精神分裂癥的規(guī)范化治療講課課件

精神分裂癥的規(guī)范化治療（優(yōu)選）精神分裂癥的規(guī)范化治療１、β受體阻滯劑如普耐洛爾（心得安）10-３0mg/日，癥狀緩解即減、停。起始劑量為10～15mg，每日一次用藥。不良反應(yīng)：

嗜睡、頭暈、惡心和頭重腳輕，偶有心動(dòng)過(guò)速、體位性低血壓和便秘。典型表現(xiàn)為口-舌-頰三聯(lián)癥，嚴(yán)重者表現(xiàn)軀體向一側(cè)強(qiáng)直彎曲，或一側(cè)肩后旋傾斜一般說(shuō)，控制飲食比加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)更有效4、藥物的可獲得性和長(zhǎng)期應(yīng)用性評(píng)估補(bǔ)液、降溫、吸氧、預(yù)防感染、抗痙攣慢性患者或預(yù)防復(fù)發(fā)維持治療為40～160mg/d分次服用。伴有軀體疾病如心血管疾?。悍哙ご贾委熂毙跃穹至寻Y患者，劑量為80～160mg/d，分兩次與食物同用減少對(duì)患者的應(yīng)激和刺激，促進(jìn)患者和家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)治療的依從性，2、臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（暴力、自殺、軀體）定期監(jiān)測(cè)，并結(jié)合下述信息決定繼續(xù)治療方案首發(fā)還是惡化、合作還是不合作、陽(yáng)性癥狀為主還是陰性癥狀為主治療急性精神分裂癥患者，劑量為80～160mg/d，分兩次與食物同用用藥的基本原則單一：尤其對(duì)首發(fā)者盡量避免開(kāi)始就合并用藥足量：盡量達(dá)到單藥的治療劑量足時(shí)：?jiǎn)嗡幆熜в^察期6-8周急性期治療達(dá)到預(yù)期療效后，維持長(zhǎng)期藥物治療個(gè)體化：依據(jù)個(gè)體對(duì)藥物的適應(yīng)情況調(diào)整用藥劑量抗精神病藥的發(fā)展歷史氯丙嗪氟派啶醇三氟拉嗪丙氯拉嗪美索噠嗪氯氮平維思通?

(利培酮)奧氮平喹硫平齊拉西酮阿立哌唑注射用利培酮微球?恒德?

長(zhǎng)效針劑2006+1980s1970s1960s1950s1990s2000s氟奮乃靜硫利噠嗪奮乃靜替沃噻噸芮達(dá)帕利哌酮ER嗎茚酮洛沙平傳統(tǒng)抗精神病藥非典型抗精神病藥控釋劑型皮莫齊特維思通?(利培酮)善思達(dá)20092012第一代抗精神病藥物5主要作用于腦內(nèi)D2受體，為D2受體阻斷劑。臨床上治療幻覺(jué)、妄想、思維障礙、行為紊亂、興奮、激越、緊張癥候群具有明顯療效。對(duì)陰性癥狀及伴發(fā)抑郁癥狀療效不確切。單純的D2受體拮抗劑多巴胺D2受體第二代抗精神病藥物

較高的5－羥色胺（5-HT）2型（5-HT2）受體作用，即多巴胺（DA）－5-HT受體拮抗劑（SDAs）， 對(duì)中腦邊緣系統(tǒng)的作用比對(duì)紋狀體系統(tǒng)作用更具有選擇性包括氯氮平、利培酮、奧氮平和喹硫平等傳統(tǒng)抗精神病藥的局限性及二代藥物的優(yōu)勢(shì)典型藥物非典型藥物不能改善陰性癥狀、認(rèn)知引發(fā)TD、EPS較多依從性差控制陰性癥狀較少TD、EPS依從性好利培酮（Risperidone）適應(yīng)癥:

精神分裂癥雙相情感障礙躁狂發(fā)作治療劑量：推薦劑量為2～6mg/d，每日最高不超過(guò)10mg不良反應(yīng)：錐體外系不良反應(yīng)低于第一代藥物，并且與劑量相關(guān)，可以通過(guò)緩慢加量或合并使用安坦減少或緩解。奧氮平（Olanzapine）適應(yīng)癥：精神分裂癥中重度躁狂發(fā)作

