不同手術(shù)方式剝除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫對(duì)卵巢功能的影響

不同手術(shù)方式剝除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫對(duì)卵巢功能的影響【摘要】目的探討不同手術(shù)方式剝除卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫對(duì)卵巢功能的影響。方法對(duì)67例既往開腹或腹腔鏡確診的子宮內(nèi)膜異位癥合并不育患者行體外受精-胚胎移植術(shù)卵巢控制性超促排卵和助孕結(jié)局進(jìn)行回顧性分析。將這些病例分為A、B、C三組：A組21例，曾行腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)；B組16例，曾行開腹卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)；C組30例，為未行囊腫剝除術(shù)的子宮內(nèi)膜異位癥患者。結(jié)果A、B兩組COH中的獲卵數(shù)、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)、妊娠率與C組相比,差異均無顯著性，但其促性腺激素用量及用藥天數(shù)明顯多于對(duì)照組。兩種手術(shù)組卵巢中的竇卵泡數(shù)均少于非手術(shù)組，其血清中FSH、E2均高于非手術(shù)組，而兩種手術(shù)組間差異無顯著性?；颊呤中g(shù)側(cè)卵巢與未手術(shù)側(cè)相比,體積較小,但二者之間差異無顯著性；在HCG注射日，手術(shù)組中直徑≥14mm的竇卵泡數(shù)均明顯少于未手術(shù)組。結(jié)論兩種方式的手術(shù)剝除卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫均可影響卵巢功能,減低卵巢儲(chǔ)備能力。

【關(guān)鍵詞】卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；卵巢囊腫剝除術(shù)；體外受精-胚胎移植；卵巢控制性超促排卵

【Abstract】ObjectiveToinvestigatedifferentoperatingwaystoexcisionofovarianendometriosispriortoIVF-ETaffectsovarianresponseofcontrolledovarianhyperstimulationandfertilityAretrospectivestudyon67womenwithovarianendometriomasreceivingCOHforIVF-ETregardingtheiroutcomesofassistedreproduction.Agroup:21patientshadreceivedalaparoscopiccystectomy;Bgroup:16patientshadundergoneanopencystectomy;Cgroup:30patientshadbeenuntreatedwithBothlaparoscopicandopencystectomyofovarianendometriomasarenosignificantdifferenceinnumberofsuperiorityfollicles,numberofoocytesobtained,numberofnomallydevelopedembryos,numberofembryostransferredandpregnancyrate.NumbersofantralfolliclesintheAandBgroupweresignificantfewerthantheCgroup.TherewasnodifferenceinthedosageanddurationofFSHapplicationbetweenlaparoscopicandopencystectomygroup,butthedosageanddurationoffollicle-stimalatinghormoneapplicationinthelaparoscopicandopencystectomygroupsweresignificantlyincreasedthaninthecontrolgroup.Thenumbersofantralfolliclesandpreovulativefollicleswerestatisticallydifferentbetweentheoperativeandcontrolgroups.ConclusionBothlaparoscopicandopencystectomyofovarianendometriomasmaycausedamagetoovarianfunction.

【Keywords】ovarianendometriomas;ovariancystectomy;invitrofertilizationandembryotransfer;controlledovarianhyperstimulation

卵巢早衰指婦女在青春期發(fā)育后至40歲之前出現(xiàn)以閉經(jīng)、不育、血中雌激素水平低下，促性腺激素濃度過高為特征的一組疾病，往往伴圍絕經(jīng)期表現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道，該病發(fā)病率為1%～3%［1］。

近年來，該病發(fā)病率有上升趨勢(shì)，故逐漸為大家所關(guān)注。POF是婦科疾病的疑難雜癥之一，目前該病的病因尚無準(zhǔn)確定論。有人認(rèn)為，卵巢手術(shù)時(shí)波及卵巢動(dòng)脈，可能引起卵巢功能受損，導(dǎo)致卵巢功能衰退，造成POF。也有報(bào)道認(rèn)為，手術(shù)可能直接引起POF。40歲之前切除一側(cè)或部分卵巢而造成卵巢組織功能減退，導(dǎo)致POF［2］。本研究將IVF-ET前經(jīng)腹腔鏡下行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)的患者與行開腹囊腫剝除術(shù)的子宮內(nèi)膜異位癥患者以及子宮內(nèi)膜異位癥未經(jīng)治療的患者三者進(jìn)行回顧性分析，探討卵巢手術(shù)以及采用不同手術(shù)方式對(duì)卵巢功能的影響。

