環(huán)甲膜穿刺術(shù)

環(huán)甲膜穿刺術(shù)【適應(yīng)證】各種原因引起的上呼聽(tīng)道完全或不完全阻塞。牙關(guān)緊閉，經(jīng)口、鼻插管失敗。喉頭水腫及頸部和頜面部外傷所致呼吸道阻塞需立即通氣急救者。3歲以下兒童不宜做氣管切開(kāi)者。注射表面麻醉藥，為喉、氣管內(nèi)其他操作做準(zhǔn)備。注射治療藥物。引導(dǎo)支氣管留置給藥管?！窘勺C】有出血傾向者【操作方法】患者取仰臥位，去掉枕頭，肩部墊起，頭部盡可能后仰。在環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨之間正中處可觸及一凹陷，即環(huán)甲膜。局部常規(guī)消毒后，用1%普魯卡因lml局部麻醉。確定環(huán)甲膜的位置，術(shù)者以消毒的左手示指和中指固定環(huán)甲膜兩側(cè)，右手持注射器自環(huán)甲膜垂直刺入，到達(dá)喉腔有落空感，回抽注射器有空氣抽出，患者可出現(xiàn)咳嗽反應(yīng)。注射器固定于垂直位置可注入少量表面麻醉藥，如丁卡因等。然后再根據(jù)穿刺目的進(jìn)行其他操作。若以緊急開(kāi)通呼吸道為目的，則需20?22號(hào)大針頭刺入，以解除呼吸道阻塞造成的通氣障礙等。拔出注射器，穿刺點(diǎn)用消毒干棉球壓迫片刻。若導(dǎo)入氣管留置給藥管，則在針頭退出后用紗布包裹并固定。如發(fā)生皮下氣腫或少量出血，給予對(duì)癥處理。道異物阻塞的急救手法見(jiàn)“第十二節(jié)九、解除氣道異物”。第五節(jié)胸外心臟按壓【適應(yīng)證】各種原因所引起的心搏驟停?！窘勺C】懷疑有胸部外傷尤其是肋骨骨折者?！静僮鞣椒ā繖z查循環(huán)征象在10s內(nèi)快速檢查有無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，并同時(shí)評(píng)估患者有無(wú)呼吸、咳嗽或活動(dòng)，判斷是否心搏驟停。正確的手掌放置位置用靠近患者腿部的手的示指和中指，找出患者靠近搶救者一側(cè)的肋骨下緣；并將示指和中指橫放在胸骨下切跡上方；將另一只手的手掌根部置于示指上方即胸骨的下半部（胸骨下1/2處），而定位的第一只手則置于已放在胸骨下半部的另一只手的上方，因此兩只手掌重疊平行。手掌根部的長(zhǎng)軸應(yīng)該放置在胸骨的長(zhǎng)軸上。這樣就可以保持對(duì)胸骨按壓的主要力量，并減少肋骨骨折的機(jī)會(huì)。（簡(jiǎn)化技術(shù)：搶救者放置手掌在乳頭連線的胸骨上。）正確的胸部按壓技術(shù)手肘固定、手臂伸直、雙肩在患者胸骨正上方，垂直向下用力按壓，以髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，用肩、臂部的力量向下按壓。按壓的用力方式按壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地進(jìn)行，不能間斷；不能沖擊式地猛壓，下壓及向上放松的時(shí)間應(yīng)大致相等；垂直向下用力，不要前后左右擺動(dòng)；手放松時(shí)應(yīng)盡量放松，但手掌根部不應(yīng)離開(kāi)胸骨定位點(diǎn)。按壓的頻率及按壓深度無(wú)論是單人還是雙人搶救，其按壓的頻率均為每分鐘100次，按壓與通氣的比例是15：2；成人患者按壓深度為4?5cm.胸外按壓與人工呼吸的配合無(wú)論是單人還是雙人搶救，按壓與通氣的比例都是15：2。如果患者沒(méi)有反應(yīng)而且沒(méi)有呼吸，先給予2次人工呼吸（每次人工呼吸約5s，吹氣時(shí)間約為2s）,在判斷呼吸沒(méi)有恢復(fù)、心搏驟停后即開(kāi)始胸外按壓15次（按壓頻率為每分鐘100次），停止按壓并立即給予2次人工呼吸，共做完4個(gè)按壓及通氣（15：2）的完整循環(huán)周期，再檢查呼吸及循環(huán)征象。每次檢查時(shí)間不超過(guò)10s心臟電復(fù)律【適應(yīng)證】引起心搏驟停的嚴(yán)重心律失常，如室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)等。【禁忌證】心電圖示為一條直紅（心搏停止）或心電機(jī)械分離?！