社區(qū)型糖尿病防治適宜技術(shù)

社區(qū)型糖尿病防治適宜技術(shù)第一頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三六個(gè)問題一、臨床分型二、發(fā)病原因三、臨床表現(xiàn)四、藥物治療五、健康促進(jìn)六、管理隨訪第二頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三一、臨床分型定義：糖尿病是由于體內(nèi)胰島素絕對(duì)或相對(duì)分泌不足，所引起的一種慢性代謝紊亂綜合征。

第三頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三

1型:胰島素依賴型(胰島素分泌絕對(duì)不足)2型:非胰島素依賴型(胰島素分泌相對(duì)不足)第四頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三空腹血糖≥7mmol/L，且非肝、腎等疾病所引起。第五頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三二、發(fā)病原因遺傳因素:家族史明顯自身免疫：合并繼發(fā)其他免疫系統(tǒng)疾病不良嗜好：煙、酒、藥、毒生理老化：主要慢性疾病之一環(huán)境因素：化學(xué)污染物質(zhì)精神刺激:長(zhǎng)期壓抑及嚴(yán)重精神創(chuàng)傷第六頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三三、臨床表現(xiàn)

(一)基本表現(xiàn)

1.多飲

2.多食

3.多尿

4.消瘦

第七頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三（二）并存癥狀乏力、頭暈、失眠、焦慮、肢體麻木、皮膚瘙癢等。第八頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三（三）個(gè)體差異：

1.并不是每人癥狀都很典型;

2.大多數(shù)有代謝綜合征表現(xiàn);

3.并發(fā)損害臨床征相差異大。第九頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三（四）主要并發(fā)損害如下：1.感染:皮膚癤癰、瘙癢2.眼睛:白內(nèi)障、眼底病變3.足部:涼麻、對(duì)觸覺敏感

第十頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三4.腎臟:晨起浮腫、尿少、血壓升高、食欲下降、惡心嘔吐、化驗(yàn)指標(biāo)異常5.心臟:冠狀動(dòng)脈硬化引起心率、心律異常、心肌缺血6.腦部:腦動(dòng)脈硬化引起、眩暈耳鳴、肢體麻木、舌強(qiáng)、等缺血表現(xiàn)

第十一頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三(五)有下列表現(xiàn)立即急診1.意識(shí)模糊、瞻妄、昏迷2.呼氣有酮臭味（爛蘋果味）3.心慌、出汗、惡心、嘔吐4.深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱5.視物模糊、眩暈加重、肢體麻木、舌強(qiáng)第十二頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三四、藥物治療藥物作用機(jī)制：1.促進(jìn)胰島分泌胰島素2.促進(jìn)外周組織對(duì)胰島素的利用3.抑制糖吸收4.增加外周組織對(duì)胰島素的敏感第十三頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三臨床常用的幾類降糖藥物：

促進(jìn)胰島素分泌磺脲類列奈類增加組織對(duì)胰島素的應(yīng)用雙胍類抑制糖的吸收雙胍類α-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑格列酮類第十四頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三用藥注意事項(xiàng)：1.其他疾病可使血糖控制失敗2.不要隨意停用口服降糖藥或胰島素3.保證控食、運(yùn)動(dòng)和藥物同步進(jìn)行第十五頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三4.控酒、禁糖、戒煙5.持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，立即醫(yī)院就診6.住院期間,每天測(cè)4次血糖、2次尿酮第十六頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三（一）體重正常、無代謝綜合征首先采用促胰島素分泌劑類、或α-糖苷酶抑制劑。第十七頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三

1.首選磺脲類，以促進(jìn)胰島素分泌:

特別提醒：用量過大可能導(dǎo)致低血糖；腎功能不全及孕婦忌用；

可合用α-糖苷酶抑制劑，以減少糖吸收。第十八頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三(1)磺脲類作用機(jī)制刺激胰島素的釋放，不刺激合成；使細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平、CAMP水平及三磷酸肌酶水平升高，進(jìn)而促使胰島素釋放；增強(qiáng)胰島β細(xì)胞對(duì)刺激物的敏感性；外周作用：使肝糖合成增加，分解減少，使周圍組織對(duì)胰島素的敏感性增強(qiáng)，對(duì)葡萄糖的攝取增加，降低血糖。第十九頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三

