醫(yī)療保障法實施細(xì)則

醫(yī)療保障法實施細(xì)則第一章總則第一條為了規(guī)范社會保險關(guān)系，維護公民參加社會保險和享受社會保險待遇的合法權(quán)益，使公民共享發(fā)展成果，促進社會和諧穩(wěn)定，根據(jù)憲法，制定本法。第二條國家建立基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等社會保險制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業(yè)、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。第三條社會保險制度堅持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，社會保險水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)。第四條中華人民共和國境內(nèi)的用人單位和個人依法繳納社會保險費，有權(quán)查詢繳費記錄、個人權(quán)益記錄，要求社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供社會保險咨詢等相關(guān)服務(wù)。個人依法享受社會保險待遇，有權(quán)監(jiān)督本單位為其繳費情況。第五條縣級以上人民政府將社會保險事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃。國家多渠道籌集社會保險資金?？h級以上人民政府對社會保險事業(yè)給予必要的經(jīng)費支持。國家通過稅收優(yōu)惠政策支持社會保險事業(yè)。第六條國家對社會保險基金實行嚴(yán)格監(jiān)管。國務(wù)院和省、自治區(qū)、直轄市人民政府建立健全社會保險基金監(jiān)督管理制度，保障社會保險基金安全、有效運行?？h級以上人民政府采取措施，鼓勵和支持社會各方面參與社會保險基金的監(jiān)督。第七條國務(wù)院社會保險行政部門負(fù)責(zé)全國的社會保險管理工作，國務(wù)院其他有關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的社會保險工作?？h級以上地方人民政府社會保險行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的社會保險管理工作，縣級以上地方人民政府其他有關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的社會保險工作。第八條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供社會保險服務(wù)，負(fù)責(zé)社會保險登記、個人權(quán)益記錄、社會保險待遇支付等工作。第九條工會依法維護職工的合法權(quán)益，有權(quán)參與社會保險重大事項的研究，參加社會保險監(jiān)督委員會，對與職工社會保險權(quán)益有關(guān)的事項進行監(jiān)督。第二章基本養(yǎng)老保險