静僮鞣椒ā坎∪颂幱谄脚P位，最好是木材床或床上墊一木板。兩電極板必須涂上導(dǎo)電糊或墊一生理鹽水紗布。電極板的放置位置有兩種，胸前左右法：一個(gè)電極置于右鎖骨下方、胸骨右緣第2肋間處，電極板中心在右鎖骨中線，另一電極置于乳頭下方心尖處電極板中心腋前線上，兩電極板相距應(yīng)在10cm以上。胸部前后法：一個(gè)電極置于前胸部胸骨左緣第4肋間，電極板中心在左鎖骨中線處，另一電極置于背部左肩胛下區(qū)，電極板中心在左肩胛中線處。電極板作用于胸壁的壓力應(yīng)為1.1MPa。成人、兒童、嬰兒使用的電極板的直徑分別為10cm、8cm、4.5cm。打開(kāi)除顫儀的開(kāi)關(guān)，選擇非同步按鈕，選擇所需要的電擊能量。心室顫動(dòng)時(shí)，單向波除顫儀的電擊能量一般為300J或360J，雙向波除顫儀的電擊能量一般為150J或200J。按充電按鈕進(jìn)行充電，約數(shù)秒鐘后除顫儀鳴叫提示充電完畢，將兩電極板按上述位置及力度放置好后，按放電按鈕，可觀察到病人身體的抽動(dòng)及心電波形的突察劇烈變化，提示放電完畢。胸內(nèi)電擊除顫的操作規(guī)程：采用消毒過(guò)的胸內(nèi)除顫電極板，并用消毒生理鹽水紗布包裹，分別置于心臟有前后心室壁上；除顫的電能量選擇60J；充電、放電、心電圖的觀察均與胸外電擊除顫相同。鎖骨下靜脈穿刺置管【適應(yīng)癥】急救時(shí)的加壓輸液、輸血或采取血液標(biāo)本。胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療。心血管功能監(jiān)測(cè)（如中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)）【禁忌證】穿刺部位感染和解剖結(jié)構(gòu)不清者禁用。血小板明顯減少及凝血機(jī)制障礙者慎用。【操作方法】物品準(zhǔn)備：皮膚消毒劑、棉簽、無(wú)菌注射器及針頭、鎖骨下穿刺及穿刺導(dǎo)管，無(wú)菌紗布、無(wú)菌小孔巾、無(wú)菌手套、普魯卡因藥液或利多卡因藥液、無(wú)菌鹽水、靜脈輸液筒等?；颊邷?zhǔn)備。如患者神志清楚，向患者說(shuō)明穿刺的必要性及簡(jiǎn)單步驟，以消除患者緊張情緒，取得患者的合作。病人仰臥，肩部墊高，上肢垂于體側(cè)并略外展，保持鎖骨向前，使鎖肋間隙張開(kāi)便于進(jìn)針。選用傳統(tǒng)的下位穿刺法，在鎖骨中、內(nèi)1/3交界下方lcm處穿刺,針頭指向頭部方向，胸骨縱軸呈45°，與胸壁平面10°-15°，以恰能穿過(guò)鎖骨與第1鎖骨下后壓低針體，注射器內(nèi)保持一定負(fù)壓，緩慢進(jìn)針，一般進(jìn)針4cm左右即可見(jiàn)有靜脈回血，表示穿刺成功。穿刺成功后即可通過(guò)穿刺針內(nèi)置入引導(dǎo)鋼絲，并由此而放置靜脈導(dǎo)管，置管深度為10-15cm。置入導(dǎo)管后再次回抽以證實(shí)導(dǎo)管確實(shí)在鎖骨下靜脈內(nèi)，連續(xù)輸液并牢固固定導(dǎo)管。股靜脈穿刺置管股靜脈穿刺置管【適應(yīng)癥】急救時(shí)的加壓輸液、輸血或采取血液標(biāo)本。胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療。心血管功能監(jiān)測(cè)?！窘砂Y】穿刺部位有感染或靜脈栓塞?！静僮鞣椒ā课锲窚?zhǔn)備：皮膚消毒劑、棉簽、無(wú)菌紗布、無(wú)菌干注射器及針頭、無(wú)菌手套，根據(jù)需要的試管、穿刺套管針、引導(dǎo)鋼絲、無(wú)菌巾、輸液裝置、普魯卡因藥液或利多卡因藥液等?；颊邷?zhǔn)備，如患者神志清楚，應(yīng)將穿刺目的及方法告訴患者，以取得患者的配合。協(xié)助患者取仰臥，將一側(cè)大腿外旋，小腿屈曲成90°角，穿刺側(cè)臂下墊一個(gè)小枕，固定穿刺部位。常規(guī)消毒穿刺部位皮膚及操作者左手示指，在腹股溝韌帶中部捫清股動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處，用手指加以固定。穿接注射器，使針頭和皮膚呈直角或45°角，在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5cm處刺入，然后緩慢將空針上提并抽吸活塞，見(jiàn)抽出血后即固定針頭裝置，抽取需要的血或輸入液體。