神經(jīng)病學(xué) 重癥肌無力

神經(jīng)病學(xué)重癥肌無力第一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三

神經(jīng)–肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病臨床特點：骨骼肌病態(tài)易疲勞活動后加重，休息后減輕重癥肌無力【概念】

（myastheniagravis,MG）

第二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三突觸前膜神經(jīng)末梢突觸后膜突觸囊泡終板電位Ca通道2＋AChAChRCa2＋Ca2＋Ca2＋神經(jīng)沖動第三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三氨基糖甙類抗生素Lambert－Eaton綜合征（抗體）肉毒毒素（AChR－Ab）重癥肌無力突觸前膜神經(jīng)末梢突觸后膜突觸囊泡Ca通道2＋AChAChRCa2＋Ca2＋Ca2＋第四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三【病因及發(fā)病機制】

MG由AchR-Ab介導(dǎo)，有細胞免疫及補體參與。70年代Patrick和Fambrough分別以電鰻放電器官純化AchR蛋白，注入家兔產(chǎn)生實驗性MG，血清中可測到AchR-Ab80~90%病人血清中可檢測到AchR-Ab病人血清輸入小鼠可產(chǎn)生MG樣的表現(xiàn)第五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三【病因及發(fā)病機制】80%以上病人伴胸腺異常，10-15%為胸腺瘤，>40歲占70%以上，65%是胸腺增生胸腺組織有“肌樣細胞”，膜表面具有AchR。病毒或其它感染→胸腺肌樣C膜上AchR構(gòu)型變化→產(chǎn)生AchRAb→啟動了自身免疫細胞免疫：急性期TH（CD4+）↑，TS(抑制T細胞）↓；緩解期相反第六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三突觸后膜皺褶喪失或減少，突觸間隙加寬?！静±怼?0%胸腺增生第七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三【臨床表現(xiàn)】

1、任何年齡2、誘因：感染、精神創(chuàng)傷、過度疲勞、妊娠、分娩3、隱襲起病，病程波動，逐漸進展第八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三【臨床表現(xiàn)】

4、主要臨床特征：（1）骨骼肌病態(tài)易疲勞；（2）癥狀波動，晨輕暮重；（3）受累肌肉多局限于某一組。第九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三受累肌組：90%眼外肌先受累：非對稱性上瞼下垂眼球活動受限面肌、咀嚼肌、延髓肌、頸肌肢體?。荷现兀酥睾粑　匕Y肌無力危象【臨床表現(xiàn)】第十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三【臨床分型】Ossermann分型I眼肌型：僅眼肌受累

ⅡA輕度全身型：由眼肌波及四肢，癥狀輕，進展緩慢

ⅡB中度全身型：較ⅡA重，延髓肌受累

Ⅲ急性重癥型：癥狀危重，進展迅速

數(shù)周至數(shù)月內(nèi)達到高峰，發(fā)生危象

Ⅳ遲發(fā)重癥型：癥狀同Ⅲ型，從I型發(fā)展為ⅡA、ⅡB型

經(jīng)2年以上的進展期逐漸發(fā)展

V肌萎縮型第十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三【診斷】

1、骨骼肌病態(tài)易疲勞。

2、癥狀波動，晨輕暮重。

3、疲勞試驗（Jolly試驗）陽性。第十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三疲勞試驗睜閉眼（30次）雙上肢平舉試驗（2分鐘）蹲下站立（10~20次不等）第十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三

4、抗膽堿酯酶藥物試驗陽性：【診斷】注射前注射后新斯的明(neostigmine)試驗新斯的明0.5-1mg肌注,20min后肌力改善,約持續(xù)2h為(+)第十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三