第十條職工應(yīng)當(dāng)參加基本養(yǎng)老保險，由用人單位和職工共同繳納基本養(yǎng)老保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本養(yǎng)老保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加基本養(yǎng)老保險，由個人繳納基本養(yǎng)老保險費。公務(wù)員和參照公務(wù)員法管理的工作人員養(yǎng)老保險的辦法由國務(wù)院規(guī)定。第十一條基本養(yǎng)老保險實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合?；攫B(yǎng)老保險基金由用人單位和個人繳費以及政府補貼等組成。第十二條用人單位應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定的本單位職工工資總額的比例繳納基本養(yǎng)老保險費，記入基本養(yǎng)老保險統(tǒng)籌基金。職工應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定的本人工資的比例繳納基本養(yǎng)老保險費，記入個人賬戶。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本養(yǎng)老保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加基本養(yǎng)老保險的，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定繳納基本養(yǎng)老保險費，分別記入基本養(yǎng)老保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶。第十三條國有企業(yè)、事業(yè)單位職工參加基本養(yǎng)老保險前，視同繳費年限期間應(yīng)當(dāng)繳納的基本養(yǎng)老保險費由政府承擔(dān)?；攫B(yǎng)老保險基金出現(xiàn)支付不足時，政府給予補貼。第十四條個人賬戶不得提前支取，記賬利率不得低于銀行定期存款利率，免征利息稅。個人死亡的，個人賬戶余額可以繼承。第十五條基本養(yǎng)老金由統(tǒng)籌養(yǎng)老金和個人賬戶養(yǎng)老金組成?；攫B(yǎng)老金根據(jù)個人累計繳費年限、繳費工資、當(dāng)?shù)芈毠て骄べY、個人賬戶金額、城鎮(zhèn)人口平均預(yù)期壽命等因素確定。第十六條參加基本養(yǎng)老保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費滿十五年的，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金。參加基本養(yǎng)老保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費不足十五年的，可以繳費至滿十五年，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金;也可以轉(zhuǎn)入新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險或者城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險，按照國務(wù)院規(guī)定享受相應(yīng)的養(yǎng)老保險待遇。第十七條參加基本養(yǎng)老保險的個人，因病或者非因工死亡的，其遺屬可以領(lǐng)取喪葬補助金和撫恤金;在未達到法定退休年齡時因病或者非因工致殘完全喪失勞動能力的，可以領(lǐng)取病殘津貼。所需資金從基本養(yǎng)老保險基金中支付。第十八條國家建立基本養(yǎng)老金正常調(diào)整機制。根據(jù)職工平均工資增長、物價上漲情況，適時提高基本養(yǎng)老保險待遇水平。第十九條個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本養(yǎng)老保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費年限累計計算。個人達到法定退休年齡時，基本養(yǎng)老金分段計算、統(tǒng)一支付。具體辦法由國務(wù)院規(guī)定。第二十條國家建立和完善新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度。新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險實行個人繳費、集體補助和政府補貼相結(jié)合。第二十一條新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險待遇由基礎(chǔ)養(yǎng)老金和個人賬戶養(yǎng)老金組成。參加新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險的農(nóng)村居民，符合國家規(guī)定條件的，按月領(lǐng)取新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險待遇。第二十二條國家建立和完善城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險制度。省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)實際情況，可以將城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險和新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險合并實施。第一章關(guān)于基本養(yǎng)老保險第一條社會保險法第十五條規(guī)定的統(tǒng)籌養(yǎng)老金，按照國務(wù)院規(guī)定的基礎(chǔ)養(yǎng)老金計發(fā)辦法計發(fā)。第二條參加職工基本養(yǎng)老保險的個人達到法定退休年齡時，累計繳費不足十五年的，可以延長繳費至滿十五年。社會保險法實施前參保、延長繳費五年后仍不足十五年的，可以一次性繳費至滿十五年。第三條參加職工基本養(yǎng)老保險的個人達到法定退休年齡后，累計繳費不足十五年(含依照第二條規(guī)定延長繳費)的，可以申請轉(zhuǎn)入戶籍所在地新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險或者城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險，享受相應(yīng)的養(yǎng)老保險待遇。參加職工基本養(yǎng)老保險的個人達到法定退休年齡后，累計繳費不足十五年(含依照第二條規(guī)定延長繳費)，且未轉(zhuǎn)入新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險或者城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險的，個人可以書面申請終止職工基本養(yǎng)老保險關(guān)系。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)收到申請后，應(yīng)當(dāng)書面告知其轉(zhuǎn)入新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險或者城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險的權(quán)利以及終止職工基本養(yǎng)老保險關(guān)系的后果，經(jīng)本人書面確認(rèn)后，終止其職工基本養(yǎng)老保險關(guān)系，并將個人賬戶儲存額一次性支付給本人。第四條參加職工基本養(yǎng)老保險的個人跨省流動就業(yè)，達到法定退休年齡時累計繳費不足十五年的，按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會保障部財政部城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法的通知》(國辦發(fā)〔2009〕66號)有關(guān)待遇領(lǐng)取地的規(guī)定確定繼續(xù)繳費地后，按照本規(guī)定第二條辦理。第五條參加職工基本養(yǎng)老保險的個人跨省流動就業(yè)，符合按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金條件時，基本養(yǎng)老金分段計算、統(tǒng)一支付的具體辦法，按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會保障部財政部城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法的通知》(國辦發(fā)〔2009〕66號)執(zhí)行。第六條職工基本養(yǎng)老保險個人賬戶不得提前支取。個人在達到法定的領(lǐng)取基本養(yǎng)老金條件前離境定居的，其個人賬戶予以保留，達到法定領(lǐng)取條件時，按照國家規(guī)定享受相應(yīng)的養(yǎng)老保險待遇。其中，喪失中華人民共和國國籍的，可以在其離境時或者離境后書面申請終止職工基本養(yǎng)老保險關(guān)系。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)收到申請后，應(yīng)當(dāng)書面告知其保留個人賬戶的權(quán)利以及終止職工基本養(yǎng)老保險關(guān)系的后果，經(jīng)本人書面確認(rèn)后，終止其職工基本養(yǎng)老保險關(guān)系，并將個人賬戶儲存額一次性支付給本人。參加職工基本養(yǎng)老保險的個人死亡后，其個人賬戶中的余額可以全部依法繼承。第二章關(guān)于基本醫(yī)療保險第七條社會保險法第二十七條規(guī)定的退休人員享受基本醫(yī)療保險待遇的繳費年限按照各地規(guī)定執(zhí)行。參加職工基本醫(yī)療保險的個人，基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，基本醫(yī)療保險繳費年限累計計算。第八條參保人員在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。參保人員確需急診、搶救的，可以在非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī);因搶救必須使用的藥品可以適當(dāng)放寬范圍。參保人員急診、搶救的醫(yī)療服務(wù)具體管理辦法由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況制定。第三章關(guān)于工傷保險第九條職工(包括非全日制從業(yè)人員)在兩個或者兩個以上用人單位同時就業(yè)的，各用人單位應(yīng)當(dāng)分別為職工繳納工傷保險費。職工發(fā)生工傷，由職工受到傷害時工作的單位依法承擔(dān)工傷保險責(zé)任。第十條社會保險法第三十七條第二項中的醉酒標(biāo)準(zhǔn)，按照《車輛駕駛?cè)藛T血液、呼氣酒精含量閾值與檢驗》(GB19522-2004)執(zhí)行。公安機關(guān)交通管理部門、醫(yī)療機構(gòu)等有關(guān)單位依法出具的檢測結(jié)論、診斷證明等材料，可以作為認(rèn)定醉酒的依據(jù)。第十一條社會保險法第三十八條第八項中的因工死亡補助金是指《工傷保險條例》第三十九條的一次性工亡補助金，標(biāo)準(zhǔn)為工傷發(fā)生時上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入以國家統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。第十二條社會保險法第三十九條第一項治療工傷期間的工資福利，按照《工傷保險條例》第三十三條有關(guān)職工在停工留薪期內(nèi)應(yīng)當(dāng)享受的工資福利和護理等待遇的規(guī)定執(zhí)行。第四章關(guān)于失業(yè)保險