(2)磺脲類適用對(duì)象

2型糖尿病，有胰島素分泌功能者；血糖較高，尤其是空腹血糖較高者。第二十頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三(3)磺脲類副作用低血糖癥：最常見也最危險(xiǎn)體重增加：未能配合運(yùn)動(dòng)和調(diào)整飲食者消化道反應(yīng)：偶有中毒性肝炎少見皮膚過敏反應(yīng)：不常見，較輕血細(xì)胞減少：偶見第二十一頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三(4)磺脲類藥無效原發(fā)無效：足量用藥一個(gè)月以上FPG≥11.0mmol/L(空腹血糖)繼發(fā)無效：治療開始的一個(gè)月至一年有效。以后療效下降，最后因血糖過高而被迫改用或加用胰島素者第二十二頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三常用的磺脲類降糖藥（促進(jìn)胰島素分泌）

化學(xué)名用法格列苯脲2.5mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐漸增大劑量，最大不超過15mg/日。起效后減量至2.5～5毫克/日格列齊特80mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐漸增大劑量，最大不超過240mg/日。起效后減量至80～240毫克/日格列吡嗪推薦劑量為5～20mg/日。分兩次至三次餐前給藥，可逐漸增大劑量，每次增加劑量為2.5～5mg最大不超過30mg/日。15mg以下可一次服用格列喹酮推薦劑量為15～120mg/日。30mg以下可一次服用。更大劑量分兩次至三次餐前給藥，可逐漸增大劑量，每次增加劑量為15mg.格列美脲1mg起，逐漸調(diào)整。日劑量在1～6mg，每日一次第二十三頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三2.格列奈類（苯甲酸衍生物）（1）作用機(jī)制非磺脲類胰島素刺激物；與磺脲藥物作用機(jī)制相同；藥物作用受體相同；但作用位點(diǎn)不同。第二十四頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三（2）格列奈類適應(yīng)癥2型糖尿病，對(duì)磺脲藥效果不佳者；降低血糖，尤其是空腹血糖較高者；體重正?；蜉^輕者。第二十五頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三（3）常用藥物：瑞格列奈（諾和龍）規(guī)格：0.5mg/片、1mg/片、2mg/片。用法：0.5mg起，每周或每?jī)芍苷{(diào)整；主餐前30分鐘服用；單次最大劑量4mg；日最大劑量16mg。第二十六頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三3.α-糖苷酶抑制劑（1）作用機(jī)制抑制小腸腸膜粘膜刷緣內(nèi)α–葡萄糖苷酶延緩多糖成分的分解及在腸道的吸收降低餐后高血糖降糖作用安全，不會(huì)增加體重。

第二十七頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三（2）α-糖苷酶抑制劑的副作用：初期服用有腹瀉、排氣多等消化道癥狀，堅(jiān)持服用或減量可減輕低血糖發(fā)生第二十八頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三

