實用醫(yī)藥綜合知識與技能6

第六章常見疾病的藥物治療與用藥指導(dǎo)一、分類1.依據(jù)病因分類第一節(jié)高血壓原發(fā)性高血壓無明顯病因，占總高血壓患者的90%以上繼發(fā)性高血壓血壓升高是某些疾病的臨床表現(xiàn)，有明確而獨立的病因一、分類2.依據(jù)血壓值分類第一節(jié)高血壓類別收縮壓~舒張壓（mmHg）記憶方法正常血壓120～80正常高值收縮壓120-139;舒張壓80-89高血壓收縮壓≥140/或舒張壓≥90臨界處（140～90)1級高血壓收縮壓140～159/或舒張壓90～99高壓多40，低壓多202級高血壓收縮壓160～179/或舒張壓100～109高壓多60，低壓多303級高血壓收縮壓≥180/或舒張壓≥110更高單純收縮期高血壓收縮壓≥140且舒張壓<90(僅收縮壓高）記憶：收縮壓以20往上漲，舒張壓以10往上漲二、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥

心臟、腎臟、腦、視網(wǎng)膜、血管三、治療1.治療目標(biāo)第一節(jié)高血壓普通高血壓患者應(yīng)降至<140／90mmHg（降至正常高值以下）年輕人或糖尿病及腎病患者降至<130／80mmHg(要求稍嚴(yán)，收縮壓、舒張壓比正常高值各少10)老年人收縮壓降至<150mmHg(要求稍松，收縮壓比正常高值多10即可)2.治療原則小劑量，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合用藥，個體化四、常用降壓藥的合理使用1.常用藥物種類及聯(lián)合用藥第一節(jié)高血壓藥物種類代表藥物不良反應(yīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）普利類：卡托普利、依那普利、西拉普利咳嗽、血鉀升高血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）沙坦類：洛沙坦、纈沙坦血鉀升高β受體阻斷劑（β-RB）洛爾類：普萘洛爾、美托洛爾、倍他洛爾、比索洛爾支氣管痙攣、心功能抑制鈣通道阻滯劑（CCB）地平類：硝苯地平、尼卡地平面部潮紅利尿藥氫氯噻嗪、呋塞米血鉀降低阿米洛利（保鉀利尿）、氨苯蝶啶（保鉀利尿）、螺內(nèi)酯（醛固酮受體拮抗劑）血鉀升高聯(lián)合用藥：兩藥、三藥、四藥四、常用降壓藥的合理使用2.關(guān)注特殊人群第一節(jié)高血壓特殊人群用藥及注意事項老年人（1）要逐步降低血壓（2）降至150/90mmHg以下（3）可選D-CCB、ACEI、ARB、利尿劑和β受體阻斷劑兒童青少年（1）ACEI或ARB和CCB可首選為兒童降壓藥（2）利尿劑、β受體阻斷劑和α受體阻斷劑不宜應(yīng)用妊娠高血壓（1）當(dāng)血壓>150／100mmHg時，開始藥物治療（2）治療目標(biāo)：130-140/80-90mmHg（3）常用藥物：硫酸鎂（治療嚴(yán)重先兆子癇的首選藥）、甲基多巴、拉貝洛爾、美托洛爾、氫氯噻嗪、硝苯地平（4）禁用ACEI和ARB四、常用降壓藥的合理使用3.注意高血壓合并癥的治療第一節(jié)高血壓合并癥藥物治療高血壓合并心力衰竭和心肌梗死首選ACEI或ARB和β-RB（降壓目標(biāo)<130/80mmHg）高血壓合并糖尿病和腎?。ㄔ缰衅冢┦紫瓤紤]使用ACEI或ARB（降壓目標(biāo)<130/80mmHg）伴血漿同型半胱氨酸升高適當(dāng)補充葉酸、維生素B12和維生素B6五、用藥注意事項與患者教育限鹽攝入、規(guī)律運動、合理膳食、控制體重、戒煙少酒、情緒放松第一節(jié)高血壓高血壓的并發(fā)癥通常主要受累的臟器包括A.心臟、腦、腎臟、肺與血管B.心臟、肺、胰臟、眼與動脈C.腎臟、腦、心臟、眼與胰臟D.腎臟、眼、胃腸、腦與心臟E.心臟、腦、腎臟、眼與血管第一節(jié)高血壓【答案】E治療高血壓的主要目的是降低血壓 B.降低心血管發(fā)病 C.血壓恢復(fù)至正常水平D.最大限度地降低心血管發(fā)病的危險E.