第十三條失業(yè)人員符合社會保險法第四十五條規(guī)定條件的，可以申請領(lǐng)取失業(yè)保險金并享受其他失業(yè)保險待遇。其中，非因本人意愿中斷就業(yè)包括下列情形：

(一)依照勞動合同法第四十四條第一項、第四項、第五項規(guī)定終止勞動合同的;

(二)由用人單位依照勞動合同法第三十九條、第四十條、第四十一條規(guī)定解除勞動合同的;

(三)用人單位依照勞動合同法第三十六條規(guī)定向勞動者提出解除勞動合同并與勞動者協(xié)商一致解除勞動合同的;

(四)由用人單位提出解除聘用合同或者被用人單位辭退、除名、開除的;

(五)勞動者本人依照勞動合同法第三十八條規(guī)定解除勞動合同的;

(六)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他情形。第十四條失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金后重新就業(yè)的，再次失業(yè)時，繳費時間重新計算。失業(yè)人員因當(dāng)期不符合失業(yè)保險金領(lǐng)取條件的，原有繳費時間予以保留，重新就業(yè)并參保的，繳費時間累計計算。第十五條失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，應(yīng)當(dāng)積極求職，接受職業(yè)介紹和職業(yè)培訓(xùn)。失業(yè)人員接受職業(yè)介紹、職業(yè)培訓(xùn)的補貼由失業(yè)保險基金按照規(guī)定支付。第五章關(guān)于基金管理和經(jīng)辦服務(wù)

第十六條社會保險基金預(yù)算、決算草案的編制、審核和批準(zhǔn)，依照《國務(wù)院關(guān)于試行社會保險基金預(yù)算的意見》(國發(fā)〔2010〕2號)的規(guī)定執(zhí)行。第十七條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)每年至少一次將參保人員個人權(quán)益記錄單通過郵寄方式寄送本人。同時，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以通過手機短信或者電子郵件等方式向參保人員發(fā)送個人權(quán)益記錄。第十八條社會保險行政部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)依法為用人單位和個人的信息保密，不得違法向他人泄露下列信息：

(一)涉及用人單位商業(yè)秘密或者公開后可能損害用人單位合法利益的信息;

