梗阻性黃疸的介入治療課件

梗阻性黃疸的介入治療6、法律的基礎有兩個，而且只有兩個……公平和實用。——伯克7、有兩種和平的暴力，那就是法律和禮節(jié)?！璧?、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序?！獊喞锸慷嗟?、上帝把法律和公平湊合在一起，可是人類卻把它拆開。——查·科爾頓10、一切法律都是無用的，因為好人用不著它們，而壞人又不會因為它們而變得規(guī)矩起來?！轮円怂构Ｗ栊渣S疸的介入治療梗阻性黃疸的介入治療6、法律的基礎有兩個，而且只有兩個……公平和實用?！?、有兩種和平的暴力，那就是法律和禮節(jié)?！璧?、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亞里士多德9、上帝把法律和公平湊合在一起，可是人類卻把它拆開?！椤た茽栴D10、一切法律都是無用的，因為好人用不著它們，而壞人又不會因為它們而變得規(guī)矩起來?！轮円怂筆TCD+放射治療

治療惡性梗阻性黃疸山東省腫瘤醫(yī)院宋金龍黃疸的分類及表現(xiàn)黃疸是較常見的一組臨床癥狀，根據(jù)其病因可分為溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、梗阻性黃疸及先天性非溶血性黃疸。梗阻性黃疸是由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽汁在肝內(nèi)淤積的一種病變，主要表現(xiàn)為全身皮膚和鞏膜黃染，血膽紅素明顯升高（以直接膽紅素升高為主），多伴有全身其他癥狀，如皮膚瘙癢、大便呈白陶土色、尿黃等。合并感染者可出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、腹痛，甚至休克癥狀。同時由于膽汁不能進入十二指腸執(zhí)行消化功能，患者食欲減退、進行性消瘦、衰竭，生活質(zhì)量十分低下?！督逃D―財富孕育其中》對基礎教育是這樣表述的：“每一個人都應能獲益于旨在滿足基本學習需要的受教育機會?；镜膶W習需要包括人們?yōu)樯嫦氯?，為充分發(fā)展自己的能力，為有尊嚴地生活和工作，為充分參與發(fā)展，為改善自己的生活質(zhì)量，為作出有見識的決策，為繼續(xù)學習所需要的基本的學習手段（如識字、口頭表達、演算和解題）?！盵1]義務教育也就是要實現(xiàn)以上的目標實施對所有孩子的教育，包括城市兒童和鄉(xiāng)村兒童、流動人口子女的教育。然而在實施義務教育的過程中出現(xiàn)了對城市兒童的城市化傾向和對邊緣群體的弱城市化傾向。一、義務教育課程改革城市化2001年教育部頒發(fā)了《基礎教育課程改革綱要（試行）》。隨之新課程改革在全國范圍內(nèi)如火如荼地開展起來。然而由于新課程的設置在很大程度上借鑒了發(fā)達地區(qū)課程改革的經(jīng)驗，所以在其實施的過程中不免帶有“城市中心論”的傾向，體現(xiàn)了新型的主流經(jīng)濟、政治、文化發(fā)展的方向，在一定程度上順應、促進了發(fā)達地區(qū)的實施，而對農(nóng)村等落后地區(qū)帶來了嚴峻的挑戰(zhàn)。表現(xiàn)在：1.課程設置新課程設置基本上是城市模式。課程內(nèi)容主要以反映城市兒童的生活、經(jīng)驗、感受為主，脫離農(nóng)村兒童的生活經(jīng)驗和生活；課程內(nèi)容以城市所需要的人才規(guī)模為主。2.課程決策參與課程設計和課程決策的均是一些課程專家、學科專家、全國知名特級教師和各科的骨干力量。他們都有復雜的職業(yè)背景和學歷背景，他們身居城市，被城市文化熏陶感染著，所以難免不帶有“城市思維”。同時農(nóng)村又缺少“本土”的高素質(zhì)的課程專家指導，所以農(nóng)村的課程改革必然要效仿，甚至全盤吸收城市的課程決策。3.課程評價課程改革在課程評價方面做出了很多的心得規(guī)定和要求，包括對學生學習的評價，對教師教學的評價和對課程實施本身的評價。然而在對農(nóng)村教育實施評價的過程中仍然以分數(shù)為指揮棒，以升入初中的人數(shù)、升入重點高中的人數(shù)、升入大學的人數(shù)為標準評定農(nóng)村教育的好壞。二、義務教育資源分配城市化第一，教育經(jīng)費分配不均。我國農(nóng)村義務教育自2001年起推行以政府作為投資統(tǒng)籌主體的財政體制。再加上政府對農(nóng)村教育的大力重視，三年多以來，農(nóng)村義務教育經(jīng)費緊張的局面得到了一定的緩解，但是從全國的范圍來看，仍然存在著問題和困難，城市和農(nóng)村的義務教育經(jīng)費仍然存在著差距。