最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險第一節(jié)高血壓【答案】E治療高血壓，對于合并腎病患者降壓目標(biāo)正確的是A.<125/75mmHg B.<130/80mmHgC.<140/90mmHg D.<150/90mmHgE.收縮壓<150mmHg或更低些第一節(jié)高血壓【答案】B男性，72歲。高血壓病3年，血壓165／95mmHg，伴Ⅱ型糖尿病。首選降壓藥物是利尿劑 B.β-受體阻滯劑C.ACEI類 D.心痛定E.利血平第一節(jié)高血壓【答案】C以下抗高血壓藥物中，屬于利尿藥的是纈沙坦 B.氨氯地平C.維拉帕米 D.氨苯蝶啶E.依那普利第一節(jié)高血壓【答案】C抗高血壓藥物纈沙坦 B.氫氯噻嗪C.依那普利 D.氨氯地平E.美托洛爾1.利尿降壓藥2.鈣通道阻滯劑3.β受體阻斷劑4.血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑第一節(jié)高血壓【答案】BDEA一、分型第二節(jié)血脂異常檢查項目分型TCTGHDL-ch血清膽固醇(TC)高膽固醇血癥增高甘油三酯(TG)高三酰甘油血癥增高血清膽固醇(TC)甘油三酯(TG)混合型高脂血癥增高增高高密度脂蛋白膽固醇(HDL-ch)低高密度脂蛋白血癥降低二、治療原則1、繼發(fā)性血脂異常應(yīng)以治療原發(fā)病為主2、綜合治療：健康生活方式3、防治目標(biāo)水平1）根據(jù)是否有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險因素，結(jié)合血脂水平來綜合評估心血管病的發(fā)病危險，危險性越高，則調(diào)脂治療應(yīng)越積極。2）根據(jù)血脂異常的危險等級指導(dǎo)臨床治療措施及決定TC和LDL-C的目標(biāo)水平第二節(jié)血脂異常三、藥物治療1.常用調(diào)血脂藥藥品種類作用特點及代表藥不良反應(yīng)及禁忌癥羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑抑制膽固醇的合成；代表藥物洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀等。用于高脂血癥，冠心病和腦卒中的防治肌痛、肌病、橫紋肌溶解癥貝丁酸類（貝特類

）降低TG

為主要治療目標(biāo)時的首選藥。有吉非貝齊、非諾貝特、苯扎貝特、環(huán)丙貝特。非諾貝特：高膽固醇血癥（Ⅱa型），內(nèi)源性高三酰甘油血癥，單純型(Ⅳ)和混合型（Ⅱb和Ⅲ型）。苯扎貝特：高三酰甘油血癥，高膽固醇血癥，混合型高脂血癥胃腸道、橫紋肌溶解煙酸類煙酸為脂肪組織細胞內(nèi)酯酶系統(tǒng)的強抑制劑，減少游離脂肪酸向肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，而使極低密度脂蛋白(VLDL-ch)的生成減少，以及抑制肝內(nèi)合成含載脂蛋白B的脂蛋白。也可通過脂蛋白酯酶途徑增加VLDL-ch的清除率，引起三酰甘油的降低。此類藥全能降血脂。代表藥物煙酸、阿昔莫司常見面部潮紅、面部浮腫、外周水腫、高尿酸第二節(jié)血脂異常三、藥物治療1.常用調(diào)血脂藥藥品種類作用特點及代表藥不良反應(yīng)及禁忌癥膽固醇吸收抑制劑選擇性抑制位于小腸黏膜刷狀緣的膽固醇轉(zhuǎn)運蛋白的活性，有效減少腸道內(nèi)膽固醇的吸收，降低血漿膽固醇水平以及肝臟膽固醇儲量；代表藥物依折麥布(1)慎用于膽道梗阻患者。(2)不能與葡萄柚汁合用，以免因血藥濃度升高而發(fā)生不良反應(yīng)膽酸鰲合劑（樹脂類）在腸道內(nèi)與膽酸不可逆結(jié)合，阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，促使膽酸隨糞便排出，阻礙其膽固醇的重吸收。代表藥物考來烯胺胃腸道反應(yīng)普羅布考通過滲入到脂蛋白顆粒中影響脂蛋白代謝，而產(chǎn)生調(diào)血脂作用常見不良反應(yīng)為惡心，嚴(yán)重不良反應(yīng)為Q-T

