血液透析用血管通路

血液透析用血管通路第一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四是各種血液凈化技術(shù)得以成功的必要條件之一，是病人的生命線。隨著各種透析技術(shù)的進(jìn)步，病人存活時(shí)間越來越長，老年病人、各種心腦血管合并癥、內(nèi)分泌及代謝性疾病比例逐漸升高，因血管通路問題住院的比例也越來越高，美國已高達(dá)72%，每年耗費(fèi)約10億美元。因此，血管通路已經(jīng)成為血液凈化技術(shù)中的一個(gè)難點(diǎn)、熱點(diǎn)。

第二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四血管通路的選擇血管通路的制作血管通路的評(píng)價(jià)第三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四急性血管通路（臨時(shí)性血管通路）

慢性血管通路（永久性血管通路）

血管通路的選擇第四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四急性血管通路

一．適應(yīng)癥

1．

急性腎衰的血液透析

2．

慢性腎衰但無永久性血管通路

3．

其他臨時(shí)性血液凈化措施

第五頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四一．類型

1．

動(dòng)靜脈外瘺

2．

留置導(dǎo)管

3．

直接穿刺

第六頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四動(dòng)靜脈外瘺

1960年Scribner和Quinton首創(chuàng)，稱A-VShunt

第七頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四一．制作方法

橈動(dòng)脈—頭靜脈脛動(dòng)脈—大隱靜脈

切開皮膚，暴露動(dòng)靜脈，分別插管，結(jié)扎遠(yuǎn)端，中間連接，皮下潛行，包扎固定。

二．使用時(shí)注意事項(xiàng)

看、聽、無菌操作

第八頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四第九頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四一．并發(fā)癥及處理

1．

凝血或血栓形成

原因：

全身因素：高凝、低血容量、

局部因素：扭曲、壓迫

處理：擠壓、抽吸、疏通。重在預(yù)防

2．

出血

原因：

脫開、破裂

處理：重新手術(shù)或更換

3．

感染

第十頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四留置導(dǎo)管

單腔、雙腔動(dòng)脈、靜脈

股靜脈、鎖骨下、頸靜脈

第十一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四靜脈雙腔導(dǎo)管

（venousdual-lumencatheters）

最常用的急性血管通路

第十二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四適應(yīng)癥：

急性腎功能不全的透析治療

慢性腎功能不全瘺未做或未成熟，病人需立即透析

血液灌流和血漿置換

CRRT

第十三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四禁忌癥

嚴(yán)重的出血傾向

嚴(yán)重的高血壓

病人不能配合

第十四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四K/DOQI指南

少于3周的血液透析插管后可立即使用，所以僅在決定透析后再插管可在床旁實(shí)施股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈擬做內(nèi)瘺的病人，不要做鎖骨下插管頸內(nèi)、鎖骨下插管后立即做X線檢查，確定導(dǎo)管的尖端在上腔靜脈或上腔靜脈與右心房的連接處有條件應(yīng)行超聲引導(dǎo)置管術(shù)股靜脈最少要達(dá)到19cm以減少再循環(huán)可通過導(dǎo)絲更換無感染的失功能導(dǎo)管存在出口、管腔或全身感染時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管第十五頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四置管方法

頸內(nèi)靜脈

鎖骨下靜脈

股靜脈

第十六頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四第十七頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四血液透析用臨時(shí)血管通路頸內(nèi)靜脈插管—最常用的中心靜脈置管保留時(shí)間：72小時(shí)至三周優(yōu)點(diǎn)：不影響患者活動(dòng)，可重復(fù)使用很少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)管感染機(jī)會(huì)少缺點(diǎn)：操作相對(duì)較復(fù)雜，須平臥，端坐體位的病人不適合第十八頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四血液透析用臨時(shí)血管通路股靜脈插管保留時(shí)間：通常2—3天，最長可達(dá)兩周優(yōu)點(diǎn)：操作簡便，安全可靠，血流充分適用于絕對(duì)臥床，不能搬動(dòng)的搶救的病人缺點(diǎn)：導(dǎo)管不易固定，易感染，病人活動(dòng)不便