治療劑量：5～20mg/d。不良反應(yīng)：過(guò)度鎮(zhèn)靜引起疲倦、嗜睡體重增加和代謝異常等喹硫平（Quetiapine）適應(yīng)癥：精神分裂癥雙相情感障礙躁狂發(fā)作治療劑量：300～750mg/d。不良反應(yīng)：過(guò)度鎮(zhèn)靜引起疲倦、嗜睡體重增加體位性低血壓齊拉西酮（Ziprazidone）適應(yīng)癥：

精神分裂癥和分裂情感性精神病劑量和用法：治療急性精神分裂癥患者，劑量為80～160mg/d，分兩次與食物同用慢性患者或預(yù)防復(fù)發(fā)維持治療為40～160mg/d分次服用。不良反應(yīng)：

嗜睡、頭暈、惡心和頭重腳輕，偶有心動(dòng)過(guò)速、體位性低血壓和便秘。阿立哌唑（Aripiprazole）多巴胺部分激動(dòng)劑適應(yīng)癥：

精神分裂癥和分裂情感性精神障礙劑量和用法：起始劑量為10～15mg，每日一次用藥。治療有效劑量為10～30mg/d，提高劑量，療效并不增加。不良反應(yīng)：

常見(jiàn)不良反應(yīng)：頭痛、困倦、興奮、焦慮、靜坐不能、消化不良、惡心等。氯氮平（Clozapine）適應(yīng)癥：難治性精神分裂癥等；治療劑量：200～600mg/d不良反應(yīng)：常見(jiàn)不良反應(yīng)有過(guò)度鎮(zhèn)靜、流涎、中樞或外周抗膽堿能作用、心血管系統(tǒng)影響、體重改變等，已有氯氮平致糖脂代謝障礙和引發(fā)2型糖尿病的病例報(bào)導(dǎo)嚴(yán)重不良反應(yīng)：血液系統(tǒng)改變，白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞降低口服長(zhǎng)效制劑五氟利多：適應(yīng)癥：對(duì)幻覺(jué)妄想、孤僻、淡漠、退縮等癥狀有效。適用于急、慢性各型精神分裂癥，尤其便于長(zhǎng)期服藥維持治療，防止復(fù)發(fā)。劑量范圍20~120mg。常用劑量30~60mg/周。在最佳療效和最小副作用之間找到平衡定期監(jiān)測(cè)，并結(jié)合下述信息決定繼續(xù)治療方案5~25mg，每2~4周注射一次。一般說(shuō)，控制飲食比加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)更有效降低或減輕長(zhǎng)期治療的不良反應(yīng)１、β受體阻滯劑如普耐洛爾（心得安）10-３0mg/日，癥狀緩解即減、停。常用劑量30~60mg/周。③同時(shí)配合家庭教育和對(duì)患者的心理治療常用治療劑量范圍（mg/日）常見(jiàn)不良反應(yīng)有過(guò)度鎮(zhèn)靜、流涎、中樞或外周抗膽堿能作用、心血管系統(tǒng)影響、體重改變等，已有氯氮平致糖脂代謝障礙和引發(fā)2型糖尿病的病例報(bào)導(dǎo)首發(fā)、復(fù)發(fā)急性發(fā)作患者的維持期治療措施降低或減輕長(zhǎng)期治療的不良反應(yīng)5-50mg/2-3w遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（TD）治療急性精神分裂癥患者，劑量為80～160mg/d，分兩次與食物同用癸酸氟哌啶醇注射液（哈力多）適應(yīng)癥：用于精神病的維持治療。哈力多用于深部肌肉注射。常用劑量為每4周50-100毫克及150-200毫克。必要時(shí)需要更高劑量(250-300毫克)。個(gè)別病人需要?jiǎng)┝吭?00毫克以上。貯藏方法：室溫貯藏。避免冷藏或冷凍。氟奮乃靜癸酸酯注射液適應(yīng)癥：對(duì)幻覺(jué)妄想、思維障礙、淡漠木僵及焦慮激動(dòng)等癥狀有較好的療效。用于精神分裂癥或其他精神病性障礙。適用于器質(zhì)性精神病、老年性精神障礙及兒童攻擊性行為障礙。用法用量：肌內(nèi)注射首次劑量12.5~25mg，每2~4周注射一次。以后逐漸增加至25~75mg，2~4周注射一次。恒德-注射用利培酮微球17治療適應(yīng)癥：急性和慢性精神分裂癥用法與劑量：25mg~50mg藥物特點(diǎn)：注射用利培酮微球的活性藥物成分是利培酮，與口服利培酮相比，注射用利培酮微球的血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定，波動(dòng)幅度較小。為恢復(fù)社會(huì)功能、回歸社會(huì)做準(zhǔn)備原藥合并新藥至新藥增加到治療劑量再緩慢減停原藥不良反應(yīng)：

