纖維支氣管鏡臨床應(yīng)用

纖維支氣管鏡臨床應(yīng)用第一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三

纖維支氣管鏡(可彎曲支氣管鏡,簡稱纖支鏡)檢查是呼吸內(nèi)科重要的診斷和治療技術(shù)。纖維支氣管鏡臨床應(yīng)用第二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三一、常規(guī)纖支鏡檢查㈠適應(yīng)證:1診斷方面:⑴不明原因的咯血。尤其是40歲以上患者,持續(xù)1周以上的咯血或痰中帶血。纖支鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因。痰中帶血時(shí)檢查易獲陽性結(jié)果。在大咯血時(shí)一般不宜進(jìn)行檢查。⑵不明原因的慢性咳嗽。纖支鏡對(duì)于診斷支氣管結(jié)核、氣道良性和惡性腫瘤、異物吸入等具有重要價(jià)值,對(duì)于支氣管擴(kuò)張等慢性炎性疾病的診斷價(jià)值受到限制。纖維支氣管鏡臨床應(yīng)用第三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三⑶不明原因的局限性哮鳴音。纖支鏡有助于查明氣道狹窄的部位及性質(zhì)。⑷不明原因的聲音嘶啞,可能因喉返神經(jīng)引起的聲帶麻痹和氣道內(nèi)新生物等所致。⑸痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞。⑹X線胸片和(或)CT檢查異常者,提示肺不張、肺部塊影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等。纖維支氣管鏡臨床應(yīng)用第四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三⑺臨床已診斷肺癌,決定行手術(shù)的治療前檢查,對(duì)指導(dǎo)手術(shù)范圍及估計(jì)預(yù)后有參考價(jià)值。⑻胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂,纖支鏡檢查常可明確診斷。⑼肺或支氣管感染性疾病(包括免疫抑制患者支氣管肺部感染)的病因?qū)W診斷,如通過氣管吸引、保護(hù)性標(biāo)本刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)獲取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)等。⑽疑有食道氣管瘺的確診。⑾纖支鏡引導(dǎo)下選擇性支氣管造影。纖維支氣管鏡臨床應(yīng)用第五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三2治療方面:⑴取出支氣管異物。⑵清除氣道內(nèi)異常分泌物,包括痰液、膿栓、血塊等。⑶在支氣管鏡檢查中,明確了咯血患者出血部位后可試行局部止血,如灌洗冰鹽水、注入凝血酶溶液或稀釋的腎上腺素溶液等。纖維支氣管鏡臨床應(yīng)用第六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三

⑷經(jīng)纖支鏡對(duì)肺癌患者作局部放療或局部注射化療藥物。⑸引導(dǎo)氣管插管,對(duì)插管困難者可通過支氣管引導(dǎo)進(jìn)行氣管插管。⑹經(jīng)纖支鏡對(duì)氣道良性腫瘤或惡性腫瘤進(jìn)行激光、微波、冷凍、高頻電刀治療。纖維支氣管鏡臨床應(yīng)用第七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三右下葉支氣管第八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三右上葉支氣管充血、水腫、管腔狹窄(炎癥)第九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三管腔內(nèi)大量膿性分泌物第十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三

右中間支氣管口凹凸不平菜花樣新生物，表面有少許出血第十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三

㈡禁忌證:纖支鏡檢查現(xiàn)已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),其使用禁忌證范圍亦日趨縮小,或僅屬于相對(duì)禁忌。但在下列情況下行纖支鏡檢查發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于一般人群,應(yīng)慎重權(quán)衡利弊,決定是否進(jìn)行檢查。纖維支氣管鏡臨床應(yīng)用第十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三

1活動(dòng)性大咯血。纖支鏡檢查過程中若麻醉不充分,可引起患者咳嗽,有可能加劇活動(dòng)性大咯血;而纖支鏡的管腔較小,難以有效地將氣道內(nèi)大量的血液及時(shí)吸引出來,嚴(yán)重時(shí)可致窒息死亡;此外,在活動(dòng)性大咯血時(shí),支氣管樹內(nèi)大部或全部區(qū)域均可見鮮紅血液,而難以確定出血部位。因此,目前多不主張?jiān)诨顒?dòng)性大咯血時(shí)行纖支鏡檢查。2嚴(yán)重心、肺功能障礙。3嚴(yán)重心律失常。4全身情況極度衰竭。纖維支氣管鏡臨床應(yīng)用第十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三5不能糾正的出血傾向,如凝血功能嚴(yán)重障礙。6嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征,因纖支鏡檢查易導(dǎo)致喉頭水腫和嚴(yán)重的出血。7新近發(fā)生心肌梗死,或有不穩(wěn)定心絞痛。8疑有主動(dòng)脈瘤。9氣管部分狹窄,估計(jì)纖支鏡不易通過,且可導(dǎo)致嚴(yán)重的通氣受阻,10尿毒癥,活檢時(shí)可能發(fā)生嚴(yán)重的出血。11嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓,活檢時(shí)可能發(fā)生嚴(yán)重的出血。纖維支氣管鏡臨床應(yīng)用第十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三二、經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)TBLB多在X線透視監(jiān)視下施行,經(jīng)纖纖支鏡的活檢孔入活檢鉗,將活檢鉗送到預(yù)定的外周肺病灶進(jìn)行活檢。該技術(shù)克服了常規(guī)纖支鏡只能對(duì)3～4級(jí)支氣管內(nèi)的組織取材的缺點(diǎn),可對(duì)纖支鏡直視范圍難以見到的外周肺病變進(jìn)行取材。在沒有X線透視條件時(shí),盲目進(jìn)行TBLB對(duì)彌漫性肺部病變也可獲得較高陽性率。纖維支氣管鏡臨床應(yīng)用第十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三1適應(yīng)證:(1)普通纖支鏡檢查可見范圍以外的肺組織內(nèi)的孤立結(jié)節(jié)病變,經(jīng)其他檢查未能定性者。(2)肺部彌漫性病變性質(zhì)不明者。纖維支氣管鏡臨床應(yīng)用第十六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三2禁忌證:除常規(guī)纖支鏡檢查所述禁忌證以外,在進(jìn)行經(jīng)纖支鏡肺活檢時(shí)以下情況禁忌:(1)病變不能除外血管畸形所致者。(2)懷疑病變?yōu)榉伟x囊腫者。(3)心肺功能較差,估計(jì)不能耐受可能發(fā)生的氣胸者。(4)進(jìn)行機(jī)械通氣者。(5)有出血傾向者。纖維支氣管鏡臨床應(yīng)用第十七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三㈣并發(fā)癥及其搶救:纖支鏡檢查總的說來是十分安全的,但也確有個(gè)別病例因發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥而死亡。并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.3%,較嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.1%,死亡率約為0.01%。常見的并發(fā)癥及其預(yù)防和處理措施:

