骨科疑難病例討論演示文稿

骨科疑難病例討論演示文稿當(dāng)前第1頁\共有59頁\編于星期一\17點脊髓損傷截癱并大面積壓瘡皮膚缺失

病人的護理

骨科當(dāng)前第2頁\共有59頁\編于星期一\17點參加人員：指導(dǎo)：金艷官國春武俊成員：付石蘭張燕尹春艷李曉娥張鳳

當(dāng)前第3頁\共有59頁\編于星期一\17點我們的思考為什選此本病例進(jìn)行討論為什么要進(jìn)行疑難病例討論當(dāng)前第4頁\共有59頁\編于星期一\17點病例介紹病理生理

護理要點小結(jié)、討論

當(dāng)前第5頁\共有59頁\編于星期一\17點轉(zhuǎn)1.氣管切開術(shù)后II型呼衰2.雙肺炎3.雙肺挫傷4.左側(cè)多發(fā)肋骨骨折

5.雙側(cè)胸腔積液

7.腰骶部Ⅳ度褥瘡伴感染左足跟部壓瘡右大腿外側(cè)燙傷入診斷病例介紹6.頸椎4、5、6骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后并高位截癱患者：楊某某，男，33歲于2014-01-27重癥監(jiān)護室轉(zhuǎn)入脊柱外科治療當(dāng)前第6頁\共有59頁\編于星期一\17點既往史2013年12月3日在外院行“經(jīng)前路頸4-6骨折切開復(fù)位減壓內(nèi)固定術(shù)既往史有輸血史，否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”病史，否認(rèn)藥物過敏史。輔助檢查X片示：左肺及右肺下葉肺挫傷出血；雙側(cè)胸腔中等量積液；左側(cè)多發(fā)肋骨骨折。

入院評估當(dāng)前第7頁\共有59頁\編于星期一\17點入院評估13皮膚交接左足跟壓瘡處皮膚破潰結(jié)痂，干燥無滲出，約3*3.5cm，右大腿皮膚破潰結(jié)痂干燥無滲出，約7.5*6.5cm，骶尾部皮膚破潰約14*8.5cm，中間皮膚發(fā)黑，有黃色分泌物滲出較多，有異味2生命體征T:38.7℃P：80次/分R:20次/分BP:120/80mmHg神清，氣管切開處敷料有黃色分泌物。專科查體雙上肢感覺可，肌力3級，腰部以上對疼痛癢感刺激有反應(yīng)，腰部以下對疼痛癢感刺激有反應(yīng)，但不能自主活動，左下肢足下垂。雙下肢肌力0級當(dāng)前第8頁\共有59頁\編于星期一\17點

張鳳脊柱損傷病理生理當(dāng)前第9頁\共有59頁\編于星期一\17點當(dāng)前第10頁\共有59頁\編于星期一\17點脊神經(jīng)的分布

共31對頸神經(jīng)8對胸神經(jīng)12對腰神經(jīng)5對骶神經(jīng)5對尾神經(jīng)1對脊髓位于椎管內(nèi)，呈圓形，前后稍偏，外包被膜，它與脊柱的彎曲一致。長約40～45cm。脊柱外傷時，常全并脊髓損傷。嚴(yán)重者脊髓損傷可引起下肢癱瘓、大小便失禁等。當(dāng)前第11頁\共有59頁\編于星期一\17點當(dāng)前第12頁\共有59頁\編于星期一\17點交通事故工傷運動誤傷病理性損傷損傷原因當(dāng)前第13頁\共有59頁\編于星期一\17點脊髓損傷疾病特點5肢體癱瘓3褥瘡2二便失禁1感覺障礙4廢用性肌肉萎縮6呼吸困難當(dāng)前第14頁\共有59頁\編于星期一\17點肌力的分級0級：完全癱瘓，患者肢體不能進(jìn)行一點肢體運動Ⅰ級：僅見肌肉輕微收縮，但不能牽動關(guān)節(jié)、肢體運動Ⅱ級：肢體能在床上運動，不能抬離床面Ⅲ級：肢體能抬離床面，但不能克服外界阻力Ⅳ級：患者能抵抗檢查者給予肢體的阻力而主動運動Ⅴ級：正常肌力。一般來說，肌力越高肢體癱瘓越輕，肌力越低肢體癱瘓越重。當(dāng)前第15頁\共有59頁\編于星期一\17點護理要點從以下幾個方面展開功能鍛煉VSD的護理氣管切開的護理壓瘡的護理當(dāng)前第16頁\共有59頁\編于星期一\17點