第十九頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四血液透析用臨時(shí)血管通路鎖骨下靜脈插管保留時(shí)間：數(shù)周至數(shù)月優(yōu)點(diǎn)：穿刺部位易固定，不易感染，病人活動(dòng)不受限缺點(diǎn)：技術(shù)要求高，并發(fā)癥多（氣胸、血胸，中心靜脈狹窄）第二十頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四血液透析用臨時(shí)血管通路選擇臨時(shí)血管通路部位時(shí)，一定要注意保護(hù)內(nèi)瘺通路的血管K/DOQI指南：

對(duì)于可能行內(nèi)瘺手術(shù)的病人，應(yīng)注意保護(hù)其肢體靜脈，肢體靜脈特別是慣用肢體的對(duì)側(cè)頭靜脈應(yīng)當(dāng)盡量避免使用，不要行靜脈穿刺或靜脈插管。對(duì)于慢性腎臟病病人需要靜脈穿刺輸液時(shí)，應(yīng)使用手背靜脈，不得不使用肢體靜脈時(shí)要注意變換穿刺點(diǎn)

ESRD病人，Scr>3mg/dl后，應(yīng)當(dāng)避免在肢體的靜脈穿刺和插管操作對(duì)于所有的慢性腎衰竭病人都應(yīng)當(dāng)避免鎖骨下插管，因?yàn)橛锌赡芤鹬行撵o脈狹窄第二十一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四血液透析用臨時(shí)血管通路插管部位選擇

1st

：右側(cè)頸內(nèi)靜脈

2nd

：左側(cè)頸內(nèi)靜脈

3rd

：股靜脈

4th

：鎖骨下靜脈中心靜脈狹窄的發(fā)生率：頸內(nèi)靜脈0-10%

鎖骨下靜脈40-50%第二十二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四血液透析用臨時(shí)血管通路B超引導(dǎo)下中心靜脈置管優(yōu)點(diǎn)：成功率高，可克服血管變異帶來的穿刺失敗，并發(fā)癥少缺點(diǎn)：需要B超設(shè)備，操作相對(duì)復(fù)雜目前推薦使用B超做中心靜脈置管第二十三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四第二十四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四第二十五頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四第二十六頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四并發(fā)癥

早期：心律失常氣胸血胸誤穿動(dòng)脈空氣栓塞血管穿孔

晚期：感染栓塞中心靜脈狹窄穿孔

第二十七頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四血液透析用臨時(shí)血管通路感染并發(fā)癥血透患者最主要和最常見的并發(fā)癥之一，僅次于心血管并發(fā)癥死亡率為15—38%

血管通路相關(guān)的感染占血透病人所有菌血癥的48—73%

因此，血管通路感染是造成血液透析患者感染的最主要因素第二十八頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四血液透析用臨時(shí)血管通路發(fā)生率股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管1周菌血癥10%

鎖骨下及頸內(nèi)靜脈3周菌血癥8%2個(gè)月>50%

內(nèi)瘺2.06/1000次透析永久置管8.3/1000次透析臨時(shí)置管16.75/1000次透析第二十九頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四血液透析用臨時(shí)血管通路診斷和處理出口處感染無全身癥狀，局部紅腫痛，有分泌物局部護(hù)理，換藥，抗生素軟膏，靜脈抗生素2—3周管腔內(nèi)感染寒顫，發(fā)熱，與透析相關(guān)拔除導(dǎo)管，抗生素3周抗生素封管第三十頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四第三十一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四第三十二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四護(hù)理

嚴(yán)格消毒，特別是管內(nèi)的感染預(yù)防，是影響管路壽命的主要因素

正確抗凝，純肝素抗凝，量要適當(dāng)

局部護(hù)理，每次透析后要換藥，觀察縫線

第三十三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四導(dǎo)管的護(hù)理和使用（K/DOQI）只有經(jīng)過訓(xùn)練的血透工作人員才可以進(jìn)行導(dǎo)管的護(hù)理和使用每次透析都應(yīng)注意導(dǎo)管出口有無感染跡象每次透析都應(yīng)對(duì)導(dǎo)管出口進(jìn)行換藥換藥時(shí)最好使用碘伏，然后用干紗布覆蓋接通透析時(shí)要嚴(yán)格無菌操作第三十四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四導(dǎo)管使用的注意事項(xiàng)（K/DOQI）