穿刺成功后即可通過(guò)穿刺針內(nèi)置入引導(dǎo)鋼絲，并由此而放置靜脈導(dǎo)管。止血【適應(yīng)證】全身各處的非正常性出血.【禁忌證】出血量對(duì)生命影響不大,但若止血,對(duì)局部組織壓迫較嚴(yán)重且影響功能的.【操作方法】為更加適應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)有效地?fù)尵韧鈧鲅獋麊T的需要,介紹以下幾種簡(jiǎn)便可行、有效的止血方法。1．指壓止血法指搶救者用手指把出血部位近端的動(dòng)脈血管壓在骨骼上，使血管閉塞，血流中斷而達(dá)到止血目的。這是一種快速、有效的首選止血方法。止住血后，應(yīng)根椐具體情況換用其他有效的止血方法，如填塞止血法、止血帶止血法等。這種方法公是一種臨時(shí)的，用于動(dòng)脈出血的止血方法，不宜持久采用。下面是根椐不同的出血部位采用的相應(yīng)的指壓止血法。（1）顳動(dòng)脈止血法：一手固定傷員頭部，用另一手拇指垂直壓迫耳屏上方凹陷處，可感覺(jué)的動(dòng)脈搏動(dòng)，其余四指同時(shí)托住下頜。本法用于頭部發(fā)際范圍內(nèi)及前額、顳部的出血。（2）頜外動(dòng)脈止血法：一手固定傷員頭部，用另一手拇指在下頜角前上方約5cm處，向下頜骨方向垂直壓迫，其余四指托住下頜。本法用于頜部及顏面部的出血。（3）頸去脈動(dòng)止血法：用拇指在甲狀軟骨，環(huán)狀軟骨外側(cè)與胸鎖乳突肌前緣之間的溝內(nèi)搏動(dòng)處，向頸椎方向壓迫，其余四指固定在傷員的頸后部。用于頭、頸、面部大出血，且壓迫其他部位無(wú)效時(shí)。非緊急情況，勿用此法。此外，不得壓迫兩側(cè)頸動(dòng)脈。（4）鎖骨下動(dòng)脈止血法：用拇指在鎖骨上窩搏動(dòng)處向下垂直壓迫，其余四指固定肩部。本法用于肩部、腋窩或上肢出血。（5）肱動(dòng)脈止血法：一手握住傷員傷肢的腕部，將上肢外展外旋，并屈肘抬高上肢；另一手拇指在上臂肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝搏動(dòng)處，向肱骨方向垂直壓迫。本法用于手、前臂及上臂中或遠(yuǎn)端出血。（6）尺、橈動(dòng)脈止血法：雙手拇指分別在腕橫紋上方兩側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)處垂直壓迫。本法用于手部的出血。（7）股動(dòng)脈動(dòng)止血法：用兩手拇指重疊放在腹股溝韌帶中點(diǎn)稍下方、大腿根部搏動(dòng)處用力垂直向下壓迫。本方法用于大腿、小腿或足部的出血。（8）腘動(dòng)脈止血法：用一手拇指在腘窩橫紋中點(diǎn)處向下垂直壓迫。本法用于小腿或足部出血。（9）足背動(dòng)脈與脛后動(dòng)脈止血法：用兩手拇指分別壓迫足背中間近腳腕處（足背動(dòng)脈），以及足跟內(nèi)側(cè)與內(nèi)踝之間處（脛后動(dòng)脈）。本法用于足部出血。（10）指動(dòng)脈止血法：用一手拇指與示指分別壓迫指根部?jī)蓚?cè)。本法用于手指出血。加壓包扎止血法傷口覆蓋無(wú)菌敷料后，再用紗布、棉花、毛巾、衣服等折疊成相應(yīng)大小的墊，置于無(wú)菌敷料上面，然后再用繃帶、三角巾等緊緊包扎，以停止出血為度。這種方法用于小動(dòng)脈以及靜脈或毛細(xì)血管的出血。但傷口內(nèi)有碎骨片時(shí)，禁用此法，以免加重?fù)p傷。3填塞止血法用無(wú)菌的棉墊、紗布等，緊緊填塞在傷口內(nèi)，再用繃帶或三角巾等進(jìn)行加壓包扎，松緊以達(dá)到止血目的為宜，本法用于中等動(dòng)脈出血。大、中靜脈損傷出血，或傷口較深、出血嚴(yán)重時(shí)、還可直接用于不能采用指壓止血法或止血帶止血法的出血部位。止血帶止血法是四肢較大動(dòng)脈出血時(shí)救命的重要手段，用于其他止血方法無(wú)效時(shí)。但如果使用不當(dāng)可出現(xiàn)肢體缺血、壞死，以及急性腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)扎止血帶的操作方法（1）充氣止血帶：如血壓計(jì)袖帶，其壓迫面積大，對(duì)受壓迫的組織損傷較小，并容易控制壓力，放松也方便。