14完整編輯ppt非酒精性脂肪性肝病診療指南（診斷標(biāo)準(zhǔn)）

明確NAFLD的診斷需符合以下3項(xiàng)條件：（1）無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量小于140g/周（女性<70g/周）；（2）除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒆陨砻庖咝愿尾〉瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾?。唬?）肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。鑒于肝組織學(xué)診斷難以獲得，NAFLD工作定義為：（1）肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)且無(wú)其他原因可供解釋?zhuān)缓停ɑ颍?）有代謝綜合征相關(guān)組分的患者出現(xiàn)不明原因的血清ALT和（或）AST、GGT持續(xù)增高半年以上。減肥和改善IR后，異常酶譜和影像學(xué)脂肪肝改善甚至恢復(fù)正常者可明確NAFLD的診斷。15完整編輯ppt脂肪性肝病診療規(guī)范化專(zhuān)家建議（選摘）建議17：合并超重／肥胖的脂肪性肝病患者應(yīng)控制膳食熱卡總量，建議每日減少500kcal熱量飲食，旨在半年內(nèi)體質(zhì)量下降5%～10%。建議18：中等量有氧運(yùn)動(dòng)（如騎自行車(chē)、快速步行、游泳、跳舞等），每周4次以上，累計(jì)時(shí)間至少150～250min，運(yùn)動(dòng)后靶心率>170-年齡。建議19：合并肥胖的脂肪性肝病患者，如果改變生活方式6～12個(gè)月體質(zhì)量未能降低5%以上，建議謹(jǐn)慎選用二甲雙胍等藥物輔助減肥和防治糖尿病。16完整編輯ppt建議20：合并空腹血糖受損／糖耐量異常／2型糖尿病的脂肪性肝病患者，建議使用二甲雙胍和吡格列酮等胰島素增敏劑防治糖尿病。暫不推薦胰島素增敏劑用于NASH患者肝損傷和肝纖維化的治療。建議21：改變生活方式3～6個(gè)月以上，血清LDL-C仍大于4.14mmol/L時(shí)，建議使用他汀類(lèi)藥物以減少心血管事件的發(fā)生。至今尚無(wú)證據(jù)顯示調(diào)脂藥物對(duì)NAFLD和NASH患者的肝病有防治作用。建議22：合并高血壓患者，降壓藥物首選ARB或ARB+鈣離子拮抗劑治療；合并脂肪性肝硬化的高血壓病患者，建議應(yīng)用非選擇性β受體阻滯劑兼顧降低動(dòng)脈血壓和門(mén)靜脈壓力。17完整編輯ppt建議23:保肝抗炎藥物作為輔助治療主要用于以下情況：①肝活檢確診的NASH患者；②臨床特征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變以及影像學(xué)檢查等提示可能存在明顯肝損傷和（或）進(jìn)展性肝纖維化者，例如血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)增高以及合并代謝綜合征和2型糖尿病的NAFLD患者；③擬用其他藥物因有可能誘發(fā)肝損傷而影響基礎(chǔ)治療方案實(shí)施者，或基礎(chǔ)治療過(guò)程中出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶增高者；④中-重度酒精性肝炎患者。合理選用多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素（賓）、雙環(huán)醇、維生素E、熊去氧膽酸、甘草酸制劑等中西藥物，療程常需6～12個(gè)月以上。18完整編輯ppt胰島素增敏劑在NAFLD的應(yīng)用二甲雙胍噻唑烷二酮類(lèi)

OzturkZA,KadayifciA.Insulinsensitizersforthetreatmentofnon-alcoholicfattyliverdisease.WorldJHepatol.2014Apr27;6(4):199-206.19完整編輯ppt20完整編輯pptMetforminimprovesinsulinsensitivityandserumALTandASTlevelsinthemajorityofsubjects;however,ithasnosignificanteffectonliverhistology.TheprecisedoseanddurationoftreatmentisunknownandthebeneficialeffectsonserumALTonlycontinuedduringtreatment.MetforminhasnoapparentincreaseintheriskoflacticacidosisandunliketheTZDs,itisnotencumberedbyweightgainorpotentialhepatotoxicity.Accordingtocurrentdata,itcannotbesuggestedforthespecifictreatmentofNAFLDorNASHbutcanbegiveninpatientswithbothNAFLD/NASHandtype2DM.21完整編輯ppt22完整編輯pptAlthoughtheresultsofstudiessuggestsomebenefitsfromTZDs,amajorproblemalsoemerges:safetyoflong-termtherapyandadverseeffects.TheuseofrosiglitazonehasbeenhighlyrestrictedintheUnitedStatesandprohibitedinEuropeduetotheincreasedriskofcoronaryevents.Ontheotherhand,pioglitazoneisassociatedw