李曉娥呼吸道護理當(dāng)前第17頁\共有59頁\編于星期一\17點什么是氣管切開術(shù)定義：是切開氣管頸段前臂（環(huán)狀軟骨上），插入特質(zhì)氣管套管，從而解除窒息，保持呼吸道通暢的急救手術(shù)。當(dāng)前第18頁\共有59頁\編于星期一\17點氣管切開常見并發(fā)癥脫管出血皮下氣腫感染固定不牢止血不徹底導(dǎo)管壓迫、刺激吸痰動作粗暴氣管壁潰瘍及穿孔氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶爾可延及胸部和頭部。最常見的是肺部感染。套管選擇不合適或置管時間較長，氣囊未定時放氣減壓等原因均可導(dǎo)致。其他晚期并發(fā)癥:聲門下肉芽腫、瘢痕和狹窄當(dāng)前第19頁\共有59頁\編于星期一\17點P護理問題：清理呼吸道無效相關(guān)因素：脊髓損傷護理目標(biāo)：

1

患者無呼吸困難，痰液減少，痰鳴音消失

2能自行咳出痰液，肺部感染控制

當(dāng)前第20頁\共有59頁\編于星期一\17點體位護理病室環(huán)境氣道護理切口護理吸痰護理清理呼吸道無效

護理措施接觸隔離當(dāng)前第21頁\共有59頁\編于星期一\17點隔離措施當(dāng)前第22頁\共有59頁\編于星期一\17點護理評價：1患者痰液減少，能自主咳痰2無呼吸困難，無胸悶，痰鳴音消失3連續(xù)兩次痰培養(yǎng)結(jié)果陰性解除接觸隔離，肺部感染得到有效的控制當(dāng)前第23頁\共有59頁\編于星期一\17點氣管套管拔管指針拔管應(yīng)在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力，能自行排痰，解除對氣管切開的依賴心理時，才能進(jìn)行堵塞試驗。堵管時，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小時后無呼吸困難，能入睡、進(jìn)食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘺口用75%酒精消毒后，2-3天即可愈合。愈合不良時可以縫合。早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥。

患者出院時未達(dá)到拔管的要求，交代相關(guān)的注意事項當(dāng)前第24頁\共有59頁\編于星期一\17點

尹春艷VSD護理當(dāng)前第25頁\共有59頁\編于星期一\17點VSD負(fù)壓引流術(shù)是一種處理淺表創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法。能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，對于骨髓炎等內(nèi)部難以治療的疾病有很好的治療效果，是外科治療技術(shù)的革新。VSD負(fù)壓引流術(shù)是1992年德國ULM大學(xué)Fleischman博士首創(chuàng)發(fā)明的。1994年裘華德教授率先將VSD技術(shù)引進(jìn)中國，并創(chuàng)造性地應(yīng)用于骨科及普外科。當(dāng)前第26頁\共有59頁\編于星期一\17點VSD敷料負(fù)壓源三通接頭半透膜

