頸肩部疾病診斷與鑒別診斷

頸肩部疾病診斷與鑒別診斷河南中醫(yī)學院針灸推拿學院王金淼當前第1頁\共有63頁\編于星期一\16點基礎知識頸項部功能檢查：1．屈伸運動：囑患者頭盡量前傾，正常時下頜可以觸到胸部，大約為35°--45°；檢查后伸時，囑患者頭盡量后仰，正常時大約為35°--45°。診斷方法當前第2頁\共有63頁\編于星期一\16點基礎知識頸項部功能檢查：2．旋轉運動：囑患者向一側轉動頭部，正常時下頜幾乎可以觸及同側肩部，大約60°--80°，然后再轉向對側，雙側對比。3．側彎運動：囑患者將耳朵向肩部靠近，正常時頭部可傾斜45°。診斷方法當前第3頁\共有63頁\編于星期一\16點基礎知識2．擠壓試驗：患者坐位，檢查者雙手交迭置于患者頭頂，并控制頸椎在不同的角度下（如使頭部后伸并向患側傾斜）進行按壓。如出現(xiàn)頸部疼痛或上肢放射痛，即為陽性反應。擠壓試驗的機理在于使椎間孔縮小，加重對頸神經(jīng)根的刺激，故出現(xiàn)疼痛或放射痛。診斷方法當前第4頁\共有63頁\編于星期一\16點基礎知識3．分離試驗：患者正坐位，檢查者兩手分別托往患者下頜和枕部，向上牽拉。如患者能感到頸部和上肢疼痛減輕，即為陽性。分離試驗的機理是拉開并擴大狹窄的椎間孔，舒展小關節(jié)囊，減輕對神經(jīng)根的擠壓和刺激，使疼痛減輕。用于頸椎病、頸椎間盤突出癥的檢查。診斷方法當前第5頁\共有63頁\編于星期一\16點基礎知識4．臂叢神經(jīng)牽拉試驗：患者坐位，頭微屈，檢查者立于患側，一手置患側頭部，另一手握患腕做反向牽引，此時牽拉臂叢神經(jīng)，若患肢出現(xiàn)串痛麻木，則為陽性，提示臂叢神經(jīng)受壓，臨床多見于神經(jīng)根型頸椎病。診斷方法當前第6頁\共有63頁\編于星期一\16點基礎知識5.頭部叩擊試驗患者正坐，檢查者用拳隔手掌叩擊患者頭頂，如引起頸痛并有上肢竄痛和麻木感為陽性，提示頸神經(jīng)根受壓；如引起患側腰腿痛者也為陽性，提示腰部神經(jīng)根受壓。檢查時要讓患者頸、胸、腰椎挺直，勿與其講話，囑其牙關咬緊。診斷方法當前第7頁\共有63頁\編于星期一\16點基礎知識肌力的分級：一般均將肌力分為以下六級：0級完全癱瘓，不能作任何自由運動。1級可見肌肉輕微收縮。2級肢體能在床上平行移動。3級肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面。4級肢體能做對抗外界阻力的運動。5級肌力正常，運動自如。診斷方法當前第8頁\共有63頁\編于星期一\16點基礎知識上肢部功能檢查：醫(yī)者固定其肩胛骨下角，避免肩胛骨一起參與活動造成假象。肩關節(jié)正?；顒佣葹椋呵扒?0°；后伸45°；外展90°；內收30--45°；外旋30°；內旋80--90°；上舉180°。診斷方法當前第9頁\共有63頁\編于星期一\16點基礎知識1.搭肩試驗（杜加氏試驗）正常人手搭于對側肩部時，肘關節(jié)可以緊貼胸壁，當手搭于對側肩部時，肘關節(jié)不能緊靠胸壁，為杜加試驗陽性，提示肩關節(jié)脫位。診斷方法當前第10頁\共有63頁\編于星期一\16點基礎知識2.