1導(dǎo)管的管帽或血路連接裝置在操作前應(yīng)當(dāng)在碘伏中浸泡至少3-5分鐘，并干燥后再使用

2管腔應(yīng)當(dāng)保證無菌

3管腔不能直接暴露在空氣中，使用前應(yīng)當(dāng)用管帽或注射器封閉

4在取下管帽或接通透析時(shí)，病人應(yīng)帶口罩

5在取下管帽或接通透析時(shí)，工作人員應(yīng)戴手套、手術(shù)口罩或面罩

6導(dǎo)管換藥時(shí)，醫(yī)護(hù)人員和病人均應(yīng)帶口罩或面罩

第三十五頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四血液透析用臨時(shí)血管通路導(dǎo)管功能不良在常規(guī)的治療時(shí)間內(nèi)導(dǎo)管不能提供足夠的血流量來達(dá)到充分的透析（K/DOQI）

HillemanBFR<150ml/min或<200ml/min但靜脈壓≥250mmHgDograBFR<200ml/min超過3次

Little無論是否使用溶栓劑，

BFR<250ml/minK/DOQI工作組BFR<300ml/min第三十六頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四血液透析用臨時(shí)血管通路導(dǎo)管功能不良的原因早期，機(jī)械因素位置不好，扭曲，纖維鞘形成晚期，血栓形成導(dǎo)管內(nèi)血栓，導(dǎo)管周圍血栓，右心房血栓第三十七頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四第三十八頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四血液透析用臨時(shí)血管通路導(dǎo)管功能不良的處理調(diào)整位置：旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，改變病人體位動(dòng)靜脈反接測定再循環(huán)<10%-15%

溶栓：K/DOQI:

尿激酶5000IU/ml，根據(jù)管腔容量，緩慢注入管腔每10分鐘注入生理鹽水0.3ml，共2次抽吸導(dǎo)管必要時(shí)重復(fù)以上步驟上述治療無效，更換導(dǎo)管或更換插管位置重新插管第三十九頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四管腔內(nèi)血栓形成的處理

尿激酶的使用草案（NKF-DOQI）1．盡量吸出導(dǎo)管內(nèi)肝素；2．用3毫升或更小的注射器緩慢注射尿激酶5000單位/毫升共1毫升進(jìn)入阻塞的導(dǎo)管；3．如果需要的話，按管腔容量用生理鹽水稀釋尿激酶，然后緩慢注入導(dǎo)管并將其充滿；4．每10分鐘注入生理鹽水0.3ml共2次，使尿激酶到達(dá)導(dǎo)管遠(yuǎn)端；5．抽吸導(dǎo)管；6．必要時(shí)重復(fù)以上步驟。尿激酶的使用草案（廠商）1．盡量吸出導(dǎo)管內(nèi)肝素；2．用3毫升或更小的注射器緩慢注射濃度5000U/ml的尿激酶進(jìn)入阻塞的導(dǎo)管；3．充滿管腔4．30分鐘后抽吸導(dǎo)管，必要時(shí)重復(fù)以上步驟。第四十頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四管腔內(nèi)血栓形成的處理

其他的溶栓方法

Webb:尿激酶25000U/48ml生理鹽水

4ml/h經(jīng)每只透析導(dǎo)管緩慢注入

Sbrivastava:尿激酶5000U/ml保留1h

仍不通暢，保留24hPaulsen:組織纖溶酶原激活物2mg/2ml

保留整個(gè)管腔至少1h第四十一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四拔管的指征

經(jīng)適當(dāng)?shù)目股刂委熀螅l(fā)熱及菌血癥并未消失，并且未發(fā)現(xiàn)其他誘因

有發(fā)熱、不明原因的菌血癥并伴有低血壓，考慮為膿毒血癥

進(jìn)行性出口感染，保守治療無效

導(dǎo)管沖洗后有規(guī)律的出現(xiàn)寒戰(zhàn)和低血壓

有心內(nèi)膜炎和細(xì)菌性梗塞的證據(jù)

血培養(yǎng)或傷口拭子培養(yǎng)證實(shí)真菌感染

導(dǎo)管堵塞，溶栓處理無效

第四十二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四直接穿刺

最直接，但不一定有效，且危險(xiǎn)