(二)涉及個人權(quán)益的信息。第六章關(guān)于法律責(zé)任

第十九條用人單位在終止或者解除勞動合同時拒不向職工出具終止或者解除勞動關(guān)系證明，導(dǎo)致職工無法享受社會保險待遇的，用人單位應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。第二十條職工應(yīng)當(dāng)繳納的社會保險費由用人單位代扣代繳。用人單位未依法代扣代繳的，由社會保險費征收機構(gòu)責(zé)令用人單位限期代繳，并自欠繳之日起向用人單位按日加收萬分之五的滯納金。用人單位不得要求職工承擔(dān)滯納金。第二十一條用人單位因不可抗力造成生產(chǎn)經(jīng)營出現(xiàn)嚴(yán)重困難的，經(jīng)省級人民政府社會保險行政部門批準(zhǔn)后，可以暫緩繳納一定期限的社會保險費，期限一般不超過一年。暫緩繳費期間，免收滯納金。到期后，用人單位應(yīng)當(dāng)繳納相應(yīng)的社會保險費。第二十二條用人單位按照社會保險法第六十三條的規(guī)定，提供擔(dān)保并與社會保險費征收機構(gòu)簽訂緩繳協(xié)議的，免收緩繳期間的滯納金。第二十三條用人單位按照本規(guī)定第二十一條、第二十二條緩繳社會保險費期間，不影響其職工依法享受社會保險待遇。第二十四條用人單位未按月將繳納社會保險費的明細(xì)情況告知職工本人的，由社會保險行政部門責(zé)令改正;逾期不改的，按照《勞動保障監(jiān)察條例》第三十條的規(guī)定處理。第二十五條醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。對與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議追究責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的，可以解除與其簽訂的服務(wù)協(xié)議。對有執(zhí)業(yè)資格的直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由社會保險行政部門建議授予其執(zhí)業(yè)資格的有關(guān)主管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。第二十六條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、社會保險費征收機構(gòu)、社會保險基金投資運營機構(gòu)、開設(shè)社會保險基金專戶的機構(gòu)和專戶管理銀行及其工作人員有下列違法情形的，由社會保險行政部門按照社會保險法第九十一條的規(guī)定查處：(一)將應(yīng)征和已征的社會保險基金，采取隱藏、非法放置等手段，未按規(guī)定征繳、入賬的;(二)違規(guī)將社會保險基金轉(zhuǎn)入社會保險基金專戶以外的賬戶的;(三)侵吞社會保險基金的;(四)將各項社會保險基金互相擠占或者其他社會保障基金擠占社會保險基金的;(五)將社會保險基金用于平衡財政預(yù)算，興建、改建辦公場所和支付人員經(jīng)費、運行費用、管理費用的;(六)違反國家規(guī)定的投資運營政策的。第七章其他第二十七條職工與所在用人單位發(fā)生社會保險爭議的，可以依照《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》、《勞動人事爭議仲裁辦案規(guī)則》的規(guī)定，申請調(diào)解、仲裁，提起訴訟。職工認(rèn)為用人單位有未按時足額為其繳納社會保險費等侵害其社會保險權(quán)益行為的，也可以要求社會保險行政部門或者社會保險費征收機構(gòu)依法處理。社會保險行政部門或者社會保險費征收機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照社會保險法和《勞動保障監(jiān)察條例》等相關(guān)規(guī)定處理。在處理過程中，用人單位對雙方的勞動關(guān)系提出異議的，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)依法查明相關(guān)事實后繼續(xù)處理。第二十八條在社會保險經(jīng)辦機構(gòu)征收社會保險費的地區(qū)，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)依法履行社會保險法第六十三條所規(guī)定的有關(guān)行政部門的職責(zé)。