內(nèi)科學(xué)復(fù)習(xí)資料：急性化膿性腹膜炎

急性化膿性腹膜炎1．了解急性彌漫性腹膜炎的病因及病理生理。2．掌握急性彌漫性腹膜炎的診斷方法。3．掌握急性彌漫性腹膜炎的手術(shù)適應(yīng)證和處理原則。4．了解腹腔膿腫的臨床表現(xiàn)及診斷。5．了解腹腔間隔綜合征的診斷和處理。第一節(jié)急性化膿性腹膜炎的分類(lèi)【臨床表現(xiàn)】腹痛：為最主要的臨床表現(xiàn)，呈持續(xù)性，從原發(fā)病變部位開(kāi)始，隨炎癥擴(kuò)散至全腹部惡心、嘔吐：腹膜受到刺激，反射性惡心嘔吐，多為胃內(nèi)容物；麻痹性腸梗阻時(shí)，嘔吐糞水樣內(nèi)容物。體溫、脈搏：發(fā)生腹膜炎時(shí)，體溫逐漸升高，脈搏逐漸加快；如果脈搏加快體溫反而下降，這是病情惡化的征象之一。感染中毒癥狀：高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干等。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)血壓下降、神志恍惚或不清腹部體征：腹部壓痛（腹部壓痛，以原發(fā)病灶所在部位最為明顯）、反跳痛、腹肌緊張（程度因病因和病人的全身情況不同而異）。腹脹加重是病情惡化的重要標(biāo)志【輔助檢查】血液分析：白細(xì)胞/中性粒細(xì)胞↑。病情險(xiǎn)惡或機(jī)體反應(yīng)能力低下的病人，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不增高，僅中性粒細(xì)胞比例增高，甚至有中毒顆粒出現(xiàn)。腹部立位平片：小腸普遍脹氣并有多個(gè)小液平面的腸麻痹征象；胃腸穿孔時(shí)多數(shù)可見(jiàn)有隔下游離氣體超聲CT直腸指診：直腸前窩飽滿(mǎn)及觸痛，表明盆腔已有感染或形成盆腔膿腫診斷性腹腔穿刺術(shù)【診斷】：臨床表現(xiàn)+輔助檢查【處理】非手術(shù)治療：指征：病情輕、病程超過(guò)24h，但腹部體征已經(jīng)減輕或有減輕趨勢(shì)；嚴(yán)重的心肺疾病不能耐受手術(shù)禁食、水，胃腸減壓糾正水、電解質(zhì)紊亂抗生素營(yíng)養(yǎng)支持鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧手術(shù)治療：適應(yīng)癥：1.經(jīng)上述非手術(shù)治療6-8小時(shí)后，腹膜炎癥狀體征不緩解反而加重者。2.腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如胃腸道穿孔或膽囊壞疽、絞榨性腸梗阻等。3.腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其有休克表現(xiàn)者。4.腹膜炎原因不明確，且無(wú)局限趨勢(shì)者。措施：處理原發(fā)病：切口選擇：病變部位、右旁正中切口、二次手術(shù)切口探查：保護(hù)腸管、不要過(guò)多地解剖和分離以免感染擴(kuò)散、為找到病灶可分離一部分粘連處理方法：#胃十二指腸潰瘍穿孔，可做修補(bǔ)術(shù)或胃大部切除術(shù)#壞疽的闌尾以及膽囊應(yīng)切除，但情況糟糕者只能做應(yīng)急處理#壞死的小腸應(yīng)盡可能切除吻合#壞死的結(jié)腸若不能切除吻合，可行壞死腸段外置或結(jié)腸造口術(shù)徹底清潔腹腔開(kāi)腹后立即用吸引器吸凈腹腔內(nèi)的膿液及液體，清除食物殘?jiān)?、糞便、異物等。膿液多積聚在病灶附近、隔下、兩側(cè)結(jié)腸旁溝及盆腔內(nèi)?？捎眉紫踹蚣吧睇}水灌洗腹腔至清潔。腹內(nèi)有膿苔、假膜和纖維蛋白分隔時(shí)，應(yīng)予清除以利引流。關(guān)腹前一般不再腹腔內(nèi)應(yīng)用抗生素，以免造成嚴(yán)重粘連。充分引流把腹腔內(nèi)的殘留液和繼續(xù)產(chǎn)生的滲液引出體外，以防止發(fā)生腹腔膿腫常用的引流物有硅膠管、乳膠管或雙腔引流管等，煙卷引流已淘汰關(guān)鍵是放置好引流管和保持引流管通暢引流指征：壞死病灶未能（無(wú)法）徹底清除預(yù)防胃腸道穿孔修補(bǔ)等術(shù)后滲漏手術(shù)部位有較多的滲液或滲血已形成局限性膿腫術(shù)后處理繼續(xù)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素和營(yíng)養(yǎng)支持治療，保證引流管通暢當(dāng)病人全身狀況改善，臨床感染癥狀消失，停用抗生素當(dāng)引流量＜10ml/d，非膿性，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹脹等時(shí)拔管腹腔膿腫一、膈下膿腫【臨床表現(xiàn)】：全身癥狀：發(fā)熱、中毒癥狀局部癥狀：腹痛、咳嗽、胸痛并發(fā)癥：穿破膈肌引起膿胸、支氣管胸膜瘺、內(nèi)瘺、消化道出血等【輔助檢查】血常規(guī)X-ray超聲、CT盆腔膿腫【臨床表現(xiàn)】盆腔手術(shù)或腹膜炎術(shù)后（闌尾穿孔、結(jié)直腸術(shù)后）體溫又上升全身癥狀輕、局部癥狀明顯直腸刺激征：里急后重、便頻量少、粘液便膀胱刺激征：尿頻、尿急、排尿困難【體征】腹部無(wú)特殊陽(yáng)性體征直腸指檢：肛門(mén)括約肌松弛，直腸粘膜水腫、膨隆、觸痛、波動(dòng)感陰道檢查：適于已婚女性【輔助檢查】血常規(guī)B超&CT經(jīng)直腸或陰道后穹隆穿刺或超聲有助于明確診斷腸間膿腫【癥狀】：腹痛、腹