新體溫單的繪制演示文稿

新體溫單的繪制演示文稿當(dāng)前第1頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)（優(yōu)選）新體溫單的繪制當(dāng)前第2頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)

體溫單的記錄與管理規(guī)范

體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等，有條件的醫(yī)院亦可將疼痛評(píng)估結(jié)果記入體溫單。主要由護(hù)士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。當(dāng)前第3頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)當(dāng)前第4頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)當(dāng)前第5頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)

體溫單書寫的基本要求

體溫單應(yīng)以表格的形式呈現(xiàn)。體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁數(shù)均用黑色（中性簽字筆）或碳素墨水筆填寫。各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。當(dāng)前第6頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)

體溫單書寫的基本要求

在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。當(dāng)前第7頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)當(dāng)前第8頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)

體溫單書寫的基本要求

體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。體溫單34℃以下各欄目，用黑色（中性簽字筆）或碳素墨水筆填寫。住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。當(dāng)前第9頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)當(dāng)前第10頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)

體溫單書寫的基本要求

當(dāng)前第11頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)

體溫單書寫的基本要求

手術(shù)當(dāng)日寫0，次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫14天；如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)10天又做第二次手術(shù)，即寫10（2），1/11，2/12，3/13，4/14，第一次手術(shù)寫到14天止；如在第一次、第二次手術(shù)14天內(nèi)又做第三次手術(shù)，則將第一次、第二次手術(shù)天數(shù)作為第三次手術(shù)天數(shù)的分母進(jìn)行填寫，例在第一次手術(shù)第12天、第二次手術(shù)第2天又做第三次手術(shù)，即寫2/12（3），1/3/13，2/4/14，3/5，4/6，·····。體溫單換頁后只記錄最近一次手術(shù)天數(shù)，其他手術(shù)天數(shù)不在記錄。當(dāng)前第12頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)當(dāng)前第13頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)

體溫單書寫的基本要求

患者因做特殊檢查或其他原因而未測(cè)量體溫，脈搏，呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)測(cè)并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。患者如特殊情況必須外出者，其外出期間，在體溫單40-42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫“不在”兩字，護(hù)士不測(cè)量和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。當(dāng)前第14頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)當(dāng)前第15頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)體溫單書寫的基本要求體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用黑色（中性簽字筆）或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與相鄰兩次測(cè)量的體溫相連。當(dāng)前第16頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)當(dāng)前第17頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)體溫的記錄體溫曲線用黑色筆（中性簽字筆）或碳素墨水筆繪制，腋溫：以“×”表示肛溫：以“○”表示口溫：以“●”表示降溫30分鐘后測(cè)量的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所測(cè)體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。經(jīng)降溫措施后體溫不降反而上升，在降溫前體溫上方以紅圈“○”表示。當(dāng)前第18頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)當(dāng)前第19頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)

體溫的記錄

與上次測(cè)量記錄的體溫相比，體溫驟然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要進(jìn)行復(fù)測(cè)，在體溫右上角用紅筆劃復(fù)測(cè)標(biāo)號(hào)“V”。常規(guī)體溫每日15:00測(cè)量1次。當(dāng)日手術(shù)患者7:00、19:00各加測(cè)1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測(cè)量2次（7:00、15:00)。當(dāng)前第20頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)當(dāng)前第21頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)當(dāng)前第22頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)

體溫的記錄

新入院病人，即時(shí)測(cè)量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。發(fā)熱患者（體溫≥37.5℃）每4小時(shí)測(cè)試1次。體溫正常后連測(cè)3次，再改常規(guī)測(cè)試。如患者體溫在38℃以下者，夜間23:00、3:00體溫酌情免試。當(dāng)前第23頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)當(dāng)前第24頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)體溫單書寫的基本要求如手術(shù)、轉(zhuǎn)入、死亡在統(tǒng)一時(shí)間段內(nèi)，以轉(zhuǎn)入為主手術(shù)寫在轉(zhuǎn)入列之前，死亡在轉(zhuǎn)入列之后。死亡時(shí)間記錄醫(yī)護(hù)必須一致，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單必須一致。當(dāng)前第25頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)當(dāng)前第26頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)出入量記錄入量：包括食物含水量、每次飲水量、輸液及輸血量等。出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，必要時(shí)還需記錄顏色、性質(zhì)等。當(dāng)前第27頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)出入量記錄根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次，并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。各班小結(jié)和24小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識(shí)。當(dāng)前第28頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)