第二十九條2011年7月1日后對用人單位未按時足額繳納社會保險費的處理，按照社會保險法和本規(guī)定執(zhí)行;對2011年7月1日前發(fā)生的用人單位未按時足額繳納社會保險費的行為，按照國家和地方人民政府的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十條本規(guī)定自20110701起施行。政策解讀：社?；鹣刃兄Ц叮Ｕ蟼€人在受到傷害時得到及時救治政策解讀：社?；鹣刃兄Ц?，保障個人在受到傷害時得到及時救治《社會保險法》規(guī)定了社會保險基金先行支付，這一制度被社會各界稱為《社會保險法》的一大亮點。人社部負(fù)責(zé)人解釋說，先行支付是指在導(dǎo)致參保人員傷病的第三人不支付醫(yī)療費用或者未依法繳納工傷保險費的用人單位不向其工傷職工支付工傷保險待遇時，由基本醫(yī)療保險基金或者工傷保險基金先行支付有關(guān)待遇，然后社會保險基金再向第三人或者用人單位追償?shù)闹贫?。其目的是為了保障個人在受到傷害時得到及時救治。根據(jù)《社會保險法》的有關(guān)規(guī)定，制定了《社會保險基金先行支付暫行辦法》。根據(jù)這個《辦法》，第三人侵權(quán)造成個人受傷或者工傷，第三人不支付或者無法確定的，經(jīng)個人申請，社會保險基金按照規(guī)定先行支付后依法向第三人追償;職工所在用人單位未依法繳納社會保險費，發(fā)生工傷的，用人單位應(yīng)當(dāng)承擔(dān)工傷保險待遇而不支付的，經(jīng)職工申請，工傷保險基金先行支付后，依法向用人單位追償。該《辦法》不僅規(guī)定了申請先行支付的條件、程序和追償?shù)瓤傮w框架和主要流程，而且對個人、用人單位、第三人和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)等主體的權(quán)利義務(wù)也做了明確規(guī)定，使社會保險法的這一亮點真正惠及百姓。失業(yè)人員參加醫(yī)保，費用由失業(yè)保險基金支付，個人不繳費失業(yè)人員參加醫(yī)保，費用由失業(yè)保險基金支付，個人不繳費《社會保險法》對失業(yè)人員參加職工醫(yī)保做了一些新規(guī)定。第四十八條規(guī)定“失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，參加職工基本醫(yī)療保險，享受基本醫(yī)療保險待遇。失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。”按照社會保險法的要求，人社部和財政部聯(lián)合制定了《關(guān)于領(lǐng)取失業(yè)保險金人員參加職工基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》，明確由失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一為領(lǐng)取失業(yè)保險金人員辦理醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)，所需費用由失業(yè)保險基金支付，個人不繳費;參加職工醫(yī)保當(dāng)月起，可以按規(guī)定享受相應(yīng)的住院和門診醫(yī)療保險待遇。這一政策對切實保障失業(yè)人員享受基本醫(yī)療保險待遇、接續(xù)基本醫(yī)療保險關(guān)系，完善失業(yè)保險制度具有重要意義。配套規(guī)章同步實行，細(xì)化《社會保險法》規(guī)定的待遇配套規(guī)章同步實行，細(xì)化《社會保險法》規(guī)定的待遇《實施〈中華人民共和國社會保險法〉若干規(guī)定》最近頒布，并于7月1日和《社會保險法》同步實施。這位負(fù)責(zé)人介紹，《實施〈中華人民共和國社會保險法〉若干規(guī)定》是社會保險法的綜合性配套規(guī)章，規(guī)定的事項主要包括社會保險各險種共同遇到的問題。歸納起來主要包括三個方面：一是為了進一步維護參保人員權(quán)益，對《社會保險法》規(guī)定的相關(guān)待遇作了細(xì)化。例如，規(guī)定了參加職工基本養(yǎng)老保險繳費不足15年人員的待遇;明確了非本人意愿中斷就業(yè)的具體情形。二是為了規(guī)范管理，對《社會保險法》相關(guān)規(guī)定作了進一步明確。例如，明確了社會保險基金預(yù)算、決算草案的編制程序;規(guī)定了社保機構(gòu)及其工作人員的保密義務(wù)。三是為了使《社會保險法》更具可操作性，對有關(guān)內(nèi)容作了解釋性和補充性規(guī)定。例如，對《社會保險法》中的因工死亡補助金作了解釋性規(guī)定;規(guī)定了用人單位未依法代扣代繳社會保險費的法律責(zé)任。在《社會保險法》實施前，人社部還專門制定出臺《社會保險個人權(quán)益記錄管理辦法》。