教育經(jīng)費的投入仍然呈現(xiàn)出城市為主，并以主流城市為主的傾向。第二，師資力量傾城導向。自高校擴招以來，我的師范教育可謂空前地發(fā)展起來。然而教師隊伍的城鄉(xiāng)分配出現(xiàn)了與教育步伐發(fā)展不平衡的現(xiàn)象。骨干教師和學科帶頭人幾乎都在城市學校，即使是從農(nóng)村出來的大學生也不愿意回到農(nóng)村發(fā)展教育。貧困地區(qū)難以補充合格的教師，反而有資格的教師大部分流向了城市學校。三、義務教育對邊緣群體弱城市化隨著農(nóng)民工進城打工，這些流動人口的子女也涌入了城市。而這些孩子們大多處在接受義務教育的階段。按照常理來講，他們進入城市以后在接受教育的問題上應該比在家鄉(xiāng)更加顯示出城市化的跡象，然而在現(xiàn)實生活中卻突出的是“弱城市化”現(xiàn)象。教育出現(xiàn)城市化的傾向是沒有錯誤的，因為教育是為了促進社會的進步與人類的發(fā)展。義務教育過程中出現(xiàn)城市化的傾向是需要考慮的，因為我們大部分受教育者在農(nóng)村。我們只有實現(xiàn)了農(nóng)村的富裕，才能實現(xiàn)國家的昌盛，人民的幸福；我們只有讓農(nóng)民的兒女受到了同等的教育，我們的教育才能蒸蒸日上。所以義務教育城市化的風帆應轉(zhuǎn)向農(nóng)村教育，開拓農(nóng)村教育市場，那里有更多需要接受教育的孩子們。隨著新課程改革的不斷推進與發(fā)展，為了使初中思想品德課程教學任務與目標更好的完成，農(nóng)村初中對于思想品德教學進行了一系列的研究與改革，其中，課堂教學有效性是整個改革的主線。在傳統(tǒng)的初中思想品德課堂教學實踐中，大部分的教學模式仍然重視單個學生的接受情況，教師一味地重視課堂教學的系統(tǒng)完整性，讓學生死記硬背，機械學習，這種"教師中心，系統(tǒng)傳授"的課堂教學模式，使課堂缺乏思辯與創(chuàng)新，學生的主體性難以體現(xiàn)，學習積極性被壓抑，學生的全面發(fā)展成為空談。這樣的課堂教學效率一定不高。如果教師可以改變教學策略，使農(nóng)村初中思想品德課堂教學效率提高，這樣，不僅有利于學生獲得更多有用的知識，還可以將傳統(tǒng)思想品德課堂教學中的不足進行了彌補，將學生的課堂學習積極性充分調(diào)動起來。也只有這樣，才能真正落實"以人為本"的課改理念，真正實現(xiàn)學生德、智、體、美、勞、身、心等全面發(fā)展的終極目標。1.初中思想品格課堂教學效率低的原因1.1思想品德教師自身的原因。首先，由于農(nóng)村思想品德教師接受培訓的機會少，再加上老師漸漸出現(xiàn)的惰性心理，使得農(nóng)村初中思想品德教師的整體專業(yè)性不高。更有甚者，一些農(nóng)村學校沒有專業(yè)的思想品德教師，讓其他主課老師兼任，由于這些教師不是專業(yè)出身，對于思想品德課程的研究認識以及重視程度不夠，使得其在課堂教學過程中，只是一味地讀課文，根本沒有自己的想法與建議，只是為了應付將來思想品德考試而教學。學生在這種情況下學習，成績怎么會有大的提高，教師怎么會將初中思想品德課堂教學效率提高？1.2由于農(nóng)村思想品德教師的教學思想觀念無法及時轉(zhuǎn)變，導致其對新的教學方式研究不夠透徹，只是進行了表面研究，而對于其內(nèi)涵卻領會不深刻?，F(xiàn)代教育教學指出，學生是課堂教學的主體。而由于老師的守舊思想作祟，使得其教學的中心并沒有向?qū)W生轉(zhuǎn)變。這些情況主要表現(xiàn)在，課堂備課不充分，課堂設計不合理，語言表達不夠準確，對于學生的提問不夠明確等，這樣，學生的思維很容易就會被老師打亂，造成學習效率不斷下降。2.學生本身原因與大城市的學生相比，農(nóng)村初中學生，無論是在學習能力，接受能力，還是活動能力方面都會有較大的差距。學生學習知識的來源非常單一，按照現(xiàn)代農(nóng)村初中教學情況來看，學生知識的來源往往只是依靠書本或者教師的講解。學生對于新教材感到陌生，新教材中，對于知識點的介紹并不會面面俱到，有的只是點到為止，而對于知識的更深一層的研究，就需要學生課下自主學習。但是，由于農(nóng)村初中學生配套資料較少，使得他們根本不會進行知識的研究與擴充，再加上農(nóng)村初中學生學習基礎較差，自主學習能力不高等原因的影響，使得學生在課堂學習中的效率提升緩慢。3.