嗜睡、頭暈、惡心和頭重腳輕，偶有心動(dòng)過(guò)速、體位性低血壓和便秘。預(yù)防自殺及危害社會(huì)的沖動(dòng)行為惡性綜合癥的識(shí)別與處理告知患者及家屬堅(jiān)持藥物治療的重要性，利培酮（Risperidone）適用于精神分裂癥急性期的治療注射用利培酮微球?恒德?首發(fā)、復(fù)發(fā)急性發(fā)作患者的急性期治療措施1、審視治療關(guān)系是否建立為恢復(fù)社會(huì)功能、回歸社會(huì)做準(zhǔn)備芮達(dá)-帕利哌酮緩釋片18適應(yīng)癥：適用于精神分裂癥急性期的治療治療劑量：3～12mg／d藥物特點(diǎn)：該藥包含在一個(gè)不可吸收的包衣中，用于以一種可控制的速率釋放藥物。因此血藥濃度波動(dòng)度極小。本品必須在液體幫助下整片吞服，不應(yīng)咀嚼、掰開(kāi)或壓碎。12mg帕利哌酮每日1次連續(xù)服用6天的穩(wěn)態(tài)濃度特征(以帕利哌酮濃度表示)，與利培酮速釋制劑第一天2mg，第2-6天4mg/天的穩(wěn)態(tài)濃度(以帕利哌酮+利培酮表示)比較善思達(dá)-棕櫚酸帕利哌酮19中國(guó)唯一每月一針的非典型抗精分長(zhǎng)效針劑兼具快速起效和持久療效，有效預(yù)防復(fù)發(fā)善思達(dá) 英文名：Sustenna 產(chǎn)地：比利時(shí)SFDA于2012年12月批準(zhǔn)上市精神分裂癥急性期和維持期治療規(guī)格：75mg/支，100mg/支，150mg/支繼續(xù)原藥治療違背指南意見(jiàn)，或有可能導(dǎo)致危及生命或不可逆的不良后果喹硫平（Quetiapine）雙相情感障礙躁狂發(fā)作常用治療劑量范圍（mg/日）WBC計(jì)數(shù)<3000，或中性<1500，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)減少對(duì)患者的應(yīng)激和刺激，促進(jìn)患者和家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)治療的依從性，控制和預(yù)防分裂后抑郁及強(qiáng)迫為恢復(fù)社會(huì)功能、回歸社會(huì)做準(zhǔn)備氯氮平（Clozapine）-對(duì)于雌激素水平低的女性患者，高泌乳素血癥可能會(huì)加速骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生和發(fā)展預(yù)防自殺及危害社會(huì)的沖動(dòng)行為伴有軀體疾病如心血管疾?。悍哙ご季穹至寻Y的治療目標(biāo)緩解主要癥狀為恢復(fù)社會(huì)功能、回歸社會(huì)做準(zhǔn)備預(yù)防自殺及危害社會(huì)的沖動(dòng)行為降低不良反應(yīng)首發(fā)、復(fù)發(fā)急性發(fā)作患者的急性期治療策略早發(fā)現(xiàn)、早治療積極進(jìn)行全病程治療根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況，盡可能選用療效確切、癥狀作用譜較為廣泛、不良反應(yīng)輕、便于長(zhǎng)期治療的抗精神病藥物定期對(duì)患者進(jìn)行心理治療、康復(fù)和職業(yè)訓(xùn)練方便受體影響由簡(jiǎn)至繁安全有效首發(fā)、復(fù)發(fā)急性發(fā)作患者的急性期治療措施急性期患者臨床癥狀鮮明，以陽(yáng)性癥狀、激越?jīng)_動(dòng)、認(rèn)知功能受損為主要表現(xiàn)，宜采取積極的強(qiáng)化性藥物治療，盡快緩解癥狀；爭(zhēng)取擴(kuò)大基本痊愈患者的比例；療程至少4～6周；根據(jù)病情、家庭照料情況和醫(yī)療條件選擇治療場(chǎng)所；進(jìn)行家庭教育和對(duì)患者進(jìn)行心理治療。緩解主要癥狀為恢復(fù)社會(huì)功能、回歸社會(huì)做準(zhǔn)備預(yù)防自殺及危害社會(huì)的沖動(dòng)行為降低不良反應(yīng)鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防自殺促進(jìn)社會(huì)功能恢復(fù)控制和預(yù)防分裂后抑郁及強(qiáng)迫降低或減輕長(zhǎng)期治療的不良反應(yīng)精神分裂癥的治療目標(biāo)恢復(fù)期治療(鞏固期治療)策略①仍以藥物治療為主；以原有效藥物、原有效劑量堅(jiān)持繼續(xù)鞏固治療；療程至少3～6個(gè)月。②可繼續(xù)住院結(jié)合試出院以適應(yīng)社區(qū)生活；或出院門(mén)診定期隨訪治療；或社區(qū)治療。③同時(shí)配合家庭教育和對(duì)患者的心理治療24恢復(fù)期治療(鞏固期治療)措施告知患者及家屬堅(jiān)持藥物治療的重要性，告知患者及家屬如何識(shí)別及處理精神癥狀的反復(fù)，長(zhǎng)期藥物治療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、如何減少不良反應(yīng)的發(fā)生及治療不良反應(yīng)，減少對(duì)患者的應(yīng)激和刺激，促進(jìn)患者和家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)治療的依從性，鼓勵(lì)患者在工作或其他日常生活中發(fā)揮出盡可能高的合理的水平，促進(jìn)社會(huì)功能的恢復(fù)。精神分裂癥的治療目標(biāo)緩解主要癥狀為恢復(fù)社會(huì)功能、回歸社會(huì)做準(zhǔn)備預(yù)防自殺及危害社會(huì)的沖動(dòng)行為降低不良反應(yīng)鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防自殺促進(jìn)社會(huì)功能恢復(fù)控制和預(yù)防分裂后抑郁及強(qiáng)迫降低或減輕長(zhǎng)期治療的不良反應(yīng)預(yù)防復(fù)發(fā)提高依從性恢復(fù)社會(huì)功能提高生活質(zhì)量（幫助應(yīng)對(duì)應(yīng)激）首發(fā)、復(fù)發(fā)急性發(fā)作患者的維持期治療策略27根據(jù)個(gè)體及所用藥物情況，確定是否減少劑量，把握預(yù)防復(fù)發(fā)所需劑量；療效穩(wěn)定，無(wú)特殊不良反應(yīng)，盡可能不換用藥物；療程視患者個(gè)體情況而定，一般不少于2～5年，治療場(chǎng)所主要在門(mén)診隨訪和社區(qū)隨訪治療；加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的心理治療。