臨床常用的α-糖苷酶抑制劑

（抑制糖的吸收）化學(xué)名用法阿卡波糖50mg3次/日起，在1～2周內(nèi)增至100mg3次/日伏格列波糖0.2mg3次/日，飯前服用。必要時(shí)可增至0.3mg3次/日第二十九頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三（二）肥胖或超重2型糖尿病，以促進(jìn)胰島素分泌、抑制糖的吸收、促進(jìn)組織對(duì)胰島素的應(yīng)用。第一種情況：代謝綜合征、或合并心血管疾病首選雙胍類藥物或格列酮類，增加組織對(duì)胰島素的敏感性，促進(jìn)組織對(duì)胰島素的應(yīng)用。第二種情況：餐后高血糖，建議合用α-糖苷酶抑制劑，以抑制糖的吸收。第三十頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三1.首選雙胍類促進(jìn)組織對(duì)胰島素的利用。二甲雙胍：0.25～0.75/次，每日2～3次，日最大量不超過1.5克。有胃腸道反應(yīng)、肝腎功能異常者忌用；糖尿病昏迷和嚴(yán)重感染者禁用。第三十一頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三（1）雙胍類作用機(jī)制增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和無氧酵解，抑制組織呼吸，使乳酸生成增多抑制肝和腎糖原異生抑制食欲及腸壁對(duì)葡萄糖的吸收不刺激胰島素的分泌，但能增強(qiáng)胰島素與其受體的結(jié)合作用降脂作用第三十二頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三（2）雙胍類適應(yīng)對(duì)象糖尿病食欲較旺盛者肥胖者——可減肥年齡不太大，無乳酸增高之慮者。第三十三頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三（3）雙胍類副作用乳酸性酸中毒，老年或者有心、肺、肝、腎病變及缺氧者容易發(fā)生；食欲下降，惡心、嘔吐、腹瀉；肝、腎功能損害。第三十四頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三2.格列酮類（噻唑烷二酮類屬胰島素增敏劑）（1）適用對(duì)象各種糖尿病及血糖增高胰島素抵抗者2型糖尿病可全程使用第三十五頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三（2）常用藥物吡格列酮（卡司平）：15mg/片，每日1次。羅格列酮（文迪雅）：2mg/片，每日2次；經(jīng)12周治療，空腹血糖控制不滿意，可增至8mg/日。第三十六頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三（三）運(yùn)用降糖藥、飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等措施，血糖仍控制不滿意建議采用：2種或3種不同機(jī)制的藥物聯(lián)合使用或與胰島素聯(lián)合使用。第三十七頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三臨床常用的幾類藥物按羅馬字母排序第一類：磺脲類（Ⅰ）第二類：雙胍類（Ⅱ）第三類：α糖苷酶抑制劑（Ⅲ）第四類：格列酮類（Ⅳ）第五類：格列奈類（Ⅴ）第三十八頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三不同機(jī)制的藥物聯(lián)合使用方案▲體重正?；颊撸悍桨敢唬孩窕颌酰?/p>

方案二：Ⅰ或Ⅴ＋Ⅱ或Ⅲ▲超重或肥胖患者：方案一：Ⅱ＋Ⅳ或Ⅲ

方案二：Ⅰ或Ⅴ＋Ⅱ或Ⅳ或Ⅲ第三十九頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三與胰島素聯(lián)合使用的原則空腹血糖控制不滿意，餐后血糖尚可：

（正規(guī)口服藥物+中效胰島素，1次/晚）空腹、餐后血糖均不能滿意控制:

（正規(guī)口服藥物+長(zhǎng)效胰島素，1次/日）（正規(guī)口服藥物+中效胰島素2次/日）第四十頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三建議:1.由上級(jí)醫(yī)院確定胰島素用量！2.口服降糖藥聯(lián)合胰島素仍不能控制血糖的患者，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院！第四十一頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三五、健康促進(jìn)▲控制體重▲合理膳食▲規(guī)律的體育鍛煉第四十二頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三▲戒煙、限酒、禁糖▲減輕精神壓力▲保持平衡心理第四十三頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病的社區(qū)防治綜合措施（5馬拉車）▲糖尿病教育▲飲食治療▲運(yùn)動(dòng)治療▲藥物治療▲病情的自我監(jiān)測(cè)。第四十四頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三（一）糖尿病教育什么是糖尿病及嚴(yán)格控制血糖的意義糖尿病的癥狀：多飲、多食、多尿、體重減輕治療過程中要警惕低血糖反應(yīng)或低血糖昏迷的出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，特別是足部護(hù)理的重要性。個(gè)體化的治療目標(biāo)；合適的生活方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、體育活動(dòng)、口服抗糖尿病藥物、胰島素（包括使用方法和如何調(diào)整用量）或其他藥物之間的相互作用。如何應(yīng)付患病、低血糖、應(yīng)激及外科手術(shù)等緊急狀態(tài)?；继悄虿〉膵D女在妊娠期要給予特別的注意第四十五頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三（二）控制體重

衡量體重指標(biāo)及控制目標(biāo)肥胖程度可用體重指數(shù)（BMI）衡量。

BMI=體重(kg)/身高2（m2）。

BMI在18.523.9為正常體重，

2427.9為超重，

28為肥胖。超重或肥胖患者應(yīng)積極減重。減重目標(biāo)：BMI<24

腰圍尺寸：男性<85cm（相當(dāng)于2尺6寸）女性<80cm（相當(dāng)于2尺4寸）第四十六頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三Broca公式：理想體重=身高（CM）-100Broca改良公式：理想體重=身高（CM）-105平田公式：理想體重=[身高（CM）-100]（0.9）第四十七頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三（三）合理膳食