農(nóng)村初中學校配套設備不齊新課程改革要求學校將學生學習所需設備進行完整配套，而由于農(nóng)村初中學校規(guī)模小，教育投入少等因素的影響，使得學校相應的配套設備根本無法達到新課程改革的要求。配套設備不齊，主要表現(xiàn)在多媒體設備、網(wǎng)絡、電化教室嚴重不足，這使得初中思想品德教師想要表述的知識無法進行有效地傳授，再加上學生沒有足夠的設備進行網(wǎng)絡查閱資料等因素的影響，使得學生使用網(wǎng)絡進行資料處理的能力受到嚴重的制約。農(nóng)村初中學校配套設備不齊，在一定程度上，也會影響其課堂教學效率。4.農(nóng)村初中思想品德課堂教學高效性實踐研究策略針對現(xiàn)代農(nóng)村初中思想品德教學效率不高的情況，必須采取相應的改進策略：4.1更新教師教學理念，與時俱進。在農(nóng)村初中思想品德教學過程中，想要提高課堂教學質(zhì)量，很重要的一點就是教師要提高自身的專業(yè)技能，及時更新自己的教學理念，與時俱進。初中思想品德教師努力提高自身的專業(yè)技能，提升自己創(chuàng)新能力，積極奮斗，不安于現(xiàn)狀；摒棄傳統(tǒng)思想品德教學模式，不迷信權威，用創(chuàng)新的思維看問題，發(fā)表自己獨到的見解；努力研究教學教材，細心備課，更新教學模式，提高課堂教學效果等。4.2教師要有明確的教學目標。初中思想品德教師在進行課堂教學之前，都要有明確的教學目標。教學目標是教師進行課堂教學的核心，是課堂教學的起因與目的，是實現(xiàn)高效課堂教學的源動力。教師課堂教學目標要有針對性，實效性。思想品德教師要根據(jù)課程標準以及所教班級學生的認知水平，接受能力等制定合理的教學目標，只有這樣，才可以保證學生順利的接受所學知識，思想品德教師才會實現(xiàn)教學目標。4.3理論聯(lián)系實際，提高學生學習興趣。傳統(tǒng)初中思想品德教學模式中，灌輸式的教學法使得教師課堂教學效率一直不高。興趣是最好的老師，因此，農(nóng)村初中思想品德老師要以此為切入點，將思想品德知識與學生實際相聯(lián)系，以提高學生學習興趣。比如，在進行《了解經(jīng)濟生活》這一章節(jié)的學習時，教師可以將所學內(nèi)容與學生的實際生活相聯(lián)系，進行教學，以達到本節(jié)課教學目的。在這節(jié)課的學習中，教師可以給學生講解我們周圍的經(jīng)濟變化，通過生活中的經(jīng)濟變化將學生引入到課堂學習中去，由于老師所講述的內(nèi)容都與學生的實際生活相關，使得學生對于本節(jié)課的學習積極性不斷提高，有效地促進了學生積極思考。這樣，就可以使學生對于知識的理解更加深刻，真正提高課堂教學效率。4.4重視培養(yǎng)學生自主學習能力。思想品德教師在課堂教學過程中，重視學生自主學習能力的培養(yǎng)，以提高學生的創(chuàng)新思維，讓學生會學習，會思考，會實踐，從而適應社會發(fā)展要求。但是，在現(xiàn)代農(nóng)村教學中，很多學生并不喜歡學習，要達到社會發(fā)展要求，還需很長的路要走，所以，教師要想提高課堂教學效率，很重要的一點就是要重視學生自主學習能力的培養(yǎng)。比如，通過激發(fā)學生興趣提高學生求知欲，當學生對學習感興趣時，學生就會積極主動地去研究，從而使其學習效率不斷提高；通過小組討論激發(fā)學生學習欲望，教師在課堂教學中，提出問題，引起學生分歧，讓學生進行小組討論，學生在討論過程中，各抒己見，對于不同的意見，積極反駁探討，這樣，就可以使學生的思維方式更加開闊，使學生的創(chuàng)新能力不斷提升。4.5善用多媒體，提升課堂氣氛?，F(xiàn)代科技不斷發(fā)展，在農(nóng)村初中思想品德課堂教學中，教師合理使用多媒體資源，將所傳授的知識通過多媒體軟件展示給學生，將傳統(tǒng)的書本教學模式進行適當轉(zhuǎn)變，使學生擺脫了機械讀書的困境。比如，在進行《民族大家庭》這一章節(jié)的學習時，老師運用多媒體軟件制備教學視頻，將我們國家不同的民族，不同的習俗通過視頻展示給學生，學生平時可能知道一些少數(shù)民族，但對于各民族的習俗卻了解較少，學生通過視頻了解到他們的習俗，必將提高他們對于民族文化的興趣，積極主動地投入到學習中去，這樣，教師的課堂教學效率也就提高了。綜上所述，隨著新課程改革的不斷推進與發(fā)展，農(nóng)村初中思想品德教育越來越受到社會各界的重視，因此，在這樣的背景下，農(nóng)村初中思想品德高效課堂教學也應成為教師該重視的問題。思想品德教師在課堂教學中，要積極創(chuàng)新教學方法，提升教學效率，培養(yǎng)學生自主學習能力，以提高學生的綜合素質(zhì)。PTCD+放射治療