首發(fā)、復(fù)發(fā)急性發(fā)作患者的維持期治療措施幫助患者認(rèn)識(shí)疾病復(fù)發(fā)的先兆癥狀；幫助患者認(rèn)識(shí)藥物的治療作用和常見(jiàn)的不良反應(yīng)，提高長(zhǎng)期用藥的依從性；幫助患者應(yīng)對(duì)社會(huì)應(yīng)激性事件；督促患者積極鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防軀體疾病的發(fā)生及所帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)。3、嚴(yán)重者臨時(shí)用小劑量氟哌啶醇錐體外系副作用（EPS）的處理２為恢復(fù)社會(huì)功能、回歸社會(huì)做準(zhǔn)備精神分裂癥的規(guī)范化治療5~25mg，每2~4周注射一次。本品必須在液體幫助下整片吞服，不應(yīng)咀嚼、掰開(kāi)或壓碎。惡性綜合癥的識(shí)別與處理3、嚴(yán)重者臨時(shí)用小劑量氟哌啶醇恢復(fù)期治療(鞏固期治療)策略幫助患者認(rèn)識(shí)藥物的治療作用和常見(jiàn)的不良反應(yīng)，提高長(zhǎng)期用藥的依從性；控制和預(yù)防分裂后抑郁及強(qiáng)迫補(bǔ)液、降溫、吸氧、預(yù)防感染、抗痙攣用藥方法急性期加藥低劑量開(kāi)始、緩慢加量（一般一周內(nèi)加至治療量，依據(jù)個(gè)體化原則決定加量的快慢）在最佳療效和最小副作用之間找到平衡維持期減量緩慢，一般比加量的速度慢，尤其是氯氮平盡量少減、遲減，或者不減規(guī)范化治療流程的決策思路1、審視治療關(guān)系是否建立2、臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（暴力、自殺、軀體）3、規(guī)范化治療上的分類首發(fā)還是惡化、合作還是不合作、陽(yáng)性癥狀為主還是陰性癥狀為主4、藥物的可獲得性和長(zhǎng)期應(yīng)用性評(píng)估5、非首發(fā)者應(yīng)仔細(xì)梳理、評(píng)價(jià)既往治療6、與患者和家屬協(xié)商治療方案31323334353637藥物選擇的說(shuō)明興奮躁動(dòng)：氯丙嗪、氟哌啶醇、奧氮平伴有軀體疾病如心血管疾?。悍哙ご缄幮园Y狀突出：激活作用較強(qiáng)的如舒必利難治性：首選氯氮平依從性差：長(zhǎng)效注射制劑非典型抗精神病藥物：適用于絕大多數(shù)患者常用藥物劑量藥物名稱給藥途徑起始劑量（mg/日）常用治療劑量范圍（mg/日）氯丙嗪注射25-50150--250氟哌啶醇注射5-1010-20**氯丙嗪口服25-50200-600氟哌啶醇口服2-410-20奮乃靜口服4-620-60舒必利注射100-200800-1000舒必利口服100-200600-1400氯氮平口服25-50200-600利培酮口服1-24-6奧氮平口服5-1010-20喹硫平口服50-100400-750**齊拉西酮口服40-8080-160阿立哌唑口服10-1510-30五氟利多口服30-60