第四十三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四除非僅做一次血液透析，不提倡用直接穿刺法做臨時(shí)血管通路

直接穿刺法動(dòng)脈穿刺橈動(dòng)脈肱動(dòng)脈股動(dòng)脈足背動(dòng)脈靜脈穿刺股靜脈前正中靜脈大隱靜脈第四十四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四慢性血管通路

1．

能提供>400ml/min的血流量

2．

靜脈回路不引起靜脈高壓

3．

有足夠長度，以便連接血管

4．

病人感到舒適

第四十五頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四長期留置導(dǎo)管20世紀(jì)80年代問世臨時(shí)-永久-半永久帶袖套、建立隧道的雙腔中心靜脈插管長久性經(jīng)皮下隧道留置帶滌綸套導(dǎo)管（帶滌綸套隧道導(dǎo)管）中心靜脈長期插管

VascathPermcathTesio第四十六頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四長期留置導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)K/DOQI指南適用于任何病人可以在多部位留置不需要成熟時(shí)間不需要穿刺對(duì)血流動(dòng)力學(xué)沒有影響插管的置入和更換簡單易行可以使用數(shù)月，插管后可立即使用容易糾正血栓形成的并發(fā)癥第四十七頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四長期留置導(dǎo)管缺點(diǎn)K/DOQI指南由于感染和血栓形成導(dǎo)致的高發(fā)病率穿刺部位靜脈的狹窄或梗阻外表不美觀也不舒適比其它（永久）血管通路使用時(shí)間短血流速可能不足，需要延長透析時(shí)間

第四十八頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四長期留置導(dǎo)管適應(yīng)癥長久瘺管尚處于成熟期而急需血透的患者腎移植前過渡期的患者對(duì)于一小部分生命期有限的尿毒癥患者不能建立瘺管并不能進(jìn)行腎移植的患者患有嚴(yán)重的動(dòng)脈血管病的患者低血壓而不能維持瘺管血流量的患者心功能衰竭不能耐受內(nèi)瘺的患者第四十九頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四第五十頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四第五十一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四長期留置導(dǎo)管置管方法部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈頸外靜脈腰-下腔靜脈方法直視下插管撕脫鞘方式第五十二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四第五十三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四第五十四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四第五十五頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四第五十六頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四第五十七頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四長期留置導(dǎo)管更換的指征導(dǎo)管功能不良不能糾正導(dǎo)管相關(guān)感染保守治療無效導(dǎo)管自身損傷導(dǎo)管意外脫落出現(xiàn)上述情況，病人仍無法建立其他血管通路，應(yīng)重新更換長期留置導(dǎo)管第五十八頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四第五十九頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四第六十頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四第六十一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四第六十二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四第六十三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四第六十四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四第六十五頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四第六十六頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四第六十七頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四第六十八頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四第六十九頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四第七十頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四第七十一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

最常用，3年55-82%

第七十二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四方式

動(dòng)靜脈直接吻合

鈦輪釘吻合

第七十三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四血管通路的建立時(shí)機(jī)1.當(dāng)病人1年內(nèi)需要血液透析治療或Ccr<25ml/min，Scr>4mg/dl時(shí)，就應(yīng)當(dāng)建立自體AV內(nèi)瘺。在建立AV內(nèi)瘺之前，應(yīng)當(dāng)根據(jù)腎臟專家的意見，制定終末期腎臟病病人最合適的治療方案，包括血液透析、腹膜透析、腎移植等。（觀點(diǎn)）2.一個(gè)新自體AV瘺的成熟時(shí)間最少1個(gè)月，最好3-4個(gè)月后再開始使用。（觀點(diǎn)）3.對(duì)于不準(zhǔn)備做自體AV內(nèi)瘺的病人，移植物建AV內(nèi)瘺應(yīng)當(dāng)在開始血液透析前3-6周置入。（觀點(diǎn)）4.如果使用雙腔導(dǎo)管作為血管通路，不要提前置入，應(yīng)當(dāng)在使用時(shí)才置入。（證據(jù)/觀點(diǎn)）第七十四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期四手術(shù)方法

端-端端-側(cè)側(cè)-側(cè)

切口

腕瘺