這一《辦法》對社會保險個人權(quán)益記錄的采集和審核、保存和維護、查詢和使用、保密和安全管理，以及相關(guān)法律責(zé)任等作出明確規(guī)定。例如，規(guī)定任何單位和個人不得將社會保險個人權(quán)益記錄用于商業(yè)交易或者經(jīng)營活動，也不得違法向他人泄露;規(guī)定社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)開放查詢程序、界定查詢內(nèi)容，通過社會保險經(jīng)辦機構(gòu)網(wǎng)點、自助終端或者電話、網(wǎng)站等方式提供查詢服務(wù)。根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》、《中國人壽保險公司團體醫(yī)療保險條款》，結(jié)合本公司推出的《中國員工團體健康保障計劃》，特擬定本辦法。第一條適用對象凡以團體形式參加《中國員工團體健康保障計劃》并選擇A類醫(yī)療保障項目且參保單位已經(jīng)繳費的中國員工，均屬本辦法的適用對象。凡女性、男性年齡分別在55周歲、60周歲以下，身體健康且正常工作者，均可作為被保障人。凡正患病住院、全休、半休者及曾患三十種重大疾病者不能作為被保障人。第二條如實告知訂立合同時，本公司應(yīng)向參保單位明確說明合同的條款內(nèi)容，并可以就參保員工的有關(guān)情況提出書面詢問，員工應(yīng)當(dāng)如實告知。員工故意隱瞞事實，不履行如實告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實告知義務(wù)的，本公司對由此而發(fā)生的醫(yī)療費用不予給付。員工應(yīng)當(dāng)仔細(xì)閱讀并認(rèn)可本公司《中國員工團體健康保障計劃》的理賠條款及注意相關(guān)免責(zé)事項。第三條就診范圍中國大陸境內(nèi)。第四條就診指定醫(yī)院1、門診：公立的二級以上（含二級）醫(yī)保定點醫(yī)院，亦可就近指定一家公立的一級（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）醫(yī)保定點醫(yī)院，未指定的，默認(rèn)第一次就診的一級醫(yī)院作為指定醫(yī)院（如指定醫(yī)院更改的，應(yīng)在申請理賠時一并提交變更申請并說明理由）。2、急診：公立的一級（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）以上醫(yī)保定點醫(yī)院。3、住院：公立的二級以上（含二級）醫(yī)保定點醫(yī)院（不含聯(lián)合病房）。若定點醫(yī)院有不合理收費行為或違反當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療主管部門的有關(guān)規(guī)定，本公司將取消該醫(yī)院的指定醫(yī)院資格并通知員工。未通過當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政機構(gòu)認(rèn)定或不具備等級資質(zhì)（未評級）的醫(yī)療機構(gòu)不能作為我司就診的指定醫(yī)院，由此發(fā)生的醫(yī)療費用不予給付。公立醫(yī)院：指非營利性的公共醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。第五條門急診、住院醫(yī)療費給付標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)?shù)匾褜嵤┽t(yī)保的，按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定持卡就診，符合醫(yī)保范圍合理且必要的個人自負(fù)部分100%給付。如當(dāng)?shù)匚磳嵤┽t(yī)保的或不能提供當(dāng)?shù)蒯t(yī)保相關(guān)規(guī)定的，按上海城保醫(yī)保規(guī)定給付。未參加當(dāng)?shù)爻潜５拈T診及住院費用，應(yīng)由醫(yī)保統(tǒng)籌支付部分不予給付，可參照上海城保規(guī)定給付個人自負(fù)部分。（三十種重大疾病不予賠付）第六條女性員工生育與計劃生育醫(yī)療費給付標(biāo)準(zhǔn)1、屬計劃生育（放環(huán)、取環(huán)、人流、引產(chǎn)、絕育及復(fù)通手術(shù)）的醫(yī)療費：參加當(dāng)?shù)厣ｋU的由生育保險統(tǒng)籌支付，未參加的可給付符合生育保險范圍的費用。2、屬計劃生育的符合醫(yī)?；蛏ｋU范圍的產(chǎn)前、產(chǎn)后檢查費用可予以給付。