間期延長ω-3脂肪酸制劑(多烯酸乙酯）海魚油的主要成分消化道反應(yīng)及出血第二節(jié)血脂異常三、藥物治療2.血脂調(diào)節(jié)藥的選用分型首選藥也可選用高TC他汀類加用依折麥布或膽酸螯合劑高TG貝特類煙酸和ω-3脂肪酸制劑混合型高脂血癥以高TC為主他汀類以高TG為主貝特類他汀類TC、TG、LDL-ch均升高聯(lián)合用藥貝特類+他汀類或煙酸類貝特清晨用，他汀類夜間低HDL-ch血癥煙酸他汀類和貝特類第二節(jié)血脂異常四、用藥注意事項與患者教育（一）用藥注意事項1.他汀類和貝丁酸類合用可能會增加發(fā)生肌病的危險，必須合用時應(yīng)采用中等劑量合用。早晨晚上交替服用或隔日交替服用。2.提倡晚間服用他汀類，晚餐或晚餐后服藥有助于提高療效第二節(jié)血脂異常四、用藥注意事項與患者教育（二）患者教育1.減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，少吃動物脂肪、肥肉，多吃蔬菜、水果、谷物，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和碳水化合物的比例2.減輕體重，堅持有規(guī)律的體力勞動和運動，增加肝臟內(nèi)的脂肪的分解和消耗3.針對性控制誘發(fā)心血管事件的危險因素，減少飲酒或戒烈酒，控制攝鹽和血壓，戒煙第二節(jié)血脂異常人體肝臟合成膽固醇主要是在夜間進行 B.在睡眠中進行C.在飽餐之后進行D.在白天進行E.在劇烈活動之后進行 第二節(jié)血脂異常【答案】AHMG-CoA還原酶抑制劑可能出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)是腹瀉 B.肌病C.腹痛D.皮疹E.胃痛第二節(jié)血脂異?！敬鸢浮緽以下所列程序中，治療高脂血癥的首要步驟是采用飲食療法 B.消除惡心因素 C.考慮藥物治療D.應(yīng)用血脂調(diào)節(jié)藥 E.采用飲食療法并長期堅持第二節(jié)血脂異?！敬鸢浮縀以下血漿脂質(zhì)水平檢查結(jié)果中，不能判斷為高脂血癥的是A.三酰甘油（TG）高于同年齡正常值B.總膽固醇（TC）高于同年齡正常值C.低密度脂蛋白膽固醇（LDL-ch）高于同年齡正常值D.高密度脂蛋白膽固醇（HDL-ch）高于同年齡正常值E.極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-eh）高于同年齡正常值第二節(jié)血脂異?！敬鸢浮緿治療高膽固醇血癥的首選藥物是煙酸 B.益多脂C.吉非貝齊 D.考來替泊E.阿托伐他汀鈣第二節(jié)血脂異常【答案】E治療高脂血癥的首選調(diào)節(jié)血脂藥氟伐他汀 B.阿昔莫司C.非諾貝特 D.依折麥布E.ω-3脂肪酸1.高TG血癥首選2.高TC血癥首選3.以高TG為主血癥首選4.以高TC為主血癥首選第二節(jié)血脂異?！敬鸢浮緾ACA第三節(jié)糖尿病一、分型分型特點1型糖尿病胰島素依賴型，胰島β細胞損傷，胰島素絕對缺乏2型糖尿病非胰島素依賴型，往往高胰島素血癥，胰島素抵抗），占糖尿病患者總數(shù)的90%其它特殊類型糖尿病如妊娠糖尿病等二、臨床表現(xiàn)

三多一少：多飲、多尿、多食；

消瘦與體重減輕三、主要并發(fā)癥靶器官損傷：心、血、腎、眼、足/急性并發(fā)癥/合并感染四、糖尿病診斷依據(jù)時間段血糖濃度任意時間≥11.1mmol/L空腹≥7mmol/L進餐2小時候≥11.1mmol/L第三節(jié)糖尿病五、治療1)胰島素的種類與特點第三節(jié)糖尿病五、治療1)胰島素的種類與特點第三節(jié)糖尿病五、治療2)口服降血糖藥藥品種類代表藥物不良反應(yīng)及禁忌癥磺酰脲類胰島素促泌藥格列類低血糖、消化道反應(yīng)非磺酰脲類胰島素促泌藥瑞格列奈、那格列奈低血糖、消化道反應(yīng)、過敏雙胍類二甲雙胍、苯乙雙胍腹瀉、腹痛、乳酸性血癥α葡糖糖苷酶抑制劑阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣等胰島素增敏劑羅格列酮、吡格列酮肝功能異常胰高糖素樣多肽-1受體激動劑（GLP-1）艾塞那肽、利拉魯肽