1資料與方法

研究對(duì)象2002年2月～2005年2月在我院生殖醫(yī)學(xué)中心治療，開腹或腹腔鏡確診的子宮內(nèi)膜異位癥合并不育行常規(guī)體外受精-胚胎移植術(shù)的患者67例，年齡均小于40歲。將這些病例分為A、B、C三組：A組21例，均曾行腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)；B組16例，曾行開腹卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)；C組30例，均為未行囊腫剝除術(shù)的子宮內(nèi)膜異位癥患者。

研究方法

腹腔鏡手術(shù)方法腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉,同時(shí)術(shù)中行宮腔鏡檢查和亞甲藍(lán)通液術(shù)了解雙側(cè)輸卵管情況。先分離卵巢周圍粘連,在囊腫表面用單極電凝鉗做一線形凝固帶,抓鉗固定凝固帶邊緣,用彎分離鉗分離囊腫與卵巢，再穿刺并吸出巧克力樣囊液,術(shù)者與助手分別用抓鉗抓住卵巢與囊腫壁,反方向旋轉(zhuǎn)囊壁直到全部剝離。單極或雙極電凝止血。反復(fù)沖洗盆腹腔后吸凈洗液。用標(biāo)本袋將標(biāo)本取出。

開腹手術(shù)方法常規(guī)開腹，分離卵巢周圍粘連,穿刺并吸出巧克力樣液,剝離囊壁,3-0腸線縫合止血。

卵巢控制性超促排卵方案根據(jù)患者的年齡、促卵泡激素基礎(chǔ)值及子宮內(nèi)膜異位癥病情輕重不同,分別采用不同的促排卵方案：長(zhǎng)方案:前次月經(jīng)周期的第21～23天肌注促性腺激素釋放激素類似物降調(diào)節(jié),降調(diào)后下一個(gè)月經(jīng)周期的第3～5天開始用卵泡刺激素150～300IU或人絕經(jīng)期促性腺激素150～300IU超排卵。短方案:于月經(jīng)周期的第2天降調(diào)節(jié),同一周期的第3天開始用上述藥物超排卵。超長(zhǎng)方案:于月經(jīng)周期的第1天肌肉注射,以后每隔28天再注射1次,共2～3次,并于末次注射的第29天開始超排卵。于用促性腺激素4～5天后開始經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)情況,并且根據(jù)卵泡發(fā)育進(jìn)展和數(shù)目、大小調(diào)整促排卵藥物用量。當(dāng)直徑≥18mm的卵泡數(shù)量≥2個(gè)時(shí),當(dāng)晚9時(shí)肌肉注射人絨毛膜促性腺激素6000～10000IU,34～36后經(jīng)陰道超聲指導(dǎo)下取卵。常規(guī)IVF術(shù)，Ⅰ～Ⅱ級(jí)胚胎于取卵后72h移植。黃體支持采用肌注黃體酮或人絨毛膜促性腺激素。胚胎移植后14天檢測(cè)尿與血清β-hCG,移植后4～5周B超檢測(cè)妊娠囊位置、數(shù)目及是否活胎。孕囊存在為臨床妊娠。

臨床資料收集在治療前，于月經(jīng)第2～5天，采用自動(dòng)化學(xué)發(fā)光法測(cè)定早卵泡期FSH、LH、E2水平、卵巢大小及竇卵泡數(shù)目。

在IVF-ET治療周期收集以下資料：促性腺素用量、取卵日E2水平、獲卵數(shù)、受精數(shù)、卵裂數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，胚胎移植數(shù)及IVF-ET結(jié)局。

2結(jié)果

兩組患者治療前一般情況比較A組21周期,年齡：±歲,不孕年限±年；B組16周期,年齡：±歲,不孕年限±年；C組30周期,年齡：±歲,不孕年限±年。A組原發(fā)不孕11周期,繼發(fā)不孕10周期,B組原發(fā)不孕10周期,繼發(fā)不孕6周期,C組原發(fā)不孕18周期,繼發(fā)不孕12周期，三組比較差異無顯著性。

三組患者促排卵方案周期數(shù)比較見表1，兩組間差異無顯著性。表1促排卵方案周期數(shù)比較

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響見表2、表3。表2不同手術(shù)方式對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響注：與C組比較，其中*P＜,**P＜,其余差異無顯著性