ＶＳＤ材料＋半透膜＋三通接管＋負(fù)壓吸引器

當(dāng)前第27頁\共有59頁\編于星期一\17點目前根據(jù)國內(nèi)情況，我們臨床中可選擇中心負(fù)壓吸引或者小型負(fù)壓吸引機。當(dāng)前第28頁\共有59頁\編于星期一\17點當(dāng)前第29頁\共有59頁\編于星期一\17點其他嚴(yán)重的燒傷糖尿病足感染骶尾部褥瘡創(chuàng)傷性骨髓炎重大毀損傷創(chuàng)傷后皮膚、軟組織缺損、潰瘍Mile’s直腸癌根治術(shù)后會陰切口適應(yīng)癥當(dāng)前第30頁\共有59頁\編于星期一\17點減少了傳統(tǒng)換藥的次數(shù)和抗生素的使用；減輕了病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)無毒性、組織刺激性免疫活性、皮膚致敏性去除細(xì)菌培養(yǎng)基和毒性分解產(chǎn)物阻止外界細(xì)菌的進(jìn)入刺激肉芽組織的生長、促進(jìn)血液循環(huán)優(yōu)點當(dāng)前第31頁\共有59頁\編于星期一\17點當(dāng)前第32頁\共有59頁\編于星期一\17點患者楊某某，因四期腰骶部褥瘡骶尾部皮膚破潰約14x8.5cm，中間皮膚發(fā)黑，有黃色分泌物滲出較多，有異味。當(dāng)前第33頁\共有59頁\編于星期一\17點P護理問題：皮膚完整性受損相關(guān)因素：脊髓損傷發(fā)生并發(fā)癥壓瘡主要表現(xiàn)：骶尾部皮膚缺失護理目標(biāo)：治愈壓瘡，皮膚愈合良好減輕患者疼痛

當(dāng)前第34頁\共有59頁\編于星期一\17點評估一般情況、完善各種檢查、做好分泌物的培養(yǎng)、備皮心理護理使VSD負(fù)壓引流裝置處于備用狀態(tài)術(shù)前護理VSD護理措施當(dāng)前第35頁\共有59頁\編于星期一\17點

清創(chuàng)止血選擇VSD敷料貼膜連接負(fù)壓手術(shù)方法當(dāng)前第36頁\共有59頁\編于星期一\17點肢體遠(yuǎn)端血運及創(chuàng)面的觀察1創(chuàng)面周圍局部變化2嚴(yán)密觀察引流的量、顏色、性狀、準(zhǔn)確記錄3密切觀察創(chuàng)面的色、氣味和分泌物等情況4防止出現(xiàn)張力性水泡

術(shù)后護理VSD護理措施常規(guī)護理1保持管道的密閉2負(fù)壓引流瓶每天浸泡消毒更換3將患肢置于功能位并體位的舒適患肢墊高4加大營養(yǎng)支持,注意維持水、電解質(zhì)的平衡5心理護理有效負(fù)壓指針1負(fù)壓源的壓力(0.04～0.06Mpa）2vsd敷料是否塌陷3吸引裝置是否秘密，保證引流通暢當(dāng)前第37頁\共有59頁\編于星期一\17點2014年1月29號2月11號3月13號分別行了三次VSD引流術(shù)當(dāng)前第38頁\共有59頁\編于星期一\17點第一次VSD術(shù)后的創(chuàng)面情況?？梢妱?chuàng)面肉芽生長，明顯變新鮮。再次擴創(chuàng)，VSD封閉引流，可見創(chuàng)面新鮮，肉芽生長

換藥數(shù)天后行游離皮片植皮

當(dāng)前第39頁\共有59頁\編于星期一\17點入院時與出院時骶尾部照片的效果對比當(dāng)前第40頁\共有59頁\編于星期一\17點護理評價：壓瘡治愈皮膚愈合良好減輕患者疼痛當(dāng)前第41頁\共有59頁\編于星期一\17點

張燕高位截癱病人功能鍛煉當(dāng)前第42頁\共有59頁\編于星期一\17點骨折恢復(fù)三步曲：復(fù)位，固定，功能鍛煉（與外科手術(shù)同等重要，直接決定治療效果，關(guān)系病友生活質(zhì)量）手術(shù)術(shù)后效果是否理想，不僅僅取決于手術(shù)本身的成功，與手術(shù)后的功能鍛煉也很重要骨折恢復(fù)三步曲及重要意義當(dāng)前第43頁\共有59頁\編于星期一\17點