治療惡性梗阻性黃疸山東省腫瘤醫(yī)院宋金龍黃疸的分類及表現(xiàn)黃疸是較常見的一組臨床癥狀，根據(jù)其病因可分為溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、梗阻性黃疸及先天性非溶血性黃疸。梗阻性黃疸是由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽汁在肝內(nèi)淤積的一種病變，主要表現(xiàn)為全身皮膚和鞏膜黃染，血膽紅素明顯升高（以直接膽紅素升高為主），多伴有全身其他癥狀，如皮膚瘙癢、大便呈白陶土色、尿黃等。合并感染者可出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、腹痛，甚至休克癥狀。同時由于膽汁不能進入十二指腸執(zhí)行消化功能，患者食欲減退、進行性消瘦、衰竭，生活質(zhì)量十分低下。梗阻性黃疸的病因任何原因，只要使膽管受到阻塞，就會產(chǎn)生梗阻性黃疸。許多肝、膽、胰等部位的良、惡性病變均可引起梗阻性黃疸。黃疸的病因也因此分為兩大類：良性病因和惡性病因。良性病因常見于膽管結(jié)石、膽管狹窄等，惡性病因常見于膽管癌、胰腺癌、壺腹癌、肝門區(qū)轉(zhuǎn)移腫瘤或淋巴結(jié)等各種惡性腫瘤。梗阻性黃疸的良性病因

膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石（Mirrizzi’syndrome）阻塞了膽管，造成膽汁無法排入十二指腸。慢性胰腺炎病人形成胰頭部假性腫瘤，從外而內(nèi)壓迫膽管。膽管因發(fā)炎或手術后造成之狹窄。其他：如罕見的膽道出血（hemobilia），血塊阻塞了膽管，造成黃疸；肝吸蟲或誤入膽道的蠕蟲等。膽管結(jié)石和膽囊結(jié)石Mirrizzi’syndrome梗阻性黃疸的惡性病因膽管本身或膽囊的惡性腫瘤（膽管癌）胰臟頭部癌華特壺腹癌──即十二指腸乳頭癌肝癌栓塞子（tumorthrombus）堵住膽管─即所謂的黃疸型肝癌癌癥病患膽管旁之腫大的淋巴結(jié)壓迫膽管造成膽管阻塞。膽管細胞癌

胰頭癌

壺腹部腫瘤

惡性梗阻性黃疸的治療惡性梗阻性黃疸的治療可分為病因治療和對癥治療兩部分。病因治療即針對腫瘤進行治療,對癥治療主要指采取各種辦法解除黃疸。由于大部分惡性阻塞性黃疸患者被發(fā)現(xiàn)時多已晚期，多伴有腫瘤較大、低蛋白血癥、肝腎功能損害、營養(yǎng)不良等，采取外科手術、放療、化療等病因治療較為困難。惡性梗阻性黃疸的治療對晚期腫瘤伴中-重度的阻塞性黃疸的患者，采用有效的方法解除膽道梗阻，使黃疸消退，肝功能恢復，全身情況改善，可延長患者的生存期和提高生活質(zhì)量。若聯(lián)合動脈灌注化療、后裝放射治療等針對腫瘤的治療有可能使不能切除的肝門區(qū)腫瘤獲得二期手術機會。而對可手術切除的梗阻性黃疸的患者，先進行膽管引流減黃和緩解炎癥，可為擇期手術創(chuàng)造條件，將有助于減少治療后并發(fā)癥，降低手術死亡率。ERCP和PTCD內(nèi)鏡逆行膽道造影及支架置入ERCPERCP主要用于檢查胰、膽道疾病的檢查，并可以進行活檢、取石等操作。對于阻塞性黃疸患者，ERCP主要用于造影以了解有無腫瘤及位置和范圍，以及做暫時性膽道引流和部分患者內(nèi)支架置入術。其優(yōu)點為創(chuàng)傷性小、安全性高，費用相對低。對于阻塞程度尚不重，肝總管以下的梗阻，僅需做短時間膽汁引流較為適合。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）

1952年，Leger等首先報道了惡性腫瘤所致肝外膽管阻塞性黃疸可先行PTCD治療，以后國內(nèi)外學者做了大量研究，介入技術和介入器械不斷改進和提高，使PTCD成為目前最常用的阻塞性黃疸治療手段之一。PTCD具有較廣泛適應征，可用于良、惡性阻塞性黃疸，高位或低位阻塞性黃疸，輕、中、重度阻塞性黃疸等。尤其對高位左右肝內(nèi)膽管均有阻塞，重度的阻塞性黃疸，外科手術后需要作長期膽汁引流的惡性梗阻性黃疸更具有優(yōu)越性。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）PTCD目前主要包括外引流、內(nèi)引流和內(nèi)外引流三種方法，外引流是指通過引流管將膽汁引出體外，內(nèi)外引流則是在外引流的基礎上是引流管通過膽管狹窄處送入十二指腸，膽汁既可以流入十二指腸，也可以引流至體外。也可植入支架于狹窄部位進行內(nèi)引流，避免膽汁等營養(yǎng)物質(zhì)丟失，有利于改善消化功能。。PTCD可以對左、右肝內(nèi)膽管同時進行引流。PTCD還可同時對腫瘤組織進行活檢。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）據(jù)Nakayama報道，惡性肝外膽管梗阻行根治術或姑息手術，術前行PTCD使血清總膽紅素低于86μmol/L，可使手術死亡率由28%降至8%。由于PTCD簡單、實用，創(chuàng)傷性相對小，成功率高，療效顯著、迅速，可重復操作，可做長期膽汁引流，使之成為惡性梗阻性黃疸的重要治療手段，甚至部分取代了外科手術療法，成為惡性阻塞性黃疸姑息性療法的最佳選擇。PTCD的適應證經(jīng)影像學檢查和實驗室檢查證實為膽道梗阻且近端膽管擴張，經(jīng)非手術治療效果不明顯又無明顯禁忌癥者均可視為介入療法的適應證：⑴原發(fā)病灶不能切除的惡性腫瘤合并梗阻性黃疸，如：胰腺癌、膽管癌等⑵中晚期肝癌造成的梗阻性黃疸⑶肝門區(qū)轉(zhuǎn)移性肝癌、腫大淋巴結(jié)壓迫肝總管造成的梗阻性黃疸⑷膽腸吻合口腫瘤復發(fā)⑸十二指腸乳頭癌、壺腹癌PTCD的禁忌證終末期患者，有明顯的出血傾向者;呼吸困難,不能很好屏氣配合檢查者;腹水貯留使肝臟與腹壁分離者;穿刺路徑有占位性病變者或穿刺部位感染者。碘、麻醉藥過敏者以上除明顯出血傾向經(jīng)治療不能糾正外均非絕對禁忌證PTCD的術前準備1術前進行血常規(guī)、血生化與凝血酶原時間檢查。2必要的影像學檢查,包括超聲、增強CT掃描、MR或MRVP，以了解膽道梗阻的程度與部位、梗阻的原因以及相關臟器的解剖。尤其增強CT掃描,對操作中穿刺途徑和穿刺點的選擇以及穿刺方向的把握幫助較大。3對明確或疑有膽道感染者使用經(jīng)膽道排泄的抗生素。PTCD的器械準備穿刺針：22GChiba針，套管針導絲：一類是質(zhì)地較柔軟，用于引導導管方向的彎頭導絲，一類是支撐擴張導管或球囊導管進行擴張以及用于引導引流導管或支架置入的超硬導絲擴張球囊導管膽道引流管：外引流管一般為多孔短導管，外徑7~9F，長度30~40cm，頭端多為鉤型或豬尾狀，側(cè)孔2~5個不等，內(nèi)外引流管為有較長側(cè)孔段的豬尾巴管。引流管頭端常有細尼龍絲經(jīng)側(cè)孔由內(nèi)腔引出尾端，再有固定裝置固定，拉緊時可使頭端形態(tài)固定成豬尾巴狀，以防止導管脫出。PTCD的器械