肱二頭肌長腱試驗抗阻力試驗患者肘關節(jié)用力屈曲，檢查者手握其腕對抗用力，使其肘關節(jié)伸直。如患者肱二頭肌長腱處疼痛加劇為陽性，說明為肱二頭肌長頭腱鞘炎。診斷方法當前第11頁\共有63頁\編于星期一\16點基礎知識3.肩關節(jié)外展試驗（1）輕微的外展動作即疼痛，可能為肩關節(jié)脫位、骨折。（2）整個外展過程都有疼痛，為肩關節(jié)周圍炎。（3）開始外展時不痛，繼續(xù)外展則疼痛，可能為肩部粘連。診斷方法當前第12頁\共有63頁\編于星期一\16點基礎知識3.肩關節(jié)外展試驗（4）外展過程中疼痛，上舉時反而不痛，可能為三角肌下滑囊炎。（5）外展60°--120°范圍時痛（疼痛?。?，超越此范圍反而不痛，可能為岡上肌肌腱炎。（6）外展動作小心、怕痛，有突然疼痛，可能為鎖骨骨折。診斷方法當前第13頁\共有63頁\編于星期一\16點基礎知識肘關節(jié)正?；顒佣葹榍?30--150°；伸展0--5°。旋后80--90°。診斷方法當前第14頁\共有63頁\編于星期一\16點基礎知識1．網(wǎng)球肘（Mill）試驗：前臂稍彎曲，手呈半握拳，腕關節(jié)盡量屈曲，然后將前臂完全旋前，再將肘伸直。如在肘伸直時，肱橈關節(jié)的外側發(fā)生疼痛，即為陽性。

肱骨外上髁炎。診斷方法當前第15頁\共有63頁\編于星期一\16點基礎知識2.握拳試驗：常用于診斷橈骨莖突狹窄性腱鞘炎。檢查時囑患者屈肘90°，前臂中立位握拳，并將拇指握在掌心中，醫(yī)者一手握住前臂下端，另一手握住患者手部同時使腕關節(jié)向尺側屈腕，如在橈骨莖突部出現(xiàn)劇烈疼痛，則本試驗為陽性。診斷方法當前第16頁\共有63頁\編于星期一\16點基礎知識3．屈腕試驗：用于檢查腕管綜合征，醫(yī)生將患者傷側手腕屈曲，同時壓迫正中神經(jīng)1分鐘，手掌側麻木加重，疼痛可以放射至拇、食、中指，稱為屈腕試驗陽性。4.霍夫曼（Hoffman）氏征：快速彈壓被夾住的患者中指指甲，引起諸手指的掌屈反應為陽性，提示中樞神經(jīng)損害。診斷方法當前第17頁\共有63頁\編于星期一\16點基礎知識8.研磨試驗此可鑒別側副韌帶損傷與半月板破裂?；颊吒┡P，健側伸直，患膝屈曲90°，由助手將大腿固定不使移動，檢查者兩手握住患足，做下列三個試驗。診斷方法當前第18頁\共有63頁\編于星期一\16點基礎知識8.研磨試驗（1）旋轉試驗：將小腿內、外旋轉，側副韌帶損傷與半月板破裂均可產(chǎn)生疼痛。診斷方法當前第19頁\共有63頁\編于星期一\16點基礎知識8.研磨試驗（2）上提試驗：將小腿上提，側副韌帶損傷可產(chǎn)生疼痛。診斷方法當前第20頁\共有63頁\編于星期一\16點推拿手法拿法：①常用于頭部、頸項部、肩背部、四肢部；②拿合谷能疏風解表，通絡止痛；③拿肩井可以祛風散寒，發(fā)汗解表，舒筋活血，松解痙攣；④拿肩井能通調全身氣血，主治頭痛，感冒，肌肉酸痛和麻木。擠壓類作用及適應癥當前第21頁\共有63頁\編于星期一\16點骨傷科疾病頸椎小關節(jié)紊亂一、定義：