體溫單書寫的基本要求

當(dāng)前第29頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)脈搏的記錄脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，連接曲線用紅色筆繪制。脈搏如與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。如“”、“◎”、“☉”。

⊕脈搏的記錄當(dāng)前第30頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)當(dāng)前第31頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)脈搏的記錄短絀脈的測(cè)量為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測(cè)脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，并以紅線分別將“○”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。

短絀脈的記錄當(dāng)前第32頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)當(dāng)前第33頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)

脈搏的記錄

脈搏過快，其數(shù)字不能在體溫單上呈現(xiàn)時(shí)，可在180次/分橫線下面用黑色（中性簽字筆）或碳素筆寫“過快”兩字，不與相鄰兩次測(cè)量的脈搏相連，并將具體數(shù)字記錄到護(hù)理記錄單上。脈搏的記錄當(dāng)前第34頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)當(dāng)前第35頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)呼吸的記錄呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用黑色（中性簽字筆）或碳素墨水筆，上下錯(cuò)開填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)，每一頁第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的以表示，在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)上下錯(cuò)開用黑色或碳素筆畫○呼吸的記錄R當(dāng)前第36頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)當(dāng)前第37頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)當(dāng)前第38頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)血壓的記錄血壓應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量。入院時(shí)應(yīng)測(cè)量血壓并記錄。住院期間每周至少1次。手術(shù)前后均應(yīng)測(cè)量血壓，記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。

血壓的記錄當(dāng)前第39頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)當(dāng)前第40頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)血壓的記錄持續(xù)檢測(cè)血壓，每日在體溫單上記錄兩次(7:00、15:00)，每日大于測(cè)量?jī)纱蔚难獕海矐?yīng)在體溫單上相應(yīng)的記錄兩次，根據(jù)病情需要確定記錄的時(shí)間。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注，如：140/80mmhg（下）。

血壓的記錄當(dāng)前第41頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)當(dāng)前第42頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)大便的記錄應(yīng)在每日常規(guī)測(cè)量體溫時(shí)詢問患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并用黑色（中性簽字筆）或碳素墨水筆填寫。用“--”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛門。大便的記錄當(dāng)前第43頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)當(dāng)前第44頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)大便的記錄

大便的記錄當(dāng)前第45頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)

大便的記錄

服用導(dǎo)瀉劑或灌腸后大便1次，應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)記1/E,大便2次記2/E,無大便記0/E,12/E表示自行排便1次灌腸或服用導(dǎo)瀉劑后又排便2次，依次類推。當(dāng)大便次數(shù)無法或無需計(jì)數(shù)時(shí)，記錄為--/E。

大便的記錄當(dāng)前第46頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)大便的記錄當(dāng)前第47頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)尿量的記錄可根據(jù)病情需要和醫(yī)囑要求進(jìn)行測(cè)量并記錄。當(dāng)前第48頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)

尿量的記錄

尿量的記錄當(dāng)前第49頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)體重的記錄體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量。入院當(dāng)天測(cè)量體重并記錄，住院期間每周至少1次。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重的，分別用“平車”、“輪椅”或“臥床”表示。

體重的記錄當(dāng)前第50頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)當(dāng)前第51頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)身高可根據(jù)病情需要和醫(yī)囑要求進(jìn)行測(cè)量并記錄。身高的記錄當(dāng)前第52頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)其他內(nèi)容的記錄如腹圍、24小時(shí)痰量、嘔吐量、引流量等項(xiàng)目，可根據(jù)病情需要和醫(yī)囑要求進(jìn)行測(cè)量，并記錄。其他記錄當(dāng)前第53頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)醫(yī)囑的處理與執(zhí)行景希杰

當(dāng)前第54頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)醫(yī)囑單醫(yī)囑單是醫(yī)生開寫醫(yī)囑所用，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。當(dāng)前第55頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)當(dāng)前第56頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)當(dāng)前第57頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)醫(yī)囑單醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。長期醫(yī)囑單內(nèi)容：包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。當(dāng)前第58頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)當(dāng)前第59頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)

醫(yī)囑單

臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容：包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名等。當(dāng)前第60頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)當(dāng)前第61頁\共有66頁\編于星期二\7點(diǎn)

醫(yī)囑單

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下