麻醉與監(jiān)測(cè)演示文稿

麻醉與監(jiān)測(cè)演示文稿當(dāng)前第1頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)麻醉與監(jiān)測(cè)當(dāng)前第2頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)Consciousness/Sedation平衡麻醉鎮(zhèn)痛肌松意識(shí)/鎮(zhèn)靜意識(shí)水平的監(jiān)測(cè)---BIS

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)肌松監(jiān)測(cè)

麻醉目標(biāo)的監(jiān)測(cè)當(dāng)前第3頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)麻醉深度不好的效果并發(fā)癥成本不好的效果并發(fā)癥適佳麻醉效果適宜的/最佳的麻醉過深麻醉過淺麻醉中為什么要進(jìn)行意識(shí)監(jiān)測(cè)?

當(dāng)前第4頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)CorrelationbetweenBISandbrainmetabolicrateAlkireM.Anesthesiology.1998;89:323-33當(dāng)前第5頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)通過一系列運(yùn)算法則將原始腦電圖信號(hào)轉(zhuǎn)化為已為臨床證實(shí)的可信的數(shù)字用以指示意識(shí)狀態(tài)水平

BIS指數(shù)臨床意義當(dāng)前第6頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)

BIS監(jiān)測(cè)與麻醉管理優(yōu)化減少麻醉過淺所致術(shù)中知曉減少麻醉過深所致不良預(yù)后減少PONV、降低成本、加快清醒更多的臨床應(yīng)用當(dāng)前第7頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)N死亡知曉疼痛PONV38223%19%5%6%10015%15%--5%12954%4.5%--22%80037%24%34%22%16643%52%38%--13219%--39%--121612%20%9%12%Royston&Cox,Anesthesia:thepatient’spointofview.TheLancet2003;362:1648-58麻醉前病人擔(dān)心的問題當(dāng)前第8頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)瑞典近1200例全麻患者進(jìn)行前瞻性的研究顯示：在術(shù)中使用肌松藥的患者，術(shù)中知曉發(fā)生率為0.18%；未使用肌松藥者，發(fā)生率為0.1%

（Lancet2000;355:707）在美國(guó)幾家醫(yī)療中心的臨床調(diào)查中，也觀察到了相似的發(fā)生率（1‰）

(AnesthAnalg2004;99:833.)有并存疾病的患者術(shù)中知曉的發(fā)生率較高（血容量減少或心臟功能儲(chǔ)備不足，ASA>3級(jí)）一些淺麻醉的手術(shù)中知曉的發(fā)生率更高，諸如產(chǎn)科手術(shù)（0.4%）和心臟手術(shù)（1.1%-1.5%）等全靜脈麻醉相對(duì)于靜吸復(fù)合麻醉，知曉發(fā)生率略高

（Anesthesiology1993;79:454）當(dāng)前第9頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)1EkmanA,Etal.ReductionintheIncidenceofAwarenessUsingBISMonitoring.ActaAnaesthesiologicaScandinavica2004;48(1):20-6.2MylesPS,Et.al.BispectralIndexMonitoringtoPreventAwarenessDuringAnaesthesia:TheB-AwareRandomisedControlledTrial.TheLancet2004;363:1757-63.BIS對(duì)患者安全的益處:降低知曉降低術(shù)中知曉發(fā)生率1(常規(guī)全麻p<0.05)“一個(gè)大樣本的應(yīng)用肌松藥的全麻研究報(bào)告指出，BIS監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下的術(shù)中知曉率大大降低“降低術(shù)中知曉發(fā)生率2

(高危患者p=0.02)”應(yīng)用肌松的全麻研究建議：BIS監(jiān)測(cè)是降低高?；颊咝g(shù)中知曉率的保證“77%82%n=7,826n=4,595n=1,238n=1,22714Cases2Cases11Cases2CasesB-AwareTrialSafe-2Trial當(dāng)前第10頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)國(guó)人術(shù)中知曉Ⅰ期研究中國(guó)人的術(shù)中知曉發(fā)生率為0.41%當(dāng)前第11頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)全憑靜脈麻醉下BIS監(jiān)測(cè)在術(shù)中知曉預(yù)防中的作用