二肽激酶-4-抑制劑西格列汀、維格列汀、沙格列汀、利格列汀第三節(jié)糖尿病五、治療3)選藥糖尿病類型藥物1型胰島素,α葡糖糖苷酶抑制劑（阿卡波糖)、雙胍類2型2型非肥胖型，β細胞儲備功能良好，無胰島素血癥首選磺脲類單純餐后血糖升高，空腹和餐前血糖不高首選α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖、伏格列波糖）餐后血糖升高為主，伴餐前血糖輕度升高首選胰島素增敏劑（列酮）糖尿病合并腎病首選格列喹酮（不從腎臟排泄的降糖藥）老年人α-糖苷酶抑制劑、GLP-1、二肽基肽酶-4-抑制劑兒童1型胰島素；2型二甲雙胍（唯一兒童口服降糖藥）經(jīng)常出差，進餐不規(guī)律每日服1次（格列美脲）第三節(jié)糖尿病五、治療3)選藥1型胰島阿卡胍，2型肥胖用雙胍；2型非胖磺酰脲，合并病癥用胰島。第三節(jié)糖尿病六、用要注意事項與患者教育藥品胰島素磺酰脲類用藥注意事項1.一般注射后15-30分鐘就餐適宜，不同情況注射時間可調(diào)2.注射時血糖偏高，選擇腹部注射，注射稍深一些，適當(dāng)延長注射和進餐時間；反之，選擇上臂或臀部，注射淺一些。3.宜每次變換注射部位，兩次注射點隔2cm(防皮下脂肪萎縮)4.對動物胰島素過敏者可更換人胰島素。5.僅有可溶性胰島素（正規(guī)胰島素）可靜脈給藥。6.未開啟的胰島素應(yīng)冷藏保存，冷凍后的胰島素不可再用。7.使用中的胰島素筆芯不宜冷藏，可與胰島素筆儀器使用或隨身攜帶，但在室溫下最長可保存4周。低血糖患者教育糖尿病治療的“五駕馬車”：糖尿病現(xiàn)代治療的5個方面，即飲食療法、運動療法、藥物療法、血糖監(jiān)測及糖尿病教育。第三節(jié)糖尿病1型糖尿病與II型糖尿病最主要的區(qū)別A.起病急緩B.I型患者胰島功能基本喪失，需要終生應(yīng)用胰島素替代治療，II型胰島功能還存在C.是否肥胖D.是否存在并發(fā)癥E.是否血糖高第三節(jié)糖尿病【答案】B準(zhǔn)許為2型糖尿病兒童患者選用的口服降糖藥物是A.羅格列酮 B.格列喹酮C.格列本脲 D.二甲雙胍E.瑞格列奈第三節(jié)糖尿病【答案】D使用中的胰島素筆芯不宜冷藏，在室溫下最長能夠保存A.1周 B.2周C.3周 D.4周E.6周第三節(jié)糖尿病【答案】D易發(fā)生乳酸性酸中毒的口服降糖藥為二甲雙胍 阿卡波糖C.羅格列酮 D.維格列汀E.利拉魯肽第三節(jié)糖尿病【答案】AA.二甲雙胍 B.阿卡波糖C.比格列酮 D.格列喹酮E.胰島素10.單純餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高的2型糖尿病患者首選11.糖尿病合并腎病者首選12.2型肥胖型糖尿病患者首選13.餐后血糖升高為主，伴餐前血糖輕度升高的2型糖尿病患者首選第三節(jié)糖尿病【答案】BDAC注射胰島素時宜注意A.注射時宜變換注射部位，兩次注射點要間隔2cmB.注射時宜變換注射部位，兩次注射點要間隔lcmC.使用中的胰島素筆芯不宜冷藏，室溫下最長可保存4周D.未開啟的胰島素應(yīng)冷藏保存E.冷凍后的胰島素，待恢復(fù)室溫后方可使用第三節(jié)糖尿病【答案】ACD第四節(jié)骨質(zhì)疏松癥一、骨質(zhì)疏松的類型原發(fā)性婦女絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（與雌激素不足有關(guān)）老年性骨質(zhì)疏松癥（與衰老有關(guān)）特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（青少年）繼發(fā)性其他疾病引起二、藥物治療1.治療骨質(zhì)疏松藥物的種類類型代表藥促進骨礦化劑鈣制劑（800mg）、維生素D骨吸收抑制劑雙膦酸鹽、雌激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、降鈣素骨形成刺激劑甲狀旁腺素、氟制劑第四節(jié)骨質(zhì)疏松癥二、藥物治療2.