是指脊柱小關節(jié)的解剖位置發(fā)生微小改變，導致脊柱機能失常所引起的一系列臨床癥候群。多因小關節(jié)滑膜嵌頓和部分韌帶、關節(jié)囊緊張引起反射性肌肉痙攣，使關節(jié)面交鎖在不正?；蚺まD的位置上所致。當前第22頁\共有63頁\編于星期一\16點骨傷科疾病頸椎小關節(jié)紊亂二、解剖生理頸椎小關節(jié)面呈水平位，穩(wěn)定性差，較易發(fā)生半脫位；三、病因病機：⒈急性外傷扭挫或撞擊直接導致脊柱小關節(jié)錯位；當前第23頁\共有63頁\編于星期一\16點骨傷科疾病頸椎小關節(jié)紊亂⒉因姿勢不良或突然改變體位引起滑膜嵌頓，及頸、腰背肌肉急性損傷或慢性勞損等各種損傷刺激引起；⒊長期各種炎性反應的刺激可導致小關節(jié)粘連而影響其功能。當前第24頁\共有63頁\編于星期一\16點骨傷科疾病頸椎小關節(jié)紊亂四、臨床表現(xiàn)：

（一）頸椎小關節(jié)紊亂：多由外傷所致，起病急，傷后頸部疼痛，活動不利，動則痛（＋），頸部酸痛無力，肌力減弱，上肢持物落地。五、檢查：（一）頸椎：⒈局部肌痙攣，強硬，頭歪向健側或略有前傾，病變棘突可有壓痛或偏移；⒉Ｘ線檢查：正位：向患側凸，棘突偏離中線；側位：生理曲度變直；當前第25頁\共有63頁\編于星期一\16點骨傷科疾病頸椎小關節(jié)紊亂當前第26頁\共有63頁\編于星期一\16點骨傷科疾病頸椎小關節(jié)紊亂六、診斷與鑒別診斷：本病多有明顯的外傷史，根據(jù)癥狀和體征及Ｘ線檢查等即可確診。與頸椎病、落枕等相鑒別。

當前第27頁\共有63頁\編于星期一\16點骨傷科疾病頸椎小關節(jié)紊亂六、診斷與鑒別診斷：（1）頸椎病：有慢性勞損或外傷史，頸、肩背疼痛，頭疼，頭暈，頸部板硬，上肢麻木。頸部活動功能受限，可有上肢肌力減弱和肌肉萎縮，臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性，X線檢查示頸椎退行性病變。（2）落枕：一般無外傷史，多因睡眠姿勢不良或感受風寒而致。頸部疼痛、酸脹，活動不利，在肌肉緊張?zhí)幙捎|及腫塊和條索狀物。當前第28頁\共有63頁\編于星期一\16點【臨床表現(xiàn)】一、頸型

①以頸椎僵硬、疼痛、活動障礙為主要癥狀。②頸椎X線檢查：椎體邊緣骨質增生、椎間隙變窄、或有韌帶鈣化、生理曲度變直。頸椎病當前第29頁\共有63頁\編于星期一\16點【臨床表現(xiàn)】二、神經(jīng)根型

①病變在頸5以上者可見頸肩痛或頸枕痛及枕部感覺障礙等;②在頸5以下者可現(xiàn)頸僵，活動受限，有一側或兩側頸、肩、臂放射痛，并伴有手指麻木，肢冷，上肢發(fā)沉，無力、持物墜落等癥狀。頸椎病當前第30頁\共有63頁\編于星期一\16點二、神經(jīng)根型

【檢查】（一）神經(jīng)根型頸椎病1．壓痛：在病變節(jié)段間隙、棘突旁及其神經(jīng)分布區(qū)可出現(xiàn)壓痛。2．生理前凸減少或消失，脊柱側凸。3．頸部肌肉張力增高，棘突旁有條索狀或結節(jié)狀反應物。4．椎間孔擠壓、叩頂試驗陽性。5．臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性。6．X線片示椎間隙變窄，斜位片見椎間孔有骨刺突出并狹小等。頸椎病當前第31頁\共有63頁\編于星期一\16點二、神經(jīng)根型

【鑒別診斷】1．頸部風濕病：有頸肩上肢以外多發(fā)部位的疼痛史，無放射性疼痛，無反射改變，麻木區(qū)不按脊神經(jīng)根節(jié)段分布，該病與天氣變化有明顯關系，服用抗風濕類藥物癥狀可好轉。2．落枕：起病突然，頸項強痛，無手指發(fā)麻癥狀，以往無頸肩癥狀。頸椎病當前第32頁\共有63頁\編于星期一\16點【臨床表現(xiàn)】三、脊髓型

①頸部肌肉發(fā)緊，發(fā)僵且后伸時癥狀加重。②行走困難，步態(tài)不穩(wěn)，有“踏棉感”、胸腰部“束帶感”。③一側或兩側上肢麻木、疼痛，手無力，持物不穩(wěn)，精細動作困難。頸椎病當前第33頁\共有63頁\編于星期一\16點三、脊髓型【檢查】1．肢體張力增高，肌力減弱。2．肱二、三頭肌肌腱及膝、跟腱反射亢進。3．腹壁反射和提睪反射減弱。4．霍夫曼氏征和巴彬斯基征陽性。5．X線片示椎體后緣骨質增生，脊髓造影可見異常。6．CT或MRI檢查頸椎段硬脊膜受壓變形。頸椎病當前第34頁\共有63頁\編于星期一\16點三、脊髓型【鑒別診斷】1.脊髓空洞癥：好發(fā)于20～30歲的年輕人，痛覺與其他深淺感覺分離，尤以溫度覺的減退或消失較為突出。頸椎病當前第35頁\共有63頁\編于星期一\16點【臨床表現(xiàn)】四、椎動脈型①可表現(xiàn)為頸肩痛或頸枕痛；②頭暈、惡心、嘔吐、位置性眩暈、猝倒、持物落地、耳鳴耳聾、視物不清等臨床癥狀；③上述諸癥常因頭部轉動或側彎到某一位置而誘發(fā)或加重。頸椎病當前第36頁\共有63頁\編于星期一\16點四、椎動脈型【診斷】1．病變節(jié)段橫突部壓痛。2．頸椎旋轉到一定的方位即出現(xiàn)眩暈，改變位置時，癥狀多可消失。3．X線片示鉤椎關節(jié)側方或后關節(jié)部骨質增生，斜位片可見椎間孔變小。4．椎動脈造影可見椎動脈扭曲、狹窄或中斷狀。5．TCD（經(jīng)顱彩色多譜勒）檢查顯示椎--基底動脈供血不足。頸椎病當前第37頁\共有63頁\編于星期一\16點四、椎動脈型【鑒別診斷】1．梅尼埃氏?。菏且环N特發(fā)性內耳疾病，臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的旋轉性眩暈、波動性聽力下降、耳鳴和耳悶脹感。平時可無癥狀，常因勞累、睡眠不足、情緒波動而發(fā)作。2．位置性低血壓：病人突然改變體位時，尤其從臥位改為立位時，突然頭暈，而頸部緩慢活動都無任何表現(xiàn)。頸椎病當前第38頁\共有63頁\編于星期一\16點【臨床表現(xiàn)】五、交感神經(jīng)型①可引起頭痛、頭暈、耳鳴、眼花、心慌、氣短、惡心、嘔吐等癥狀；②甚至引起血壓的波動或類似冠心病發(fā)作的癥狀。頸椎病當前第39頁\共有63頁\編于星期一\16點五、交感神經(jīng)型【診斷】1．頸5椎旁壓痛。2．X線片示椎體和鉤椎關節(jié)骨質增生。3．根據(jù)臨床體征排除其他疾患。頸椎病當前第40頁\共有63頁\編于星期一\16點五、交感神經(jīng)型【鑒別診斷】1．心絞痛：有冠心病史，發(fā)作時心前區(qū)劇烈疼痛，伴胸悶氣短、出冷汗，心電圖有異常表現(xiàn)。含服硝酸甘油片有效。