——前瞻性大樣本，多中心，隨機(jī)，雙盲，對(duì)照研究結(jié)果：共收集到5228份有效病例，其中A組2919例，B組

2309例。A組有4例（0.14%），B組有15例明確知曉（0.65%）病例，術(shù)中知曉發(fā)生率下降達(dá)78%。兩組間明確知曉發(fā)生率有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.002，

OR=0.21，95%置信區(qū)間：0.07～0.63）。

結(jié)論：TIVA下行BIS監(jiān)測(cè)并維持BIS值40～60，可有效減少術(shù)中知曉的發(fā)生。知曉的主要原因?yàn)樾g(shù)中淺麻醉。

國(guó)人術(shù)中知曉Ⅱ期研究當(dāng)前第12頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測(cè)專家共識(shí)

（中華麻醉學(xué)會(huì)2008）提倡用腦功能監(jiān)測(cè)設(shè)備監(jiān)測(cè)麻醉（鎮(zhèn)靜）深度，如腦電雙頻譜（BIS）監(jiān)測(cè)儀，以確保麻醉中BIS值＜60推薦意見8：目前沒有100%敏感性和特異性的預(yù)防知曉的監(jiān)測(cè)儀；根據(jù)文獻(xiàn)證實(shí)，能夠減少術(shù)中知曉發(fā)生率的腦功能監(jiān)測(cè)儀，目前只有BIS監(jiān)護(hù)儀（B級(jí)）當(dāng)前第13頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)

BIS監(jiān)測(cè)與麻醉管理優(yōu)化減少麻醉過淺所致術(shù)中知曉

減少麻醉過深所致不良預(yù)后減少PONV、降低成本、加快清醒更多的臨床應(yīng)用當(dāng)前第14頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)Aprospectiveobservationalstudyof1064

adultpatientsundergoingmajornoncardiacsurgeryAnesthAnalg2005;100:4–10術(shù)中麻醉深度可能影響病人遠(yuǎn)期預(yù)后當(dāng)前第15頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)

MultivariatePredictorsof1-yrPostoperativeMortality

Deephypnotic=BIS<45AnesthAnalg2005;100:4–10“累積深度麻醉時(shí)間相關(guān)危險(xiǎn)性是1.244，或者說每增加1小時(shí)BIS﹤45的時(shí)間，危險(xiǎn)就會(huì)增加24.4%。”當(dāng)前第16頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)AnesthAnalg2010;110:816–22Medianfollow-uptimewas4.1(0–6.5)years當(dāng)前第17頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)

三組患者累積死亡率比較NoBISBIS<40for>5minNoBIS<40for>5minAnesthAnalg2010;110:816–22當(dāng)前第18頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)

Conclusion(結(jié)論):

MonitoringwithBIS+absenceofBIS<40for5minImprovedsurvivalReducedmorbidity結(jié)論：使用BIS監(jiān)測(cè)，患者出現(xiàn)BIS<40不超過5min，患者預(yù)后改善，且發(fā)病率降低AnesthAnalg2010,110:816–22.當(dāng)前第19頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)麻醉期間“三低”—(血壓、BIS、MAC)與手術(shù)患者的轉(zhuǎn)歸當(dāng)前第20頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)“三低”與術(shù)后轉(zhuǎn)歸

--Anesthesiology2012,116:1195回顧性研究—美國(guó)克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心24120患者術(shù)后30天的死亡率MAP<75mmHgBIS<45MAC<0.8%當(dāng)前第21頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)當(dāng)前第22頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)低BIS值---源于腦低灌注腦低灌注---源于血流動(dòng)力學(xué)改變所致故適時(shí)對(duì)癥給予血管活性藥物和適度的液體可改善腦灌注大腦灌注不足：腦氧監(jiān)測(cè)儀很易診斷血流動(dòng)力學(xué)改變：最佳的是使用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)儀，如動(dòng)脈脈搏波形分析當(dāng)前第23頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)“三低”——兇手、中介或指征當(dāng)前第24頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)

