2023年醫(yī)療保障綜合改革方案

2023年醫(yī)療保障綜合改革方案為深入貫徹落實《省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關于深入推廣福建省三明市醫(yī)改經驗深化三醫(yī)聯(lián)動改革的若干措施》精神，加快推進全市醫(yī)療保障綜合改革，結合實際，制定本實施方案。一、指導思想堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，認真落實習近平總書記關于社會保障重要指示和考察重要講話精神，堅決執(zhí)行中央和省、市關于深化醫(yī)療保障體制機制改革工作的決策部署，堅持以人民健康為中心，全面推進健康建設，深入推廣三明醫(yī)改經驗，深化“三醫(yī)”聯(lián)動改革，發(fā)揮醫(yī)?！案軛U”和引導作用，促進優(yōu)質醫(yī)療資源擴容和均衡布局，持續(xù)推進解決看病難、看病貴問題。二、基本原則（一）堅持高效安全，精準保障。提高基金管理水平,防范系統(tǒng)性風險。堅持盡力而為、量力而行、應保盡保，科學合理確定保障范圍和標準，防止保障不足和過度保障。立市醫(yī)療保障綜合醫(yī)改工作領導小組，下設辦公室在市醫(yī)療保障局，負責統(tǒng)籌調度改革任務。明確牽頭單位、責任單位，細化分解任務，認真抓好部署落實。牽頭單位結合職責制定相應配套措施或細則，責任單位全力配合，確保工作落地落實，做到“任務一布置、馬上抓落實，工作一部署、馬上去推動，工作一完成、馬上就反饋”，真正做到以時不我待、只爭朝夕的精神狀態(tài)投入工作、干事創(chuàng)業(yè)。（二）加強部門協(xié)作，形成工作合力。建立部門協(xié)同機制，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調和綜合配套。綜合醫(yī)改領導小組負責統(tǒng)籌協(xié)調部門分工，會同有關部門研究解決改革中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題,指導和督促各縣、市、區(qū)、經開區(qū)嚴格落實改革相關政策及文件精神，確保改革落地見效。（三）加強監(jiān)督檢查，提升改革質效。建立績效評價機制，實行臺賬管理，跟蹤監(jiān)測各項改革任務工作進展，落實定期調度和通報制度，加強對改革任務落實情況全程督促檢查，做到定期對賬、事后銷賬。督促檢查敢于動真碰硬，見人見事見作風，抓住不落實的事，追究不落實的人，確保各項工作干一件成一件，工作成效經得起檢驗。（四）強化宣傳引導，營造改革氛圍。進一步加強對綜合改革政策解讀，及時回應社會關切，合理引導預期，充分調動各級各部門和全社會的積極性，及時總結、交流、宣傳好的經驗做法，營造社會各界關心關注、支持參與醫(yī)療保障改革的濃厚氛圍，凝聚社會共識和改革合力。（二）堅持科學規(guī)范，系統(tǒng)聯(lián)動。增強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫(yī)藥服務。（三）堅持突出重點，統(tǒng)籌推進。加大扶特扶優(yōu)扶弱力度，對重點病種和優(yōu)勢學科建設給予政策支持，打造地區(qū)名醫(yī)、名科、名院。支持區(qū)域醫(yī)療中心建設，促進全市大健康生物醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展。提升基層醫(yī)療機構服務能力水平，落實基層醫(yī)療機構醫(yī)?；鹫咧С帧＃ㄋ模﹫猿植块T協(xié)同，高效治理。強化多主體協(xié)商共治，凝聚改革發(fā)展共識，促進多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，形成多部門協(xié)同保障格局。推進信息共享和互聯(lián)互通,形成監(jiān)管合力，提高醫(yī)療保障治理水平。三、重點改革任務（一）常態(tài)化開展市級藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購.完善藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購配套措施。2022年7月底前制定市藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購實施方案及配套細則，建立采購專家?guī)臁⑼晟撇少徱?guī)則、規(guī)范采購行為。.開展市藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購。2022年4月已組建市級藥品和醫(yī)用耗材集中采購工作專班，開展調研，明確集采形式，有序推進集采相關工作。逐步對全市用量大、采購金額高的藥品和醫(yī)用耗材進行集中帶量采購。探索集中采購藥品和醫(yī)用耗材由醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算支付試點。.搭建集采信息平臺。積極向省級申請、協(xié)調，于2022年7月底前在省藥品集中采購信息平臺開設集采專區(qū)，確保市級集采藥品和醫(yī)用耗材招標、采購、配送、使用等全流程規(guī)范運行。.