3、屬計劃生育的住院分娩費用：參加當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)保、生育保險的員工，可到指定的經(jīng)辦機構(gòu)申請領(lǐng)取生育生活津貼、生育醫(yī)療費補貼。凡生育費用（符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保范圍內(nèi)個人自負(fù)部分）超過生育醫(yī)療費補貼的部分可予以給付；未參加當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)保、生育保險的員工，符合計劃生育的住院分娩費用，按照上海城保醫(yī)保范圍，給付符合上海城保醫(yī)保范圍的個人自負(fù)部分（應(yīng)由統(tǒng)籌支付部分不予給付）。第七條申請理賠手續(xù)1、中國員工申請理賠，可將齊全的理賠所需資料，送到所屬的上海外服業(yè)務(wù)中心或直接到上海外服醫(yī)療保障服務(wù)中心辦理。2、理賠所需資料：1）填寫《醫(yī)療理賠申請單》（所有項目均為必填項）。2）門急診理賠資料：病歷及病歷封面復(fù)印件、醫(yī)療費收據(jù)原件和費用明細(xì)，若有進行檢驗項目的還需提供檢驗單復(fù)印件，并按門診日期先后順序?qū)㈤T診病歷與門診收據(jù)一一對應(yīng)進行裝訂。病歷上清晰注明病情、檢查、治療、用藥及劑量。3）住院理賠資料：出院小結(jié)復(fù)印件、醫(yī)療費收據(jù)原件、醫(yī)療費用明細(xì)清單復(fù)印件。4）產(chǎn)檢理賠資料：孕婦手冊上的孕檢記錄復(fù)印件（孕婦大卡記錄復(fù)印件）、孕婦手冊封面復(fù)印件（孕婦大卡封面復(fù)印件）、醫(yī)療費收據(jù)原件和費用明細(xì)。5）理賠計劃生育醫(yī)療費用還需提供結(jié)婚證復(fù)印件。6）需長期治療的慢性?。ǜ哐獕?、冠心病、糖尿病等）、肝炎首次申報時須提供詳細(xì)的疾病診斷依據(jù)及近期相關(guān)的檢查報告。7）有他方理賠的，提供他方理賠的賠付明細(xì)。8）異地急診做過醫(yī)保零星報銷的除提供醫(yī)保結(jié)算單原件，還需提供收據(jù)原件的復(fù)印件、病歷、檢查報告及費用清單的復(fù)印件。第八條理賠須知1、持卡就醫(yī)：凡參加社會醫(yī)保繳納者，門急診及住院必須按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定持社（醫(yī)）?？ň歪t(yī)，未持卡就醫(yī)的醫(yī)療費用不予給付。2、門急診藥量：急性疾病三天，慢性疾病十四天，特殊疾?。ǜ哐獕?、糖尿病等）不超過三十天，超過規(guī)定藥量費用不予給付，藥量尚有結(jié)余的重復(fù)配藥不予給付。3、處方配藥：就診醫(yī)院處方只能在該醫(yī)院藥房配取，外配處方或自行購藥，不予給付。如果因病情急需（急診、搶救）、醫(yī)院藥房又無該種藥品，必須到藥房購買的，需由醫(yī)院門診辦公室等部門加蓋外配章并持社（醫(yī)）保卡結(jié)算。4、一級（社區(qū)）醫(yī)院：可在工作單位或居住地附近，指定一家公立醫(yī)院。住院、中醫(yī)和理療、康復(fù)的配藥、治療費用（如針灸、推拿等）不予給付。5、產(chǎn)前檢查可賠項目：產(chǎn)科檢查、血型（ABO、RH）檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、白帶常規(guī)、肝功能、三對半、腎功能、心電圖、淋球菌培養(yǎng)、脫落細(xì)胞學(xué)檢查、B超（常規(guī)產(chǎn)科項目，胎兒排畸篩查除外）、胎心多普勒、糖尿病篩查（糖耐量除外）、梅毒篩查（RPR）、HIV、營養(yǎng)咨詢、胎兒監(jiān)護、唐氏篩查（僅限一次）、支原體、衣原體。6、醫(yī)療收據(jù)遺失：收據(jù)原件遺失一律不可賠付，醫(yī)院證明或收據(jù)復(fù)印件均無效。7、多方投保：根據(jù)保險賠付損失補償原則，賠款不能超過其實際賠付所受的損失。多方投保只能賠付不足部分，對在其他公司已賠付的醫(yī)療費用本公司不再重復(fù)給付。8、理賠起算日：以上海外服收到參保單位支付的參加保障費用之日起。9、理賠失效日：參加保障的參保單位與上海外服簽定的《勞務(wù)合同》中約定的參保單位終止或解除員工聘用關(guān)系之日。10、本醫(yī)療保障費由員工所服務(wù)的參保單位按月向上海外服支付，參保單位逾期未支付的，本保障責(zé)任即行終止。11、申請理賠期限：一般情況下，自發(fā)生就診醫(yī)療費第二日起的60天內(nèi)應(yīng)申請理賠，特殊情況的可適當(dāng)延長，但不可跨年度理賠（截止至次年2月底）。第九條責(zé)任免除