2．神經(jīng)官能癥或植物神經(jīng)紊亂癥：X線片示頸椎無改變，神經(jīng)根、脊髓無受累現(xiàn)象。使用調節(jié)植物神經(jīng)類藥物有效。對此病人需長期觀察，以防誤診。頸椎病當前第41頁\共有63頁\編于星期一\16點【臨床表現(xiàn)】六、混合型在臨床上，以上各型很少單獨出現(xiàn)，最為常見的是同時存在兩型或兩型以上的各種癥狀，即為混合型頸椎病。頸椎病當前第42頁\共有63頁\編于星期一\16點骨傷科疾病肩周炎主要是三個方面的癥狀即疼痛、肩關節(jié)功能活動受限和肌肉萎縮。(1)疼痛①早期呈陣發(fā)性疼痛，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)痛；②以后逐漸發(fā)展到持續(xù)性疼。并逐漸加重，晝輕夜重，夜不能寐，不能向患側側臥。肩部受到牽拉時，可引起劇烈疼痛；③此外在肩關節(jié)周圍有廣泛的壓痛并可向頸部及肘部放射。臨床表現(xiàn)當前第43頁\共有63頁\編于星期一\16點骨傷科疾病肩周炎主要是三個方面的癥狀即疼痛、肩關節(jié)功能活動受限和肌肉萎縮。(2)功能活動受限①肩關節(jié)各向的主動和被動活動均受限。②特別是當肩關關節(jié)外展時，出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象梳頭，穿衣服等動作均難以完成。③嚴重時，肘關節(jié)功能亦受限，屈肘時手不能摸肩。臨床表現(xiàn)當前第44頁\共有63頁\編于星期一\16點骨傷科疾病肩周炎主要是三個方面的癥狀即疼痛、肩關節(jié)功能活動受限和肌肉萎縮。(3)肌肉萎縮①此時疼痛已明顯減輕，但功能也已明顯障礙；②三角肌等可以發(fā)生不同程度的廢用性萎縮，健側和患側的已明顯大小不一樣。臨床表現(xiàn)當前第45頁\共有63頁\編于星期一\16點基礎知識3.肩關節(jié)外展試驗（1）輕微的外展動作即疼痛，可能為肩關節(jié)脫位、骨折。（2）整個外展過程都有疼痛，為肩關節(jié)周圍炎。（3）開始外展時不痛，繼續(xù)外展則疼痛，可能為肩部粘連。診斷方法當前第46頁\共有63頁\編于星期一\16點基礎知識3.肩關節(jié)外展試驗（4）外展過程中疼痛，上舉時反而不痛，可能為三角肌下滑囊炎。（5）外展60°--120°范圍時痛（疼痛?。?，超越此范圍反而不痛，可能為岡上肌肌腱炎。（6）外展動作小心、怕痛，有突然疼痛，可能為鎖骨骨折。診斷方法當前第47頁\共有63頁\編于星期一\16點骨傷科疾病肩周炎肩部功能鍛煉①彎腰晃肩法:彎腰伸臂，做肩關節(jié)環(huán)轉運動，動作由小到大，由慢到快。②爬墻活動:面對墻壁，用雙手或單手沿墻壁緩慢向上爬動，使上肢盡量高舉，然后再緩緩向下回到原處，反復數(shù)次。功能鍛煉當前第48頁\共有63頁\編于星期一\16點骨傷科疾病肩周炎肩部功能鍛煉③體后拉手:雙手向后，由健側手拉住患側腕部，漸漸向上拉動，反復進行。④外旋鍛煉:背靠墻而立，雙手握拳屈肘，兩臂外旋，盡量使拳背碰到墻壁，反復數(shù)次。