（2）橡皮止血帶：可選用橡皮管，如聽(tīng)診器膠管，它的彈性好，易使血管閉塞，但管徑過(guò)細(xì)易造成局部組織損傷。操作時(shí)，在準(zhǔn)備結(jié)扎止血帶的部位加好襯墊，以左手拇指、示指和中指拿好止血帶的一端，另一手拉緊止血帶圍繞肢體纏繞一周，壓住止血帶的一端，然后再纏繞第二周，并將止血帶末端用左手示、中指夾緊，向下拉出固定即可。還可將止血帶的末端插入結(jié)中，拉緊止血帶的另一端，使之更加牢固。（3）絞緊止血法：如無(wú)橡皮止血帶，可根據(jù)當(dāng)時(shí)情況，就便取材，如三角巾、繃帶、領(lǐng)帶、布條等均可、折疊成條帶狀、即可當(dāng)做止血帶使用。上止血帶的部位加好襯墊后，用止血帶纏繞，然后打一活結(jié)，再用一短棒、筷子、鉛筆等的一端插入活結(jié)一側(cè)的止血帶下，并旋轉(zhuǎn)絞緊至停止出血，再將短棒、筷子或鉛筆的另一端插入活結(jié)套內(nèi)，將活結(jié)拉緊即可。第三節(jié)第四節(jié)第五節(jié)第六節(jié)第七節(jié)第八節(jié)第九節(jié)第十節(jié)第十一節(jié)第十二節(jié)第十三節(jié)第十四節(jié)第十五節(jié)AA;I.s第十六節(jié)第十七節(jié)第十八節(jié)第十九節(jié)第二十節(jié)第二十一節(jié)第二十二節(jié)第二十三節(jié)第二十四節(jié)第二十五節(jié)AA;—-[_S.-1-4-第二十六節(jié)外傷固定術(shù)【適應(yīng)證】四肢的骨關(guān)節(jié)損傷，包括骨折脫位、神經(jīng)血管損傷、嚴(yán)重的軟組織挫裂傷，脊椎骨折，脊椎損傷?！窘勺C】大出血休克，須先止血、輸液，維持生命體征穩(wěn)定后，再行固定。【操作方法】1．上臂的固定（1）病人手臂屈肘90度，用兩塊夾板固定傷處，一塊放在上臂內(nèi)側(cè)，另一塊話外側(cè)，然后用繃帶固定。（2）如果只有一塊夾板，則將夾板放在外側(cè)加以固定。（3）固定好后，用繃帶或三角巾懸吊傷肢。（4）如果沒(méi)有夾板，可先用三角巾懸吊，再用三角巾把上臂固定在身體上。2前臂的固定（1）患者手臂屈肘90度，用兩塊夾板固定傷處，分別放在前臂內(nèi)外側(cè)，再用繃帶纏繞固定。（2）固定好后，用繃帶或三角巾懸吊傷肢。（3）如果沒(méi)有夾板，可利用三角巾加以固定。三角巾上放雜志或書(shū)本，前臂置于書(shū)本上即可。大腿的固定（1）將傷腿伸直，夾板長(zhǎng)度上至腋窩，下過(guò)足跟，兩塊夾板分別放在大腿內(nèi)外側(cè)，再用繃帶或三角巾固定。（2）如無(wú)夾板，可利用另一未受傷的下肢進(jìn)行固定。小腿的固定（1）將傷腿伸直，夾板長(zhǎng)度上過(guò)膝關(guān)節(jié)，下過(guò)足跟，兩塊夾板分別放在小腿內(nèi)外側(cè)，再用繃帶或三角巾固定。（2）如無(wú)夾板，可利用另一未受傷的下肢進(jìn)行固定。脊椎的固定和搬運(yùn)在脊椎受傷后，容易導(dǎo)致骨折和脫位，如果不加固定就搬動(dòng)，會(huì)加重?fù)p傷。搬運(yùn)時(shí)，要由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)，并指揮協(xié)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)人員3人以上實(shí)施。不要使脊柱受牽拉、擠壓和扭曲的力量。（1）頸部的固定：用頸托固定。或用硬紙板、衣物等做成頸托而起到臨時(shí)固定的作用。（2）胸腰部的固定：胸腰部用沙袋、衣物等物放至身體兩旁，再用繃帶固定在擔(dān)架上，防止身體移動(dòng)。懷疑脊椎損傷，切忌扶傷員行走或躺在軟擔(dān)架上。搬運(yùn)脊柱、脊髓損傷傷員的方法（1）凡脊柱、脊髓損傷的傷員，放在硬板擔(dān)架上以后，必須將其身體與擔(dān)架一起用三角巾或其他布類(lèi)條帶固定牢固，尤其頸椎損傷者，頭頸部?jī)蓚?cè)必須放置沙袋、枕頭、衣物等進(jìn)行固定，限制頸椎各方向的活動(dòng)，然后用三角巾等將前額連同擔(dān)架一起固定，再將全身用三角巾等與擔(dān)架固定在一起。