不同病因所致骨質(zhì)疏松的治療類型選藥老年性骨質(zhì)疏松三聯(lián)：鈣制劑+維生素D+骨吸收抑制劑（雙膦酸鹽）絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松鈣制劑+維生素D+雌激素（或雌激素受體調(diào)節(jié)劑）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松（1）首先治療原發(fā)?。卓骸⒓谞钆韵俟δ芸哼M、多發(fā)性骨髓瘤、腎小管酸中毒等）（2）雙膦酸鹽或降鈣素（降鈣素有止痛作用，可用于骨折或骨骼畸形所引起的慢性疼痛）腎上腺糖皮質(zhì)激素所致的骨質(zhì)疏松1.雙膦酸鹽、2.口服鈣制劑+維生素D（不能骨量增加）抗癲癇藥（苯妥英鈉）所致骨質(zhì)疏松長期口服維生素D第四節(jié)骨質(zhì)疏松癥三、用藥注意事項與患者教育藥品用要注意事項患者教育雌激素/雌激素受體調(diào)節(jié)劑子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌保持健康的生活習(xí)慣、合理膳食、適度運動、常曬太陽，戒煙，少飲酒和咖啡、碳酸飲料也很重要。此外，減少和避免患者摔跤和外傷，降低骨折的風(fēng)險降鈣素過敏，應(yīng)做皮試鈣制劑同時補維生素D；錯開食物，睡前用藥雙膦酸鹽在使用一種雙膦酸鹽藥時，不得再合用其他雙膦酸鹽藥；避免對食管和胃的刺激，口服雙膦酸鹽應(yīng)于早晨空腹給藥；應(yīng)謹(jǐn)慎，當(dāng)注射大劑量時，導(dǎo)致腎衰竭;過敏第四節(jié)骨質(zhì)疏松癥老年性骨質(zhì)疏松癥的主要誘發(fā)因素是體內(nèi)激素 B.增齡衰老 C.體內(nèi)激素不平衡D.體內(nèi)雌激素不足 E.1，25-雙羥骨化醇不足 【答案】B第四節(jié)骨質(zhì)疏松癥9.以下有關(guān)“雙膦酸鹽應(yīng)用注意事項”的敘述中，正確的是A.過敏者禁用B.不能合用雙膦酸鹽C.可配伍氨基糖苷類抗生素D.可配伍非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥E.緩緩注入，避免導(dǎo)致腎衰竭【答案】ABE第四節(jié)骨質(zhì)疏松癥A.原發(fā)性骨質(zhì)疏松 B.老年性骨質(zhì)疏松C.婦女絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松 D.抗癲癇藥所致的骨質(zhì)疏松E.腎上腺皮質(zhì)激素所致的骨質(zhì)疏松8.治療時需長期口服維生素D9.鈣制劑+維生素D+雙膦酸鹽10.鈣制劑+維生素D+雌激素（雌激素受體調(diào)節(jié)劑）【答案】DBC第四節(jié)骨質(zhì)疏松癥A.激素替代劑 B.骨形成刺激刻C.促進骨礦化劑 D.骨吸收抑制劑E.雌激素受體調(diào)節(jié)劑4.鈣制劑5.降鈣素6.雙膦酸鹽7.甲狀旁腺制劑【答案】CDDB第四節(jié)骨質(zhì)疏松癥依據(jù)生物鐘規(guī)律，補充鈣制劑的適宜時間是A.餐中給藥 B.清晨頓服C.睡前頓服 D.餐后給藥E.清晨和睡前各服用一次【答案】E第四節(jié)骨質(zhì)疏松癥激素替代治療婦女絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的主要不良反應(yīng)是A.有增重的傾向 B.有腦卒中的危險C.有靜脈出血的危險D.有脫發(fā)的傾向E.有增加子宮內(nèi)膜病變的危險【答案】E第四節(jié)骨質(zhì)疏松癥一、病因和發(fā)病機制第五節(jié)消化性潰瘍防御因子胃十二指腸黏膜自腔內(nèi)向外幾層構(gòu)成了防御機制：1.胃黏液屏障；2.碳酸氫鹽分泌：3.細胞再生，維持上皮細胞完整性；4.黏膜血流；5.前列腺素E和表皮生長因子攻擊因子1.胃酸與胃蛋白酶；2.胃黏膜幽門螺旋桿菌；3.藥物：特別是非甾體抗炎藥(NSAIDs)，通過抑制環(huán)氧合酶減少前列腺素E合成，其他如糖皮質(zhì)激素、某些抗腫瘤藥、口服鐵劑或氯化鉀等可直接損害黏膜屏障，氯吡格雷延緩潰瘍的愈合；4.應(yīng)激；5.十二指腸內(nèi)