目的：糾正代謝紊亂減輕胰島負(fù)荷改善整體健康水平降低餐后高血糖有利于防治并發(fā)癥第四十八頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三第四十九頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三合理分配三餐第五十頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三基本原則食物多樣，谷類為主多吃蔬菜、水果和薯類每天食用奶類、豆類或豆制品常吃適量魚、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油。食量與體力活動(dòng)要平衡，保持適宜體重。吃清淡少鹽的膳食若飲酒要限量吃清潔衛(wèi)生、不變質(zhì)的食物。第五十一頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三少食多餐：對(duì)血糖控制十分有利。應(yīng)特別注意：上午9點(diǎn)，下午3點(diǎn)到4點(diǎn)以及夜間臨睡前這三個(gè)時(shí)段，容易出現(xiàn)低血糖，可以從餐中勻出25g主食作加餐。第五十二頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三吃什麼？吃多少？

（案例：男性患者，1.72米，65公斤，輕體力勞動(dòng)）該患者每日熱能供給量（kcal）計(jì)算

假設(shè)：標(biāo)準(zhǔn)體重：65公斤每公斤需要熱能：30kcal/kg那么，每日熱能供給量：

65公斤Χ30kcal/kg=1950kcal（大約2000kcal）

第五十三頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三根據(jù)中原人生活習(xí)慣、食物產(chǎn)熱量（或交換份）：

1.主食200-250克（相當(dāng)720-810kcal）2.蔬菜500克（相當(dāng)90kcal）3.瘦肉100克（相當(dāng)360kcal）4.豆腐200克（相當(dāng)180kcal）5.植物油30克（相當(dāng)270kcal）6.水果200-250克（相當(dāng)90kcal）7.鮮奶200-250毫升（相當(dāng)140kcal）8.瓜籽25克（相當(dāng)90kcal）

該患者以上食譜總熱量2000kcal左右第五十四頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三

關(guān)于糖尿病人食用水果問題把握好病情：空腹血糖<6.0mmol/L把握好時(shí)機(jī)：加餐把握好種類：低糖型把握好數(shù)量：150-200克/天把握好交換：減少攝入25g主食第五十五頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三成人糖尿病患者每日熱能供給量（kcal/kg）勞動(dòng)（活動(dòng)）強(qiáng)度消瘦理想肥胖重體力活動(dòng)（如搬運(yùn)工）45-504035中體力活動(dòng)（如電工安裝）403530輕體力活動(dòng)（如坐式工作）353020-25休息狀態(tài)（如臥床）25-3020-2515-20第五十六頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三

（四）規(guī)律的體育鍛煉目的和作用：1.增強(qiáng)胰島素的敏感性，改善糖代謝；2.加速脂肪分解，減少脂肪，減體重；3.增強(qiáng)體力和心肺功能；4.改善睡眠，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能；5.預(yù)防和控制并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。第五十七頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、時(shí)間、強(qiáng)度強(qiáng)度適宜、容易掌握的項(xiàng)目；個(gè)人能進(jìn)行的自主運(yùn)動(dòng)的項(xiàng)目；不受時(shí)間、地點(diǎn)、設(shè)備等限制的項(xiàng)目；跑步、快走、體操、太極拳、游泳等；運(yùn)動(dòng)時(shí)間：飯后1小時(shí)后開始，每次30分鐘；運(yùn)動(dòng)頻率：每周至少5次以上；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)后最佳脈率=170-年齡。第五十八頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)即達(dá)到預(yù)期的效果，又保證病人的安全運(yùn)動(dòng)前：判定出適宜的運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)中：循序漸進(jìn)，了解當(dāng)日的身體，氣候情況運(yùn)動(dòng)后：做好日記觀察效果及副作用原則：量力而行，循序漸進(jìn)，持之以恒，貴在堅(jiān)持，有氧運(yùn)動(dòng)。第五十九頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)癥大多數(shù)糖尿病患者均適應(yīng)；輕中度肥胖的2型糖尿病。第六十頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三運(yùn)動(dòng)的禁忌癥伴有心腎功能不全者；新近發(fā)生血栓者；頻發(fā)的腦供血不足者；嚴(yán)重的眼底病變者；糖尿病足影響行走者；嚴(yán)重的神經(jīng)病變；各種急性感染；急性代謝紊亂階段。第六十一頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三（五）預(yù)防和處理并發(fā)損害原則：定期體檢，及早發(fā)現(xiàn)心臟：運(yùn)動(dòng)活血化淤低鹽低脂情緒平穩(wěn)腎臟：尿常規(guī)檢查活血化淤低鹽足部：鞋襪寬松溫水浴泡自我按摩預(yù)防外傷腦部：按內(nèi)科疾病常規(guī)處理皮膚：保持清潔溫水洗浴預(yù)防外傷慎重手術(shù)第六十二頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三六、管理隨訪目的：提高患者對(duì)治療依從性；及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常情況。對(duì)象：已經(jīng)接受管理的2型糖尿病患者流程：見“社區(qū)2型糖尿病管理隨訪流程圖”第六十三頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三社區(qū)2型糖尿病管理隨訪流程