功能鍛煉當前第49頁\共有63頁\編于星期一\16點骨傷科疾病肩周炎肩部功能鍛煉⑤內收、外展運動：雙手在頸后部交叉，肩關節(jié)盡量內收及外展，反復數(shù)次。⑥甩手鍛煉:患者站立位，做肩關節(jié)前屈、后伸及內收、外展運動，動作幅度由小到大，反復進行。功能鍛煉當前第50頁\共有63頁\編于星期一\16點骨傷科疾病肩周炎注意事項1.避風寒、勿勞累；2.注意功能鍛煉，三分靠治療，七分靠鍛煉。但貴在堅持。如果不堅持鍛煉，不堅持做康復治療，則肩關節(jié)的功能難以恢復正常。注意事項當前第51頁\共有63頁\編于星期一\16點骨傷科疾病退行性膝關節(jié)炎退行性膝關節(jié)炎是由于膝關節(jié)的退行性改變和慢性積累性關節(jié)磨損而造成的，以膝部關節(jié)軟骨變性，關節(jié)軟骨面反應性增生，骨刺形成為主要病理表現(xiàn)。臨床上以中老年人發(fā)病多見，特別是50-60歲的老年人，女性多于男性。定義當前第52頁\共有63頁\編于星期一\16點骨傷科疾病退行性膝關節(jié)炎退行性膝關節(jié)炎人體最大且結構最復雜的關節(jié)，其位置表淺，負重大，活動量大，其結構復雜且不穩(wěn)定，容易引起損傷。膝關節(jié)是骨質增生的好發(fā)部位之一。解剖當前第53頁\共有63頁\編于星期一\16點骨傷科疾病退行性膝關節(jié)炎退行性膝關節(jié)炎人體最大且結構最復雜的關節(jié)，其位置表淺，負重大，活動量大，其結構復雜且不穩(wěn)定，容易引起損傷。膝關節(jié)是骨質增生的好發(fā)部位之一。解剖當前第54頁\共有63頁\編于星期一\16點骨傷科疾病退行性膝關節(jié)炎退行性膝關節(jié)炎人體最大且結構最復雜的關節(jié)，其位置表淺，負重大，活動量大，其結構復雜且不穩(wěn)定，容易引起損傷。膝關節(jié)是骨質增生的好發(fā)部位之一。解剖當前第55頁\共有63頁\編于星期一\16點骨傷科疾病退行性膝關節(jié)炎退行性膝關節(jié)炎人體最大且結構最復雜的關節(jié)，其位置表淺，負重大，活動量大，其結構復雜且不穩(wěn)定，容易引起損傷。膝關節(jié)是骨質增生的好發(fā)部位之一。解剖當前第56頁\共有63頁\編于星期一\16點骨傷科疾病退行性膝關節(jié)炎退行性膝關節(jié)炎1.年齡、性別、職業(yè)損傷，尤其與機械運動關系密切。膝關節(jié)的疼痛多發(fā)生于肥胖的中老年婦女。2.出現(xiàn)骨質疏松，軟骨面變軟變薄，承受壓力減低，加上磨損和外傷，形成骨質增生。3.中醫(yī)則認為一是因慢性勞損、受寒或輕微外傷，二是年老體弱，肝腎虧損，氣血不足致使筋骨失養(yǎng)，日久則使關節(jié)發(fā)生退變及骨質增生而發(fā)生本病。病因病機當前第57頁\共有63頁\編于星期一\16點骨傷科疾病退行性膝關節(jié)炎退行性膝關節(jié)炎1.發(fā)病緩慢，有勞損史；膝關節(jié)活動時疼痛，其特點是初起疼痛為發(fā)作性，后為持續(xù)性，勞累后加重，上下樓梯時疼痛明顯。2.膝關節(jié)活動受限，跑跳跪蹲時尤為明顯，甚則踏跛行。3.關節(jié)活動時可有彈響摩擦音，部分患者可出現(xiàn)關節(jié)腫脹，股四頭肌