（2）上下?lián)艿姆椒á侔徇\(yùn)者三人并排單腿跪在傷員身體一側(cè)，同時(shí)分別把手臂伸入到傷員的肩背部、臀部、雙下肢的下面，然后同時(shí)起立，邕終使傷員的身體保持水平位置，不得使身體扭曲，三人同時(shí)邁步，并同時(shí)將傷員放在硬板擔(dān)架上。發(fā)生或懷疑頸椎損傷者應(yīng)再有一人專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)牽引、固定頭頸部，不得使傷員頭頸部前屈后伸、左右搖擺或旋轉(zhuǎn)。四人動(dòng)作必須一致，同時(shí)平托起傷員，再同時(shí)放在硬板擔(dān)架上。起立、行走、放下等搬運(yùn)過(guò)程，要由1名醫(yī)務(wù)人員指揮號(hào)令，統(tǒng)一動(dòng)作。②搬運(yùn)者亦可分別單腿跪在傷員兩側(cè)，一側(cè)一人負(fù)責(zé)平托傷員的腰臀部，另一側(cè)兩人分別負(fù)責(zé)肩背部及雙下肢，使傷員身體始終保持水平位置，不得使身體扭曲。胸膜腔穿刺術(shù)胸膜腔穿刺術(shù)【適應(yīng)癥】胸腔積液性質(zhì)不明者，做診斷性穿刺。大量胸腔積液壓迫，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙。結(jié)核性胸膜炎合并胸腔積液。膿胸、膿氣胸、外傷性血?dú)庑?。肺炎并發(fā)滲出性胸膜炎胸腔積液較多者。膿胸或惡性胸腔積液需胸腔內(nèi)注入藥物者。其他為了治療目的需要穿刺抽液者?！窘砂Y】病情危重，有嚴(yán)重出血傾向，大咯血。劇烈咳嗽或者對(duì)麻醉藥過(guò)敏者。穿刺部位皮膚有炎癥病灶，如可能應(yīng)更換穿刺部分。【操作方法】患者體位指導(dǎo)患者反向坐于靠背椅上，雙手臂平置于椅背上緣，頭枕于前臂上。重癥患者可在病床上取斜坡臥位，病側(cè)手上舉，枕于頭下，或伸過(guò)頭頂，以張大肋間。穿刺點(diǎn)定位進(jìn)行胸部叩診或聽(tīng)診，選擇叩診實(shí)音最明顯或聽(tīng)診呼吸音消失的部位，結(jié)合胸部X線片及B超定位，確定穿刺點(diǎn)，用蘸甲紫的棉簽做好標(biāo)記。常選擇：（1）患側(cè)肩胛下角線7~9肋間，積液多時(shí)常選擇此部位。（2）患側(cè)腋后線7~9肋間。（3）患側(cè)腋中線6~7肋間。（4）患側(cè)腋前線5~6肋間。（5）包裹性積液克結(jié)合胸片或超聲波檢查決定穿刺部位。3.消毒、鋪巾（1）用碘伏在穿刺部位，自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑15cm。（2）術(shù)者戴無(wú)菌手套，助手解開(kāi)胸穿包包扎帶，術(shù)者打開(kāi)胸穿包，鋪無(wú)菌孔巾，并用無(wú)菌敷料覆蓋穿刺部位。（3）術(shù)前檢查胸腔穿刺包物品是否齊全，包括帶有橡膠管的胸腔穿刺針、鑷子、止血鉗、紗布、孔巾。局部麻醉以5ml注射液抽取2%利多卡因2ml,在肋間隙下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮至胸膜壁，進(jìn)行逐層浸潤(rùn)麻醉達(dá)壁層胸膜。麻醉皮膚應(yīng)有皮丘，注藥前應(yīng)回抽,觀察無(wú)氣體、血液、胸水后,方可推注麻醉藥。穿刺（1）先用止血鉗夾住穿刺針尾的橡皮膠管,以左手固定穿刺部位局部皮膚,右手持穿刺針用無(wú)菌紗布包裹。沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺入,當(dāng)針?shù)h抵抗感突然消失后表示針尖已進(jìn)入胸膜腔，接上50ml注射器。由助手松開(kāi)止血鉗，助手同時(shí)用止血鉗協(xié)助固定穿刺針。抽吸胸腔液體,注射器抽滿后,助手用止血鉗夾緊膠管，取下注射器，將液體注入盛器中，計(jì)量和（或）送化驗(yàn)檢查（常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理標(biāo)本等，必要時(shí)加抗凝劑）。