BIS監(jiān)測(cè)與麻醉管理優(yōu)化

減少麻醉過淺所致術(shù)中知曉減少麻醉過深所致不良預(yù)后

減少PONV、降低成本、加快清醒更多的臨床應(yīng)用當(dāng)前第25頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)臨床麻醉應(yīng)用的文獻(xiàn)總結(jié)減少藥物使用(Gan,1997;Bannister,2001;Wong2002;White2004;Liu,2004)IsofluranePropofolSevofluraneDesflurane降低PONV(Nelskyla,2001;Luginbühl,2003)ControlBISTitrated快速蘇醒(Gan,1997)StandardPracticeBIS-Titrated縮短了PACU的停留時(shí)間(White,2004)StandardPracticeBIS-Titrated當(dāng)前第26頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)BIS組丙泊酚用量較常規(guī)組：↓20%

拔管時(shí)間較常規(guī)組：↓51%當(dāng)前第27頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)BIS組需要處理的低血壓發(fā)生率較常規(guī)組：↓47%

麻醉藥費(fèi)用較常規(guī)組：↓23%當(dāng)前第28頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)

BIS監(jiān)測(cè)與麻醉管理優(yōu)化

減少麻醉過淺所致術(shù)中知曉減少麻醉過深所致不良預(yù)后減少PONV、降低成本、加快清醒

監(jiān)測(cè)高危手術(shù)中腦缺血的發(fā)生、心跳驟停病人的預(yù)后判斷、預(yù)測(cè)神經(jīng)功能損傷、發(fā)現(xiàn)腦血流降低、肝移植效果、肝性腦病透析評(píng)判等更多領(lǐng)域。當(dāng)前第29頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)ChangesinBIS,MAP,andCBVDurationofaorticclampingJournalofClinicalAnesthesia(2011)23,498–501當(dāng)前第30頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)心跳驟停病人的預(yù)后判斷當(dāng)前第31頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)Case1:BISgraphandbrainCTscanMultiplebasalgangliainfarctsandaleftfrontalinfarctJournalofClinicalAnesthesia(2009)21,609–612多基底節(jié)及左前額梗塞當(dāng)前第32頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)Case2:BISgraphandbrainCATscanAlefthemispherecerebralinfarctJournalofClinicalAnesthesia(2009)21,609–612左側(cè)大腦半球梗塞當(dāng)前第33頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)MeanBISinpatientswithdeficitandwithoutdeficitsPreclamping3minclampingtestShuntDeclamping15minafterdeclampingEndofsurgeryBaselineAftersedationAtblockBeginningofsurgeryEurJAnaesthesiol2010;27:359–363當(dāng)前第34頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)BIS降低(10)預(yù)測(cè)神經(jīng)功能損傷OR=8.5(95%CI2.1–35.1)校正對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄后，BIS降低預(yù)測(cè)神經(jīng)功能損傷OR=5.4(95%CI1.2–24.3)EurJAnaesthesiol2010;27:359–363BIS突然降低可預(yù)測(cè)神經(jīng)功能損傷的發(fā)生當(dāng)前第35頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)當(dāng)前第36頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)腦灌注不足由于體內(nèi)頸動(dòng)脈狹窄而接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)的病人，存在腦缺血或灌注不足的風(fēng)險(xiǎn)。判斷是否做分流，歐美聯(lián)合會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)是：使用經(jīng)顱多普勒(TCD)，測(cè)量腦動(dòng)脈血流速度(MCBFV)<30–40%術(shù)中再灌注值。當(dāng)前第37頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)研究目的研究目的是評(píng)定：在動(dòng)脈夾閉時(shí)，雙頻指數(shù)(BIS)-Vista對(duì)腦動(dòng)脈血流速度下降(MCBFV)的評(píng)判能力.當(dāng)前第38頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)方法征集了20位患者，接受CEA時(shí)使用瑞芬太尼/異丙酚麻醉。安裝了一臺(tái)BilateralBIS-Vista,同時(shí)安裝了一臺(tái)經(jīng)顱多普勒（TCD）,從BilateralBIS-Vista和TCD監(jiān)測(cè)儀上。對(duì)全腦缺血最高風(fēng)險(xiǎn)范圍進(jìn)行監(jiān)測(cè)，將腦動(dòng)脈血流速度監(jiān)測(cè)和BIS-Vista監(jiān)測(cè)進(jìn)行了全面的對(duì)比，數(shù)據(jù)持續(xù)記錄.