1、不屬當(dāng)?shù)蒯t(yī)保范圍和本辦法規(guī)定的醫(yī)院就診：

例：各類康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、中外合資醫(yī)院、外賓病房、VIP病房、特需病房、溫馨病房、民辦醫(yī)院、股份制醫(yī)院、私人診所、特需（色）門診、及各類增設(shè)的服務(wù)項目、藥房坐堂門診，各級衛(wèi)生防疫站，機關(guān)、研究院（所）、大專院校門診部、國醫(yī)堂等。如：特需醫(yī)院（門診）：曙光醫(yī)院名特醫(yī)診療中心、上海第十人民醫(yī)院健美特需等；

中外合資醫(yī)院：如南京益寧眼科中心、廣東東莞東華醫(yī)院等；

民辦醫(yī)院：如上海博愛醫(yī)院、上海浦東新區(qū)楊思醫(yī)院、衡山虹婦幼醫(yī)院（原上海市虹口區(qū)婦幼保健院）、上海強生醫(yī)院、南京東南眼科醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院、北京健宮醫(yī)院、北京弘醫(yī)堂中醫(yī)醫(yī)院、北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院等。被取消指定醫(yī)院：中國人民解放軍第四一一醫(yī)院婦科診療中心（門診）、生殖泌尿中心（門診）；中國人民解放軍第八五醫(yī)院五官科、婦科、口腔科；中國人民解放軍第二五四醫(yī)院泌尿科、婦科。2、自理費用：

例：掛號費、高于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的診療費、院外會診費、病歷卡工本費、出診費、各類檢查、治療的特需費、加急費、特需（色）門診、特需病房的醫(yī)療費（含診療費、化驗檢查費、手術(shù)和用藥、治療等費用）、就診交通費、急救車費、空調(diào)費、保暖費、護工費、陪護費、醫(yī)保范圍外的煎藥費、送藥費、中藥滋補膏方、不成方的中草藥費、手寫發(fā)票等。3、下列疾病和治療的費用：

1）因打架、醉酒、吸毒、非計劃生育、自殺、醫(yī)療事故而發(fā)生的醫(yī)療費用。2）各種整容、健美治療：如減肥、增胖、增高等項目。3）各種保健性按摩、推拿、音樂療法、足部反射推拿等。4）各種不育（孕）癥，治療不孕癥、人工受孕以及由此導(dǎo)致的并發(fā)癥，性功能障礙，輸卵管檢查、治療等診療項目。5）下列情形：驗光、配鏡、屈光不正（近視、遠(yuǎn)視）和斜視、弱視的矯正治療、面部色素沉著（黃褐斑）治療、痤瘡治療（按摩、面膜、挑治、激光等）、疤痕修復(fù)、激光美容、脫痣、祛除紋身、除皺、祛雀斑、治療白發(fā)、禿發(fā)、各類元素、電解質(zhì)測定、智力檢測、發(fā)育遲緩（不良）、身材矮小、肥胖、心理、行為檢測、評估、治療。6）美容性潔齒、種植牙、義齒修復(fù)（包括樁冠、套冠、安裝義齒）、鑲牙等發(fā)生的醫(yī)療費。7）矯形治療：如口吃、牙列不齊、口腔修復(fù)、口腔正畸、口腔美容、平足等。8）超過醫(yī)保規(guī)定的《藥品報銷范圍》以外的：如各種營養(yǎng)滋補作用藥、動物及動物臟器、中藥材炮制的藥酒、血液制品、蛋白類制品、部分中藥材。9）各種醫(yī)療咨詢，心理咨詢，醫(yī)療鑒定，康復(fù)醫(yī)療費，各類鑒定費、驗傷費。10）各種體檢（含婚前檢查、孕前檢查、未建孕婦聯(lián)系卡之前的產(chǎn)檢、考證體檢等），疾病普查、預(yù)防針（含狂犬、流感、肝炎疫苗等所有疫苗）。11）醫(yī)?！痘驹\療項目》規(guī)定以外的檢查治療，如：臨床基因擴增PCR（DNA、RNA檢驗），正電