（2）若用三通活栓式穿刺針穿刺，穿刺前先將活栓轉(zhuǎn)到胸腔關(guān)閉處，進(jìn)入胸腔后接上注射器，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓，使注射器與胸腔相通，然后進(jìn)行抽液。注射器抽滿液體后，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓，使注射器與外界相通，排出液體。（3）如需胸腔內(nèi)注藥，在抽液完后，將藥液用注射器抽好，接在穿刺針后膠管上，回抽少量胸水稀釋?zhuān)缓缶徛⑷胄厍粌?nèi)。6.術(shù)后處理（1）抽液完畢，拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)用碘伏消毒后，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位數(shù)分鐘，用膠布固定。如無(wú)異常情況，送患者回病房，囑患者臥床休息。（2）觀察術(shù)后反應(yīng)，注意并發(fā)癥，如出血、復(fù)張性肺水腫、氣胸、感染，損傷肋間神經(jīng)、膈肌及膈下臟器等。（3）書(shū)寫(xiě)穿刺記錄。腹腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1診斷方面了解腹水性質(zhì)，送檢常規(guī)、生化、細(xì)菌及病理學(xué)檢查。2冶療方面緩解壓迫癥狀，腹腔內(nèi)注射藥物及腹水濃縮回輸術(shù)。【禁忌證】疑有巨大卵巢囊腫、腹腔內(nèi)廣泛粘連及肝昏迷前期?！静僮鞣椒ā?．囑患者先排空尿液，如可能，盡量使患者半臥位，腹下部鋪中單。腹水量少者，則采取側(cè)臥位。2．穿刺點(diǎn)選臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)（宜避開(kāi)白線），或臍與髂前上棘連線的外1/3處（通常選擇左側(cè)）3．常規(guī)皮膚消毒。術(shù)者帶無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌孔巾，局部麻醉達(dá)壁層腹膜。用穿刺針逐步刺入腹壁，刺入皮膚后，抽取負(fù)壓，迂回進(jìn)針，避免進(jìn)針通道呈直紅，防止穿刺針拔出后腹水外滲。待進(jìn)入腹腔后，可先用注射器抽吸少許腹水置無(wú)菌試管中，以備送檢。然后于針尾接引流管，引腹水入引流袋或間斷抽取腹水放置在量筒內(nèi)。4．引流液速度不宜過(guò)快，引流液量不宜過(guò)多。并密切觀察患者面色、血壓、脈搏、呼吸等。如好生暈厥、休克，應(yīng)停止放液，安靜平臥，并予輸液、擴(kuò)容等緊急處理。5．放液完畢，取出穿刺針，局部涂以碘酊及乙醇，覆蓋無(wú)菌紗布，以膠布固定，如必要可以縛腹帶?？`腹帶前宜仔細(xì)檢查腹部，如肝脾大情形及包塊等。如針孔有腹水滲出，可加壓包扎，定期更換敷料。6．如系診斷用腹腔穿刺，可用靜脈注射直接進(jìn)行穿刺抽液。選擇穿刺部位同前，無(wú)須腹帶。心包穿刺術(shù)【適應(yīng)癥】解除心包壓塞。檢查心包積液性質(zhì)。注入藥物或者氣體進(jìn)行射線檢查。心搏驟停期間無(wú)脈性電活動(dòng)的診斷（可以進(jìn)行床旁盲探心包穿刺）。【禁忌癥】1．心包積液的診斷未明確。2．慢性縮窄性心包炎和風(fēng)濕性心包炎。正在接受抗凝治療，有出血傾向或者雪小板計(jì)數(shù)低于50X109/L【操作方法】1．術(shù)前宜行X線和（或）超聲檢查，以便決定穿刺部位及估計(jì)積液程度。積液量少者不宜施術(shù)。2．選擇適宜體位，如從心尖部位進(jìn)針常取坐位；如選擇劍突下進(jìn)針常選斜坡臥位，腰背部墊枕。3．囑患者于術(shù)中勿咳嗽或深呼吸，必要時(shí)術(shù)前給予適量的鎮(zhèn)靜藥。4．常用穿刺方法有下列兩種。（1）心前區(qū)穿刺：于左側(cè)第5肋間隙，心濁音界左緣向內(nèi)1?2cm處，沿第6肋上緣向后、向內(nèi)指向脊柱方向進(jìn)針。此部位操作技術(shù)較胸骨下穿刺點(diǎn)難度小，但是不適合于化膿性心包炎或者滲出液體較少的心包炎穿刺。穿經(jīng)結(jié)構(gòu)：皮膚、淺筋膜、深筋膜和胸大肌、肋間外韌帶、肋間內(nèi)肌、胸內(nèi)筋膜；纖維性心包及壁層心包，進(jìn)入包腔。