5、神經(jīng)重復(fù)頻率刺激檢查：低頻刺激波幅減低>10%

高頻刺激波幅減低>30%6、AchR–Ab陽性

7、胸腺CT/MRI：增生、胸腺瘤【診斷】第十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三

Lambert－Eaton綜合征：癌性肌無力。自身免疫病，累及突觸前膜男性多，2/3伴發(fā)癌癥，尤小細胞肺癌下肢癥狀重，顱神經(jīng)支配肌少受累短暫用力后肌力增強，持續(xù)收縮后病態(tài)疲勞新斯的明實驗可（+/-）重復(fù)電刺激試驗：低頻時動作電位變化不大高頻時動作電位升高可達200%血清AChR-Ab：不高鹽酸胍治療有效【鑒別診斷】第十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三眼肌型肌營養(yǎng)不良家族遺傳史臨床表現(xiàn)：癥狀無波動性新斯的明試驗(-)EMG：肌源性損害AchR-Ab（-）【鑒別診斷】第十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三【治療】

1、膽堿酯酶抑制劑溴吡斯的明：最常用、起效慢、穩(wěn)定、作用持續(xù)6~8小時，對球肌無力較好。新斯的明：對四肢無力效果好。副作用大，臨床已經(jīng)不做常規(guī)應(yīng)用第十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三【治療】

2、胸腺切除適應(yīng)癥：全身型無禁忌癥者，治療無效的眼肌型機理：病因治療，去除患者自身免疫反應(yīng)的始動抗原。療效1.部分病人術(shù)后幾個月有效；2.大部分術(shù)后幾年明顯改善，2~4年穩(wěn)定；70%的患者術(shù)后癥狀緩解或治愈。5年后約90%有效，而且持久；3.有人報告年輕女性效果好；

4.胸腺瘤和年齡>60歲者療效差。第十九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三【治療】3、腎上腺皮質(zhì)激素適應(yīng)癥：1.各型膽堿酯酶抑制劑治療無效者；2.手術(shù)后病情惡化者；3.不適合或拒絕手術(shù)者；機制：病因治療治療方法：沖擊療法：適用于住院危重病例、已用氣管插管或呼吸機者。甲潑尼龍1g靜脈滴注，每天一次。連用3-5天。小劑量遞增法：從小劑量開始，隔日每晨頓服潑尼松20mg，每周遞增10mg。直到服用60-80mg。第二十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三【治療】療效：3/4用大劑量后可緩解或明顯進步，出現(xiàn)在治療后6~8星期，完全緩解需幾個月。

無效的判斷:用藥60天后,方可下結(jié)論第二十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三【治療】4、其它免疫抑制劑依米蘭：3個月起效,有效率80%。環(huán)磷酰胺：口服、靜脈。注意副作用，為預(yù)防致畸年輕女性最好不用環(huán)孢素A：6mg/kg/d，12個月一療程。注意腎小球局部缺血壞死硫唑嘌呤：口服每次25-100毫克，每日兩次。第二十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三【治療】

5、血漿交換機制：降低AchR-Ab，起效快但不持久療效：48h內(nèi)起效，可持續(xù)幾W~幾個月用法：2.5升/次，3~8次僅適用于危象和難治性重癥肌無力第二十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三【治療】6、IV-IG50-100%病人，一W后癥狀可改善，持續(xù)幾W至幾個月0.4g/（kg.d），連續(xù)用5天，也可用于各種危象第二十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三【治療】7、避免使用Ach產(chǎn)生和釋放抑制藥物抗菌素使用原則：首選青霉素氨基糖甙類多粘菌素均為禁用和慎用藥物四環(huán)素類第二十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三

3、危象的處理

危象：呼吸肌嚴重?zé)o力，不能維持換氣功能是MG常見的死亡原因

處理：

立即準備氣管插管或切開，人工輔助呼吸防治呼吸道感染第二十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三（1）肌無力危象：原因：抗膽堿酯酶藥量不足診斷：注射新斯的明癥狀減輕治療：增加藥量

3、危象的處理

第二十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三（2）膽堿能危象原因：抗膽堿酯酶藥過量診斷：毒蕈堿樣反應(yīng)，煙堿樣反應(yīng)新斯的明肌注加重治療：立即