當(dāng)前第39頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)TransCranialDoppler當(dāng)前第40頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)結(jié)果測(cè)定結(jié)果BIS-Vista與腦動(dòng)脈血流速度顯示出良好的相關(guān)性(r2=0.763).

BIS-Vista檢測(cè)到同側(cè)出現(xiàn)40%的動(dòng)脈血流速度降低，顯示出高度的辨別力0.850(置信區(qū)間0.455–0.966)區(qū)域位于操作特性曲線(ROC曲線)之下。隨時(shí)間BIS-Vista值雙半球之間沒有顯著區(qū)別(P=0.1118)，BIS-Vista顯示出全腦的血流降低，即任意一側(cè)頸動(dòng)脈夾閉時(shí)，雙側(cè)BIS-Vista數(shù)值都會(huì)降低。當(dāng)前第41頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)腦灌注不足

動(dòng)脈夾閉時(shí)BIS-Vista數(shù)值極端降低，反映出全腦活動(dòng)的衰退，即δ和θ慢波處于主導(dǎo)地位，同步快慢波及爆發(fā)抑制被準(zhǔn)確檢測(cè)到，在這類水平的腦電描述中，BIS-Vista占有優(yōu)勢(shì)。由于原始EEG的解讀受限于使用者的知識(shí)水平,因此BIS-Vista做為由EEG衍生出的監(jiān)測(cè)設(shè)備，可以幫助使用者規(guī)避依賴原始EEG而產(chǎn)生的不準(zhǔn)確，并更簡(jiǎn)明地表達(dá)數(shù)據(jù).

當(dāng)前第42頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)腦灌注不足在研究中,在腦動(dòng)脈夾閉期，同側(cè)和對(duì)側(cè)BIS-Vista數(shù)值顯著降低。這明確表明BIS-Vista雖不能明確區(qū)分某些具體區(qū)域的腦部變化，但是偵測(cè)出腦皮層活動(dòng)整體水平的下降。BIS監(jiān)測(cè)的是大腦的全腦變化，一側(cè)動(dòng)脈夾閉時(shí)，全腦的血流也隨之改變了。當(dāng)前第43頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)結(jié)論BIS-Vista監(jiān)護(hù)儀在描述MCBFV降低方面顯示出良好的相關(guān)性及高度的判斷力，可以做為腦部活動(dòng)減少的指示器。BIS-Vista可以做為腦缺血/灌注不足時(shí)，判斷是否分流的可靠指示器.當(dāng)前第44頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)BIS監(jiān)護(hù)儀

---肝移植成功與否的即時(shí)指示器

當(dāng)前第45頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)BIS監(jiān)護(hù)儀第一次像是在患者的頭部開了一個(gè)窗戶我們調(diào)查了連續(xù)丙泊酚TCI麻醉下，16位經(jīng)活體肝臟捐贈(zèng)移植的患者(LDLT)，和14位原位肝移植的患者(OLT)。

換肝階段:當(dāng)在病肝鉗夾時(shí)，BIS大幅度下降(缺少丙泊酚代謝，導(dǎo)致丙泊酚累積）新肝階段:BIS升高表明移植的肝開始行使其功能了當(dāng)前第46頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)OLTPatient1.HEgrade4.EarlyFunctioningtransplantedliver當(dāng)前第47頁\共有55頁\編于星期一\17點(diǎn)OLTPatient2.HEgrade3.Non-functioningtransplantedliver當(dāng)前第48頁\共有55