第六十四頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三

糖尿病的雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診原則及目的確?；颊叩陌踩陀行е委?。盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用。第六十五頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三

急癥轉(zhuǎn)診及處理(轉(zhuǎn)出)意識(shí)障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋果味考慮：糖尿病酮癥酸中毒立即查血糖：通常血糖水平在300～400mg/dl立即查尿酮體：陽(yáng)性可以做出診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補(bǔ)液：生理鹽水500ml快速靜脈輸入胰島素：4～6u/小時(shí)保護(hù)呼吸道急救車轉(zhuǎn)診第六十六頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三意識(shí)障礙、脫水、低血壓考慮：糖尿病非酮癥性高滲綜合征立即查血糖：通常血糖水平在400～600mg/dl立即查尿酮體：酮體陰性支持診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補(bǔ)液：生理鹽水500ml快速靜脈輸入胰島素：4～6u/小時(shí)保護(hù)呼吸道急救車轉(zhuǎn)診第六十七頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三有（或無）意識(shí)障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓考慮：低血糖癥立即查血糖：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以幫助診斷輕者給予葡萄糖或含糖飲料或食物即可緩解重者應(yīng)靜脈推注50%葡萄糖40ml反復(fù)出現(xiàn)癥狀的病人應(yīng)當(dāng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由急救車轉(zhuǎn)診第六十八頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三對(duì)于隨訪糖尿病患者，有下列情況之一者應(yīng)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診（平診轉(zhuǎn)診）規(guī)律藥物治療隨訪兩次，血糖降低效果不滿意。血糖控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血糖升高并難以控制。血糖波動(dòng)很大，臨床處理困難者。在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器官損害?；颊叻堤撬幒蟪霈F(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)。第六十九頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三轉(zhuǎn)入

上級(jí)醫(yī)院應(yīng)將符合下列情況的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院，由社區(qū)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)、隨訪和管理：診斷明確治療方案確定血壓或血糖及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定第七十頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三

案例一83歲男性高血壓及糖尿病患者來到到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。病人：量量血壓，不測(cè)血糖，（你們測(cè)不準(zhǔn)）。護(hù)士：我給你建個(gè)病歷吧！病人：不建，我不在你們這看病。（護(hù)士走了，醫(yī)生來了）第七十一頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三醫(yī)生：先休息一會(huì)，我給你量。病人：不累，我家離這里5分鐘的路。醫(yī)生解釋了為什么要休息后量血壓。休息過程中詢問了病史、基本情況。順手聽了心肺，最后讓病人脫鞋襪，“我給您檢查一下足背動(dòng)脈”病人：“啥是足背動(dòng)脈”（看病無數(shù)，大醫(yī)院醫(yī)生從沒有告知。）第七十二頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三醫(yī)生予以解釋，教會(huì)病人自查足背動(dòng)脈；并用龍膽紫做了標(biāo)記。（第二天病人來了，說自己會(huì)摸足背動(dòng)脈。）醫(yī)生：洗腳水怎樣兌的？病人：保姆兌的，第一先兌熱水、第二后兌涼水，用手試了。醫(yī)生：應(yīng)先涼后熱，以免您忘了第二步，燙傷足部。另外用胳膊肘試水溫最好。病人：今天又學(xué)了一招。第七十三頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三（第三天病人又來了，告訴醫(yī)生學(xué)會(huì)了兌水、試溫。）醫(yī)生：用甚么樣毛巾擦腳？怎樣擦？病人：舊毛巾，上下左右都擦干。醫(yī)生指出錯(cuò)誤之處，并贈(zèng)送一條新、薄、軟、不扎邊的專用擦腳毛巾。三次交往，病人成為“忘年交”。第七十四頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三