PTCD操作方法與步驟正確選擇入路是膽道梗阻介入治療成功的重要方面，可選擇的入路有：1、右腋中線8~9肋間作為進針點，進針點選右肋膈角下的兩個肋間與胸11椎體平面成20°~35°夾角水平刺中膽道的機會最大。

2、劍突下入路：透時下觀察心影、胃泡和脹氣顯示的橫結(jié)腸位置。進針點避開上述器官選擇在劍突下3~4cm偏左側(cè)2~3cm向右指向肝門區(qū)穿刺。適用于左肝管阻塞和腋中線入路不成功者。

PTCD影像引導1、X線透視引導，是目前最常用的方法，以其影像清晰、直觀、整體感強、動態(tài)觀察為優(yōu)點。缺點：二維顯示在側(cè)入路時對膽管靠近腹側(cè)還是背側(cè)難以確定，前入路時難以掌握進針深度，對膽管相鄰的血管難以觀察，需要較大劑量的造影劑和X線照射

2、B超引導：能直觀膽道和鄰近管道，可直接引導膽管穿刺，缺點為整體觀差，對復雜的操作難以完成。

PTCD穿刺示意圖

PTCD外引流和內(nèi)外引流示意圖

PTCD內(nèi)外引流圖

經(jīng)皮穿刺膽道放置內(nèi)支架引流術金屬內(nèi)支架置入技術和經(jīng)皮肝穿內(nèi)外引流術相仿，在導絲通過狹窄段后，擴張進針道，再沿導絲導入球囊導管擴張狹窄段，對狹窄段做好標記后換出球囊導管，沿導絲置入支架釋放系統(tǒng)，在標記的指示下將支架準確置于狹窄段，然后再置換入引流導管，保留24~48小時造影證實支架通暢后即可拔去引流管。置入膽道支架，可以去除攜帶的引流袋，減少心理負擔和生活不便，提高生活質(zhì)量。PTCD內(nèi)支架