加強集采全流程監(jiān)管。聯(lián)合相關部門落實對醫(yī)療機構采購、使用中選產品情況的指導和監(jiān)督，監(jiān)測預警藥品短缺信息等，保障中選產品及時配送、使用順暢。建立集采用量考核評估機制，定點醫(yī)療機構按合同協(xié)議完成約定采購量,未完成約定采購量，在下年度總額作相應扣減。.落實國家組織集中帶量采購醫(yī)保資金結余留用政策。根據省級集采工作進度，做好集采醫(yī)?；痤A算管理、定點醫(yī)療機構考核、結余留用資金核定和結算等工作。發(fā)揮結余留用政策的激勵導向作用，提升醫(yī)療機構和醫(yī)務人員參與改革的積極性，激勵其合理用藥，優(yōu)先使用中選產品。（牽頭單位：市醫(yī)保局；責任單位：市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、市工業(yè)和信息化局、市財政局、市商務局、市公共資源交易中心，各縣、市、區(qū)人民政府，經開區(qū)管委會）（二）開展醫(yī)療服務價格動態(tài)調整.建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制。2022年6月底前,制定市醫(yī)療服務價格調整實施方案，逐步建立以成本和收入結構變化為基礎，科學確定、靈敏有度的價格動態(tài)調整機制，科學設置醫(yī)療服務價格調整的啟動條件、觸發(fā)標準及約束條件，及時調整醫(yī)療服務項目價格，優(yōu)化醫(yī)療服務價格結構。.開展醫(yī)療服務價格評估。2022年7月中旬，根據基金運行及市醫(yī)療服務項目開展情況，抽調專家組成專項調研組,通過座談、實地走訪、數(shù)據篩選等方式做好市醫(yī)療服務項目調研工作，每年9月底前完成一次醫(yī)療服務價格調整評估工作，并形成評估報告。.開展醫(yī)療服務價格調整。每年12月底前，根據評估報告，優(yōu)先調整體現(xiàn)技術勞務價值的手術、治療、中醫(yī)、特色專科等，以及比價關系不合理、成本和價格嚴重偏高、價格關系扭曲、矛盾突出的醫(yī)療服務價格項目。在不增加群眾就醫(yī)負擔的基礎上，著力調增特殊治療類檢查、醫(yī)務人員技術勞務價值高、有學科代表性的服務項目等。調減檢查檢驗項目及價格顯著偏高的項目，如大型儀器設備檢查、生化檢驗等。及時完成系統(tǒng)部署，確保調價項目落實到位。（牽頭單位：市醫(yī)保局；責任單位：市衛(wèi)生健康委，各縣、市、區(qū)人民政府，經開區(qū)管委會）（三）持續(xù)開展多元復合支付方式改革.開展重特大疾病按病種付費改革。2022年H月底，通過對全市重大疾病費用分析調研、市級三級醫(yī)療機構自主申報等方式確定部分重特大疾病病種開展按病種付費結算，根據上年醫(yī)療機構同病種就診人數(shù)確定基數(shù)，超過基數(shù)收治的患者支付標準可參照省級三級醫(yī)療機構確定，重點?？萍膊〔》N政策范圍內的費用不受醫(yī)?；鹂傤~控制，為醫(yī)療機構圍繞群眾看病就醫(yī)需求開展重點?？平ㄔO提供支撐。.積極推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費工作。聚焦抓擴面、建機制、打基礎、推協(xié)同四個方面，分階段、抓重點、階梯式高質量推動DRG付費工作，2022年，確保全市符合條件的醫(yī)療機構覆蓋率達40%、病種覆蓋率達70姒住院醫(yī)?；鹬С稣急冗_30%o.擴大日間手術范圍。2022年10月初，擴大符合條件的日間手術醫(yī)療機構范圍和病種，醫(yī)保支付政策給予支持。日間手術統(tǒng)籌基金起付標準按照就診定點醫(yī)療機構住院起付標準減半執(zhí)行，支付比例按照就診定點醫(yī)療機構住院支付比例執(zhí)行。（牽頭單位：市醫(yī)保局；責任單位：市衛(wèi)生健康委，各縣、市、區(qū)人民政府，經開區(qū)管委會）（四）完善分級診療醫(yī)保支付政策.進一步發(fā)揮門診統(tǒng)籌政策引導作用。城鄉(xiāng)居民普通門診醫(yī)保最高支付限額在原有基礎上提高100元，達到400元/年?人。普通門診減免范圍由鄉(xiāng)村兩級定點醫(yī)療機構擴大到縣域內實行藥品零差率銷售的定點醫(yī)療機構。2022年12月底，建立職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。.落實分級診療、雙向轉診基本醫(yī)療保險待遇支付政策。實行縣、市、區(qū)域內住院醫(yī)療機構為首診的分級診療制度，原則上在市域內逐級轉診。下級醫(yī)療機構規(guī)范上轉上級醫(yī)療機構的，參保人只需補足上下級醫(yī)療機構起付標準差額；上級醫(yī)療機構規(guī)范下轉下級醫(yī)療機構的，參保人無需再支付起付標準。對不按照衛(wèi)生健康部門規(guī)范開展分級診療轉診轉院發(fā)生的住院費用，適當降低基本醫(yī)療保險支付比例。（牽頭單位：市醫(yī)保局；責任單位：市財政局、市衛(wèi)生健康委，各縣、市、區(qū)人民政府，經開區(qū)管委會）（五）加大對基層定點醫(yī)療機構的醫(yī)保支持力度.