進(jìn)針深度為2?3cm。（2）胸骨下穿刺：于胸骨劍突與左側(cè)第7肋軟骨交界處之下作穿刺點(diǎn)，穿刺方向與腹壁成30°?45°，針尖向上、后、稍向左進(jìn)入心包腔的后下部。進(jìn)針深度3?5cm。皮膚常規(guī)消毒、麻醉，穿刺前，檢查器械是否正常完好，針頭、空針及乳膠管是否通暢，均與胸腔穿刺相同。穿刺針尖入皮下后，助手將注射器與穿刺針后的橡膠管相連接，并抽吸成負(fù)壓，當(dāng)穿刺針入心包腔后，膠管內(nèi)立即充滿液體，此時(shí)即停止進(jìn)針，以免觸及心肌或損傷冠動(dòng)脈。當(dāng)有進(jìn)入心包腔的感覺(jué)后，如果回抽沒(méi)有液體，針頭也沒(méi)有心臟搏動(dòng)感，可以緩慢帶有負(fù)壓下繼續(xù)進(jìn)針；若針頭有心臟搏動(dòng)感，應(yīng)該立即將針頭后退，換另外一方向抽取，避免損傷心臟及血管。抽出液體后，助手協(xié)助固定針頭，直至將心包穿刺操作完畢，拔出穿刺針，局部蓋以紗布、膠布固定。洗胃術(shù)【適應(yīng)證】催吐洗胃術(shù)意識(shí)清醒，具有嘔吐反射，且能合作配合的急性中毒者，應(yīng)首先鼓勵(lì)口服洗胃；無(wú)胃管時(shí)，在現(xiàn)場(chǎng)自救。胃管洗胃術(shù)催吐洗胃法無(wú)效或有意識(shí)障礙不合作者；需留取胃液標(biāo)本送毒物分析者應(yīng)首選胃管洗胃術(shù)；凡口服毒物中毒，無(wú)禁忌證者均應(yīng)采用胃管洗胃術(shù)?！窘勺C】催吐洗胃術(shù)意識(shí)障礙者；抽搐、驚厥未控制之前；患者不合作，拒絕飲水者；服腐蝕性毒物及石油制品等急性中毒者；合并有上消化道出血、主動(dòng)脈瘤、食管靜脈曲張等；孕婦及老年人。胃管洗胃術(shù)強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及其他對(duì)消化道有明顯腐蝕作用的毒物中毒；伴有上消化道出血、食管靜脈曲張、主動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重心臟疾病等患者；中毒誘發(fā)驚厥未控制者；乙醇中毒，因嘔吐反射亢進(jìn)，插胃管時(shí)容易發(fā)生誤吸，所以要慎用胃管洗胃術(shù)?！静僮鞣椒ā靠诜咄路ㄗ尰颊呖诜次敢海?000?1500ml）；用壓舌板刺激咽部引起嘔吐；如此反復(fù)進(jìn)行直至胃內(nèi)容物洗凈為止。胃管洗胃法（1）協(xié)助患者取坐位或斜坡臥位或側(cè)臥于床邊。有活動(dòng)義齒應(yīng)先取出。將治療巾及橡膠圍裙圍于胸前，并予以固定。污水桶放于頭部床下，置彎盤(pán)于患者口角處。（2）胃管前段涂液狀石蠟，由口腔插入，隨吞咽動(dòng)作，將胃管送入50?55cm，緩慢送入胃內(nèi)，先抽盡胃內(nèi)容物，必要時(shí)留標(biāo)本檢驗(yàn)。證實(shí)胃管確在胃內(nèi)后，即可洗胃。若出現(xiàn)嗆咳和呼吸困難時(shí)，應(yīng)將胃管拔出重插。（3）確定洗胃管在胃內(nèi)之后，灌注洗胃液（一般每次300ml）,然后引出洗胃液，如此反復(fù)多次直洗凈為止。（4）洗畢，將胃管拔出。拔管時(shí)，要先將胃管反折或?qū)⑵淝岸藠A住，以免管內(nèi)液體誤入氣管。整理用物并消毒，記錄灌洗液及洗出液總量及性質(zhì)。7.7.第五節(jié)導(dǎo)尿術(shù)【適應(yīng)證】°導(dǎo)尿術(shù)為尿潴留患者放出尿液，以減輕患者痛苦；協(xié)助臨床診斷；為膀胱腫瘤的患者進(jìn)行膀胱內(nèi)化療。留置導(dǎo)尿管搶救危重、休克患者時(shí)正確記錄尿量，測(cè)尿比重，借以觀察病情；盆腔內(nèi)器官手術(shù)前引流尿液，排空膀胱，避免手術(shù)中誤傷；某些泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)后留置導(dǎo)尿管，便于持續(xù)引流和沖洗，并可減輕術(shù)后切口張力，有利于愈合；昏迷、癱煥或會(huì)陰部有傷口者保留導(dǎo)尿管以保持會(huì)陰部清潔干燥?！窘勺C】尿道狹窄、閉塞以及尿道腫物患者?！静僮鞣椒ā?.協(xié)助患者清洗外陰。