1.促進(jìn)消腫，防止關(guān)節(jié)粘連和僵硬

2.促進(jìn)骨折愈合

3.促進(jìn)血液循環(huán)

4.減少并發(fā)癥功能鍛煉的作用當(dāng)前第44頁\共有59頁\編于星期一\17點功能鍛煉步驟第一階段(傷后l一2周)炎癥消退期第二階段(傷后3—4周)

骨痂形成期第三階段(傷后5—7周)骨痂成熟期第四階段(傷后7—10周)臨床愈合期當(dāng)前第45頁\共有59頁\編于星期一\17點肌力穩(wěn)定

－電線桿理論如果把骨骼比作電線桿那么肌肉就是鋼拉索當(dāng)前第46頁\共有59頁\編于星期一\17點護理問題：潛在肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵直相關(guān)因素：脊髓損傷護理目標(biāo)：

1無肌肉萎縮。無其他完好部位壓瘡發(fā)生。

2四肢肌力呈正向發(fā)展

3能自行洗臉，刷牙等簡單的生活護理

當(dāng)前第47頁\共有59頁\編于星期一\17點肌力鍛煉被動運動逐漸過渡主動運動功能鍛煉方法當(dāng)前第48頁\共有59頁\編于星期一\17點

踝泵功能鍛煉

當(dāng)前第49頁\共有59頁\編于星期一\17點踝泵功能鍛煉遠(yuǎn)勝于任何藥物（低分子肝素、低分子右旋糖酐等）踝關(guān)節(jié)用力、緩慢、全范圍的跖屈、背伸活動，可促進(jìn)血液循環(huán)，消除腫脹，對防止出現(xiàn)下肢深靜脈血栓有重要意義。每日2小時1次，每次1~2組，每組20個?；颊唠p下肢無感覺運動，為患者進(jìn)行被動踝泵功能鍛煉

踝泵運動當(dāng)前第50頁\共有59頁\編于星期一\17點有效抬高、術(shù)后早期活動伸膝后保持膝關(guān)節(jié)伸直，抬高至足跟離開床面10~15厘米處，保持30~60秒/次。每天鍛煉3組，每組20~30次。股四頭肌等長收縮鍛煉直腿抬高訓(xùn)練當(dāng)前第51頁\共有59頁\編于星期一\17點要求患側(cè)膝關(guān)節(jié)能夠被動伸直到0度，屈膝角度小于90度?？梢圆捎靡韵聨追N方法，鍛煉的原則是被動的閉鏈的屈膝鍛煉。仰臥位閉鏈屈膝鍛煉：要求屈膝過程中足跟不離開床面，在床面上活動，稱為“閉鏈”。每日鍛煉4次，每次約1小時。

膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉：當(dāng)前第52頁\共有59頁\編于星期一\17點翻身訓(xùn)練翻身訓(xùn)練——指導(dǎo)患者翻身，充分利用沒有癱瘓的肌肉，尤其是上肢和背部的肌肉，教會患者搬動下肢。當(dāng)前第53頁\共有59頁\編于星期一\17點上肢訓(xùn)練——無障礙的上肢，此患者上肢可拉拉簧徒手操等方法訓(xùn)練肌肉力量；也可通過裝拉手訓(xùn)練上肢及上身肌肉。上肢訓(xùn)練當(dāng)前第54頁\共有59頁\編于星期一\17點下肢訓(xùn)練——髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)易發(fā)生屈曲畸形，每天最大幅度地活動髖部和膝關(guān)節(jié)，注意充分伸直或外展，每天2～3次，每次每個關(guān)節(jié)活動3～5次。下肢訓(xùn)練當(dāng)前第55頁\共有59頁\編于星期一\17點起坐訓(xùn)練——靠坐、扶坐、床邊坐、床與輪椅的轉(zhuǎn)換等。起坐訓(xùn)練當(dāng)前第56頁\共有59頁\編于星期一\17點護理評價：1無肌肉萎縮。