膽道支架釋放示意圖PTCD內(nèi)支架置入示意圖

PTCD內(nèi)支架置入

穿刺膽總管梗阻上方造影（腫瘤同時壓迫左右膽管）導絲引導穿過梗阻段進入膽總管梗阻部位下段PTCD內(nèi)支架置入準確定位，置入支架釋放支架，支架張開良好，解除了左膽管梗阻PTCD內(nèi)支架置入左膽管支架通暢，右膽管仍然梗阻導絲引導穿過梗阻段進入膽總管支架內(nèi)PTCD內(nèi)支架置入球囊擴張原支架側(cè)壁置入支架，支架張開良好，部分重疊成Y字形PTCD的注意事項當患者膽囊明顯擴張時，要特別注意避免直接穿刺如膽囊，如誤入膽囊，應引入導管排空膽汁，降低膽囊內(nèi)壓，以防止或減輕膽汁漏。應盡量避免穿刺肝外膽管，以減少膽汁漏的發(fā)生。所選擇插管的膽管除了有明顯的梗阻表現(xiàn)外，應注意進針途徑和膽管盡量保持小的夾角以及使引流導管盡可能長的位于要引流的膽管內(nèi)。PTCD的注意事項在導管通過較堅硬的狹窄部位時，強行進管可能導致導管和導絲在右上肝周間隙打折，此時可在引流導管內(nèi)置入加強鞘，以增加引流導管進入的方向性，保證導管順利通過狹窄段。引流管的固定非常重要。外端的固定并不意味著位于肝內(nèi)的部分沒有發(fā)生變化，因為患者的呼吸和咳嗽可能使肝內(nèi)引流管移位，故當術后短期內(nèi)發(fā)生膽汁引流不暢時不應首先考慮引流管堵塞，而應首先透視檢查引流管內(nèi)外位置變化。PTCD的注意事項

PTCD的注意事項引流管的側(cè)孔最理想的位置是正好位于梗阻段的上、下方膽管內(nèi)。如側(cè)孔過多時部分側(cè)孔位于肝實質(zhì)內(nèi)不僅起不到引流作用，還可能側(cè)孔和肝內(nèi)血管相同造成出血。應盡量避免在引流管上自行加開側(cè)孔，以防止引流管在肝內(nèi)折斷。當膽管得到有效引流后，膽管可能縮小變短或移位，使部分側(cè)孔退入肝實質(zhì)引起血性引流液，這時應適當調(diào)整引流管的位置或更換引流管。PTCD的術后處理及護理PTCD術后需臥床24消失，密切觀察患者生命體征，注意患者有無腹膜刺激征，靜脈給予足量抗生素，補足液體量，可在補液中加用止血藥物，注意水電解質(zhì)平衡。對患者的護理注意以下幾點：1、準確記錄每日引流量；2、注意觀察引流液的顏色，成份，特別注意觀察有無血性引流液3、定期應用生理鹽水+慶大霉素沖洗引流管4、注意穿刺部位切口處有無滲血滲液，定期換藥。PTCD的并發(fā)癥及處理1、腹腔出血：主要是PTCD過程中肝包膜破損所致。少量出血多能自行停止或應用止血藥，大量出血需手術處理。

2、逆行感染：發(fā)生原因是造影劑注入過量，造成膽道內(nèi)壓驟升使感染的膽汁逆行入血有關，因此術后保持膽汁引流通暢是防止感染的主要措施。

3、膽道出血：由于PTCD過程中引起腫瘤表面破潰所致，少數(shù)為損傷與膽管相鄰的肝動脈或門脈所致。一般多可自行停止，必要時經(jīng)引流管注入凝血酶止血。

4、肝動脈瘤或動-門脈瘺，必要時行肝動脈栓塞治療PTCD的不足僅是對癥治療，對腫瘤本身沒有治療作用，隨著腫瘤的生長可造成支架堵塞，黃疸復發(fā)。據(jù)文獻報道，惡性梗阻性黃疸患者放置金屬支架后,支架堵塞的概率達20%～86%，其中大多數(shù)由腫瘤生長通過支架網(wǎng)眼或超過支架邊緣引起。因此，在支架置放的同時如何積極控制腫瘤生長成為提高療效的關鍵問題。PTCD后常用的抗腫瘤治療方法