從表2可看出，A、B兩組的FSH用量均增高，B與C相比差異有顯著性;A、B兩組的E2均增高，差異有顯著性；卵巢大小及竇卵泡數(shù)均少于對(duì)照組，差異有顯著性，但兩手術(shù)組間差異無顯著性。表3不同手術(shù)方式對(duì)COH的影響注：與C組比較，*P＜,其余差異無顯著性

由表3可見，三組間獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)計(jì)妊娠率差異均無顯著；手術(shù)組的Gn總量、Gn天數(shù)相對(duì)于非手術(shù)組差異均有顯著性。

卵巢囊腫剝除術(shù)組健側(cè)卵巢與手術(shù)側(cè)卵巢對(duì)超排卵的反應(yīng)性比較見表4。表4手術(shù)組健側(cè)卵巢與手術(shù)側(cè)卵巢各參數(shù)比較由表4可見，兩組對(duì)象卵巢大小、HCG日直徑14mm卵泡數(shù)差異均無顯著性,而竇卵泡數(shù)和HCG日直徑≥14mm卵泡數(shù)均少于手術(shù)組。

3討論

卵巢手術(shù)對(duì)卵巢功能是否有影響,還存在爭(zhēng)議。張金玉［3］等認(rèn)為經(jīng)典的卵巢囊腫剝除術(shù)只是剝除囊腫及其表面的包膜,結(jié)扎止血,縫合,理論上應(yīng)對(duì)卵巢影響不大。但GarciaVelasco等［4］認(rèn)為:即使是卵巢的保守性手術(shù)也存在危險(xiǎn),因?yàn)槟夷[壁周圍是含有卵母細(xì)胞的卵巢組織,去除囊腫壁不可避免傷及正常的卵巢組織,對(duì)于較大卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫的手術(shù)治療存在著不同的觀點(diǎn)。有研究表明［5］，腹腔鏡手術(shù)后IVF周期獲得卵細(xì)胞數(shù)目和胚胎數(shù)不會(huì)因腹腔鏡切除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫而明顯減少，妊娠幾率也與非Ems者相似。因此在具有熟練技術(shù)的情況下，對(duì)于較大卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，采用開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)治療均是一種有價(jià)值的外科手段，但必須小心，盡可能減少創(chuàng)傷面積。但是，目前已有多次報(bào)道，認(rèn)為即使是創(chuàng)傷較小的腹腔鏡手術(shù)也會(huì)對(duì)卵巢的功能造成一定的損害。本研究也證實(shí)，卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫無論采用腹腔鏡手術(shù)還是開腹手術(shù)對(duì)卵巢基礎(chǔ)功能均有影響，卵巢手術(shù)后竇卵泡數(shù)目減少，卵巢對(duì)促性腺素的反應(yīng)性下降,卵巢儲(chǔ)備能力降低。Gn用量及Gn天數(shù)也會(huì)增加。這可能與手術(shù)中丟失部分正常卵巢組織以及手術(shù)后盆腔粘連,影響卵巢的血供,從而影響卵泡的發(fā)育及排卵有關(guān)。本研究還表明，兩種手術(shù)方式對(duì)COH中優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)目及獲卵數(shù)、妊娠率等沒有明顯影響。由于腹腔鏡手術(shù)與一般的剖腹探查術(shù)比較,有很多優(yōu)點(diǎn),如術(shù)后的疼痛減輕,住院時(shí)間短,對(duì)機(jī)體免疫功能影響較小,以及減少粘連的形成,病人痊愈和康復(fù)快,術(shù)后留下的瘢痕小,因此，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的腹腔鏡手術(shù)已有替代開腹手術(shù)的趨勢(shì)。腹腔鏡下手術(shù),在清晰的術(shù)野下,分離粘連,徹底清除病灶,重建盆腔解剖結(jié)構(gòu),對(duì)有生育要求的患者尤為適合。綜上所述,卵巢手術(shù)會(huì)影響其功能,如何減少手術(shù)創(chuàng)傷有待我們臨床醫(yī)生進(jìn)一步探討。

【參考文獻(xiàn)】

1徐苓，宋亦軍.卵巢早衰的臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn).實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2003,19：195-196.

2伊麗奇.卵巢早衰.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2005,37:923-927.

3張金玉.卵巢腫瘤剔除術(shù)對(duì)體外受精-胚胎移植中卵巢反應(yīng)性影響.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