纖維支氣管鏡臨床應(yīng)用第十八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三(1)纖支鏡檢查室必須配備有效的搶救藥品和器械。(2)麻醉藥物過敏或過量。在正式麻醉之前先用少許藥物噴喉,如出現(xiàn)明顯的過敏反應(yīng),不能再用該藥麻醉。氣道注入麻醉藥后約有30%吸收至血循環(huán),利多卡因每次給藥量以不超過300mg(2%利多卡因15ml)為宜。對(duì)發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)或出現(xiàn)毒副作用者應(yīng)立即進(jìn)行對(duì)癥處理,如使用血管活性藥物,抗抽搐藥物,對(duì)心跳過緩者應(yīng)用阿托品,心跳停止者進(jìn)行人工心肺復(fù)蘇,喉水腫阻塞氣道者立即行氣管切開,等等。纖維支氣管鏡臨床應(yīng)用第十九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三(3)插管過程中發(fā)生心跳驟停。多見于原有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病者,或麻醉不充分、強(qiáng)行氣管插入者。一旦發(fā)生應(yīng)立即拔出纖支鏡,就地施行人工心肺復(fù)蘇術(shù)。(4)喉痙攣或喉頭水腫。多見于插管不順利,或麻醉不充分的患者,大多在拔出纖支鏡后病情可緩解。嚴(yán)重者應(yīng)立即吸氧,給予抗組胺藥,或靜脈給予糖皮質(zhì)激素。(5)嚴(yán)重的支氣管痙攣。多見于哮喘急性發(fā)作期進(jìn)行檢查的患者,應(yīng)立即拔出纖支鏡,按哮喘嚴(yán)重發(fā)作進(jìn)行處理。纖維支氣管鏡臨床應(yīng)用第二十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三(6)術(shù)后發(fā)熱。多見于年紀(jì)較大者,除了與組織損傷等因素有關(guān)外,尚可能有感染因素參與。治療除適當(dāng)使用解熱鎮(zhèn)痛藥外,應(yīng)酌情應(yīng)用抗生素。(7)缺氧。纖支鏡檢查過程中動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)下降十分常見,進(jìn)行纖支鏡檢查時(shí)PaO2一般下降20mmHg(1mmHg=01133kPa)左右,故對(duì)原來已有缺氧者應(yīng)在給氧條件下,或在高頻通氣支持條件下施行檢查。纖維支氣管鏡臨床應(yīng)用第二十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三(8)出血。施行組織活檢者均有出血。少量出血經(jīng)吸引后可自行止血,或用腎上腺素2mg+生理鹽水20ml局部灌注5～10ml止血。出血量大于50ml的出血須高度重視,要積極采取措施。(9)氣胸。經(jīng)支氣管肺活檢者對(duì)于可能發(fā)生的氣胸、大出血等應(yīng)準(zhǔn)備充分的搶救措施。纖維支氣管鏡臨床應(yīng)用第二十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三對(duì)患者方面1在術(shù)前⑴詢問藥物過敏史，有無青光眼及纖支鏡禁忌證等病史，測(cè)量血壓及進(jìn)行心、肺體檢。⑵拍攝X線胸片，必要時(shí)拍胸部斷層片及CT片，以確定病變部位。

⑶對(duì)擬行活檢者需做出凝血時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)等檢查。

纖維支氣管鏡臨床應(yīng)用第二十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三

⑷對(duì)疑有肺功能不全者行肺功能檢查。⑸做肝功能及乙肝表面抗體檢查。⑹對(duì)高血壓或體檢有心律失常者應(yīng)做心電圖檢查。⑺術(shù)前4h禁食、禁水。⑻術(shù)前半小時(shí)口服可侍因0.015～0.03g、肌注阿托品0.5mg。或術(shù)前半小時(shí)安定肌注5mg。

纖維支氣管鏡臨床應(yīng)用第二十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期三

⑼術(shù)前清潔口腔，取下義齒，如有活動(dòng)或可能脫落的牙齒，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。⑽表面麻醉前，囑患者咳出氣管內(nèi)分泌物，然后清理鼻腔和咽喉給予表面麻醉。

⑾向患者詳細(xì)說明檢查的目的、意義、大致過程、有關(guān)并發(fā)癥和配合檢查的方法等，同時(shí)應(yīng)了解患者的藥物過敏史，應(yīng)征得家屬與患者的同意并在同意書上簽字。