1、選擇性動脈插管灌注化療，一般在內(nèi)支架置入后1-2周內(nèi)進行，4-6周重復一次。

2、體外放療

3、腔內(nèi)照射（適用于有外引流管者）

4、若腫瘤生長阻塞支架，可應用旋切導管切除腫瘤或再置入內(nèi)支架使其再通。

PTCD結(jié)合TACE

國內(nèi)學者采用TACE結(jié)合PTCD或支架置放的方法治療惡性梗阻性黃疸，可使患者的生存期得到延長。但引起惡性梗阻性黃疸的膽管癌、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌、胰腺癌、壺腹癌多為少血供腫瘤，而且由于血供特殊，大部分病例碘油沉積欠佳，因此動脈化療栓塞對這類腫瘤的作用是有限的。放射治療聯(lián)合膽道引流治療不可切除肝門部膽管癌如果不予治療，平均生存3個月，單純膽汁引流可使患者的中位生存期延長為4-7個月，放射治療可改善患者生存質(zhì)量并將生存期延長至10-16.8個月。Alden等報道48例不能手術切除肝門部膽管癌，24例接受放療，其余24例未接受放療。放療組2年生存率和中位生存期為30%，12個月；而未放療組為17%和5.5個月，放療組的療效顯著高于未放療組。放療結(jié)合膽道引流可以使局部晚期肝門部膽管癌得到更好的癥狀緩解率、更長的中位生存期以及更低的膽管再梗阻率。放射治療聯(lián)合膽道引流治療目前常用放射治療方式放射治療肝門部膽管癌也因其周圍重要的臟器如肝臟、腎臟、脊髓等，而無法進行高劑量照射。近距離放射治療通過術中或放射介入法將192Ir施源管置于腫瘤部位，可獲得滿意的局部劑量分布，可單獨應用也可作為增量手段與外照射相結(jié)合。近年來，立體定向放射治療（Ｘ刀、伽瑪?shù)叮?、三維適形放射治療和調(diào)強也得到越來越多的應用。PTCD結(jié)合膽道腔內(nèi)放射治療1981年Fletcher等首先報道了3例接受PTCD術的惡性梗阻性黃疸患者采用經(jīng)引流管置入192Ir進行內(nèi)照射治療的方法，運用膽道腔內(nèi)近距離放射治療使照射區(qū)域局限在腫瘤和膽道系統(tǒng)，可控制腫瘤向膽管腔內(nèi)生長，從而避免堵塞支架，提高支架安裝的療效。192Ir是人工放射性核素，半衰期74天，在衰變過程中放出能量為380Kev的gama射線，能夠破壞腫瘤細胞DNA鏈使腫瘤細胞失去增殖能力。192Ir腔內(nèi)放射治療的優(yōu)勢192Ir具有足夠的軟組織穿透力，質(zhì)地軟可加工成微型源、源強度足夠高、半衰期較短、防護容易，是目前腔內(nèi)放射最常采用的放射源。192Ir放射源體積小，容易接近腫瘤，治療距離短，,對正常組織影響較小。腔內(nèi)放射治療射線的強度與距離的平方成反比，可以使局部瘤灶消退較快，癥狀緩解，對全身狀況影響較小，具有較高的治療比。PTCD＋腔內(nèi)放射治療的具體方法在DSA下行PTCD手術并放置膽道支架，于穿刺道留置長鞘或引流管，頭端越過原梗阻段遠端，作為后裝治療的置源通道。透視監(jiān)視下從長鞘或引流管送入裝有標尺假源的后裝施源管，使之通過梗阻段且超出預計照射范圍，在所需照射的部位設置駐留點，間隔0.5cm，應用后裝治療計劃系統(tǒng)進行放射治療計劃的制定及模擬的劑量計算。裝有標尺假源后裝施源管放置圖照射方法和照射劑量在保證臨近肝動脈、門靜脈、十二指腸、胰腺等正常組織和器官不出現(xiàn)損傷的情況下，采取分次劑量、時間間隔不同照射方案。劑量參考平面為距源中心1.0cm處。梗阻瘤體部位照射劑量25Gy，每周治療1-2次，分次劑量為500-600cGy/次。PTCD＋腔內(nèi)照射治療

腔內(nèi)放射結(jié)合支架置放治療效果1997年Leung等采用腔內(nèi)放射結(jié)合支架置放的方法治療了一組肝外膽管癌的患者，1年生存率達到47%。2001年Bruha等應用上述方法治療的一組惡性梗阻性黃疸病例，膽管癌患者1年生存率達到47%，壺腹癌患者達到75%，膽囊癌患者達到18%。三維適形放射治療放療學者認為：給予膽管腫瘤高劑量(75Gy)照射可延長患者生存期。但單純外照射一般劑量不能大于50Gy，否則易致胃腸受損乃至穿孔以及肝腎功能受損，導致治療風險加大。三維適形放療技術的應用可使照射野及高劑量區(qū)與病灶三維形狀高度一致，最大