降低城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金市級預留比例。每年1季度，按籌資總額提取1%風險金后，剩余統(tǒng)籌基金打包至各縣、市、區(qū)。從打包基金總額中預留3%作為市級年度考核清算資金，提高醫(yī)?；鹗褂眯省Ｅ浜闲l(wèi)生健康部門推動緊密型醫(yī)共體建設，實現(xiàn)90%的參保居民在縣域內就診醫(yī)改目標。.城鄉(xiāng)居民異地結算代墊代付基金差異化預留比例。每年1季度，取消30%固定預留比例，根據各縣、市、區(qū)上年度縣域外醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌支付比例和本年度縣域內就診增長預期，差異化預留各縣、市、區(qū)參保城鄉(xiāng)居民縣域外異地就醫(yī)聯(lián)網直接結算醫(yī)療費用的代墊代付基金。.規(guī)范醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民打包付費結余留用資金。每年1季度，明確結余資金分配比例，結余在5%以內（含5%）的全額支付；結余在5%—10%（含10%）的部分，70%醫(yī)共體留用，30%結轉進入下年度打包總額預算指標內；結余在10%—15%（含15%）的部分，30%醫(yī)共體留用，70%結轉進入下年度打包總額預算指標內；結余超過15%以上的部分，全部結轉進入下年度打包總額預算指標。.城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹣蜞l(xiāng)村兩級定點醫(yī)療機構傾斜。各縣、市、區(qū)醫(yī)療保障部門加強對醫(yī)共體醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)管指導，中心衛(wèi)生院醫(yī)保基金支出占比不低于30%,一般衛(wèi)生院醫(yī)?；鹬С稣急炔坏陀?5%,村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）門診醫(yī)保基金支出據實撥付。對鄉(xiāng)村兩級實行藥品零差率銷售的定點醫(yī)療機構由醫(yī)保支付的合規(guī)醫(yī)療費用全額撥付，不實行總額控制。（牽頭單位：市醫(yī)保局；責任單位：市財政局、市衛(wèi)生健康委，各縣、市、區(qū)人民政府，經開區(qū)管委會）（六）加強基本醫(yī)療保險參保繳費工作L提升醫(yī)保參保質量。以實現(xiàn)覆蓋全民、依法參保為目標，堅持應保盡保，依法依規(guī)，分類落實參保政策。實施精準參保擴面，建立健全部門間數(shù)據共享機制，加強數(shù)據比對和共享，推動職工和城鄉(xiāng)居民在居住地、就業(yè)地、入學地就近參保，鞏固提高參保覆蓋率。2.強化醫(yī)保參保繳費任務考核。將基本醫(yī)療保險參保繳費目標任務納入市委、市政府對各縣、市、區(qū)、經開區(qū)年度綜合考核指標，提高城鄉(xiāng)居民參保率在縣域醫(yī)共體打包付費考核指標中的權重，加強指標約束，嚴格考核兌現(xiàn)，強化各方參保意識和督促責任。（牽頭單位：市醫(yī)保局；責任單位：市稅務局、市衛(wèi)生健康委，各縣、市、區(qū)人民政府，經開區(qū)管委會）（七）協(xié)同推進全市大健康生物醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展.建立溝通服務機制。建立市域內生物醫(yī)藥企業(yè)及相關醫(yī)療機構溝通服務機制，信息互通，企業(yè)及時了解掌握醫(yī)保政策，醫(yī)療保障部門及時跟進服務。按照調整權限和規(guī)定程序，協(xié)助企業(yè)和醫(yī)療機構積極向省級申請將市范圍內符合條件的中藥飲片、醫(yī)療機構制劑、醫(yī)療服務等納入醫(yī)保目錄。.支持本地產品醫(yī)保支付。在政策規(guī)定范圍內，對納入醫(yī)保目錄范圍和支付范圍的本地產品，鼓勵定點醫(yī)療機構優(yōu)先使用，根據定點醫(yī)療機構使用情況，對下年度醫(yī)保基金總額給予適當傾斜。.支持本地產品發(fā)展。在國家醫(yī)保目錄范圍內并通過質量和療效一致性評價的市創(chuàng)新藥品、醫(yī)用耗材等優(yōu)先納入帶量采購遴選范圍。協(xié)助企業(yè)做好省藥品集中采購平臺掛網工作。（牽頭單位：市醫(yī)保局；責任單位：市市場監(jiān)管局、市衛(wèi)生健康委、市工業(yè)和信息化局，各縣、市、區(qū)人民政府，經開區(qū)管委會）（A）加強對醫(yī)療機構合理用藥監(jiān)督.保障國家醫(yī)保談判藥品供應使用。實行單獨支付的談判藥品，不納入定點醫(yī)療機構總額范圍。將定點醫(yī)療機構合理配備使用談判藥品情況納入協(xié)議內容，并與年度考核掛鉤o加強“雙通道”建設，拓寬談判藥品購買渠道，2022年6月底對納入“雙通道”的定點零售藥店和定點醫(yī)療機構實行統(tǒng)一的談判藥品報銷政策。.建立處方點評機制