取合適體位，露出外陰。留置導(dǎo)管時(shí)應(yīng)剃去陰毛。2.將橡膠單及治療巾墊于臀下，治療碗、彎盤(pán)放于外陰附近。由近至內(nèi)，由上至下順序消毒陰阜、大陰唇、小陰唇、尿道口（小陰唇及尿道口應(yīng)充分暴露，如為男性患者，用無(wú)菌紗布包裹陰莖交包皮向后推，露出尿道口，自尿道口由內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)式消毒并注意包皮和冠狀溝的消毒）每只消毒棉球限用1次。將導(dǎo)尿包置于患者兩腿之間，打開(kāi)包布。戴無(wú)菌手套，鋪洞巾，使洞巾與導(dǎo)尿包包布形成一無(wú)菌區(qū)。囑患者保持體位，以免污染無(wú)菌區(qū)。左手分開(kāi)并固定小陰唇，右手持鉗夾棉球自上而下、由內(nèi)向外分別消毒尿道口及小陰唇，再次消毒尿道口（如為男性患者，則用手提起陰莖使之與腹壁呈60°角，同前法消毒尿道口及龜頭）每只消毒棉球限用1次。5.2cm.潤(rùn)滑導(dǎo)尿管輕輕插入尿道4?6cm（男性患者20?22cm）,見(jiàn)尿液流出后再插入1?5.2cm.6.放出尿液或留取無(wú)菌尿標(biāo)本。需留置導(dǎo)尿者，妥善固定導(dǎo)尿管，并接好集尿器。導(dǎo)尿畢，拔出導(dǎo)尿管，協(xié)助患者穿好衣褲，整理床單位。6.第六節(jié)腰椎穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1.診斷性穿刺用以測(cè)定腦脊液壓力（必要時(shí)進(jìn)行腦脊液的動(dòng)力學(xué)檢查）。進(jìn)行腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)和細(xì)菌學(xué)等檢查，并可向蛛網(wǎng)膜下腔注入造影劑，進(jìn)行空氣或碘水脊髓造影等。2.治療性穿刺用心引流血性腦脊液、炎性分泌物或造影劑等，或向蛛網(wǎng)膜下腔注入各種藥物。在某些腦膜炎、腦蛛網(wǎng)膜炎、正壓性腦積水和腦炎時(shí)，也可放出適量腦脊液以降低顱內(nèi)壓和改善臨床癥狀。【禁忌證】1.病情危重者。2.膿毒癥。穿刺部位的皮膚、皮下軟組織或脊柱有感染。顱內(nèi)占位性病變特別是有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高或已出現(xiàn)腦疝跡象。高頸段脊髓腫物或脊髓外傷的爭(zhēng)性期?！静僮鞣椒ā?．囑患者側(cè)臥于硬扳床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。2．確定穿刺點(diǎn)，以髂后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，一般取第3、4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。3．常規(guī)消毒皮膚后戴無(wú)菌手套與蓋洞巾，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶做局部麻醉。4．術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，成人進(jìn)針深度4?6cm，兒童則為2?4cm。當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬腦膜時(shí)，可感到阻力突然消失有落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見(jiàn)腦脊液流出。5．在放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為0.69?1.764kPa或40?50滴/min。若了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞，可做Queckenstedt試驗(yàn)。即在測(cè)定初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10s,然后再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