mg/w葵氟奮乃靜注射液注射12.5-50mg/2-3w葵氟哌啶醇注射液注射50-200/4w換藥的原則和指征（尤其是首發(fā)）單一，足量，足療程治療后無(wú)效，或效果不滿意有效，但是不能耐受相關(guān)的副作用（肥胖，停經(jīng)，溢乳，性功能障礙，特質(zhì)性反應(yīng)，代謝綜合征或其它等等）40如引起明顯的臨床變化（男子乳房女性化或溢乳）或者患者有對(duì)此不耐受的體驗(yàn)，可以考慮減、停、換藥的措施２、異丙嗪（非那根）25-75mg/日4、藥物的可獲得性和長(zhǎng)期應(yīng)用性評(píng)估治療初期1-2周一次血常規(guī)，6個(gè)月后2-4周一次惡性綜合癥的識(shí)別與處理如引起明顯的臨床變化（男子乳房女性化或溢乳）或者患者有對(duì)此不耐受的體驗(yàn)，可以考慮減、停、換藥的措施齊拉西酮（Ziprazidone）-對(duì)于雌激素水平低的女性患者，高泌乳素血癥可能會(huì)加速骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生和發(fā)展體重增加和代謝異常等12mg帕利哌酮每日1次連續(xù)服用6天的穩(wěn)態(tài)濃度特征(以帕利哌酮濃度表示)，與利培酮速釋制劑第一天2mg，第2-6天4mg/天的穩(wěn)態(tài)濃度(以帕利哌酮+利培酮表示)比較加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的心理治療。告知患者及家屬堅(jiān)持藥物治療的重要性，換藥的方法驟停原藥換新藥繼續(xù)原藥治療違背指南意見(jiàn)，或有可能導(dǎo)致危及生命或不可逆的不良后果一般主張?jiān)谧≡簵l件下執(zhí)行此類換藥漸停原藥同時(shí)漸換新藥原藥合并新藥至新藥增加到治療劑量再緩慢減停原藥41藥物不良反應(yīng)的識(shí)別和處理錐體外系副作用（EPS）的處理１類帕金森癥（運(yùn)動(dòng)不能、震顫、肌強(qiáng)直）的處理步驟１、苯海索（安坦）2-12mg/日２、異丙嗪（非那根）25-75mg/日３、減少藥量４、換藥錐體外系副作用（EPS）的處理２靜坐不能（嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)性不安，難以安靜地坐、躺）的處理步驟１、β受體阻滯劑如普耐洛爾（心得安）10-３0mg/日，癥狀緩解即減、停。不宜長(zhǎng)期使用２、減少藥物劑量３、嘗試使用抗焦慮藥物（有效則可能是藥物引起的焦慮、激越）4、換藥44錐體外系副作用（EPS）的處理3急性肌張力障礙（用藥初期突發(fā)的肌肉扭轉(zhuǎn)、痙攣等）即刻肌肉注射東莨菪堿0.3mg加用苯海索（常規(guī)劑量）45錐體外系副作用（EPS）的處理4遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（TD）一般發(fā)生在長(zhǎng)期、大量用藥典型表現(xiàn)為口-舌-頰三聯(lián)癥，嚴(yán)重者表現(xiàn)軀體向一側(cè)強(qiáng)直彎曲，或一側(cè)肩后旋傾斜1、停用抗膽堿能藥物2、異丙嗪50-150mg/日口服，或點(diǎn)滴3、嚴(yán)重者臨時(shí)用小劑量氟哌啶醇4、減、停、換藥（氯氮平、奧氮平、奎硫平）464、減、停、換藥（氯氮平、奧氮平、奎硫平）典型表現(xiàn)為口-舌-頰三聯(lián)癥，嚴(yán)重者表現(xiàn)軀體向一側(cè)強(qiáng)直彎曲，或一側(cè)肩后旋傾斜惡性綜合癥的識(shí)別與處理一般主張?jiān)谧≡簵l件下執(zhí)行此類換藥恒德-注射用利培酮微球③同時(shí)配合家庭教育和對(duì)患者的心理治療5~25mg，每2~4周注射一次。錐體外系副作用（EPS）的處理１癲癇——氯氮平、氯丙嗪首發(fā)、復(fù)發(fā)急性發(fā)作患者的維持期治療措施奧氮平（Olanzapine）降低或減輕長(zhǎng)期治療的不良反應(yīng)排尿困難抗膽堿能作用抑制膀胱括約肌的舒張毒扁豆堿1-2mg或新斯的明0.5-1mg可暫時(shí)緩解癥狀必要時(shí)減、停、換藥47催乳素升高的處理定期監(jiān)測(cè)，并結(jié)合下述信息決定繼續(xù)治療方案-利培酮可能是唯一一種可持續(xù)升高泌乳素的非典型抗精神病藥物，但臨床意義并不明確

-對(duì)于雌激素水平低的女性患者，高泌乳素血癥可能會(huì)加速骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生和發(fā)展

-懷孕，閉經(jīng)的青春少女以及絕經(jīng)后雌激素水平低且未采用替代治療的患者不宜使用增加泌乳素水平的藥物如引起明顯的臨床變化（男子乳房女性化或溢乳）或者患者有對(duì)此不耐受的體驗(yàn)，可以考慮減、停、換藥的措施48體