冷循環(huán)射頻消融治療胰腺癌的術(shù)后并發(fā)癥及處理

冷循環(huán)射頻消融治療胰腺癌的術(shù)后并發(fā)癥及處理【摘要】目的通過對冷循環(huán)射頻消融治療不能切除的胰腺癌的術(shù)后并發(fā)癥分析，評估冷循環(huán)射頻消融治療不能切除的胰腺癌的安全性。方法回顧性分析了28例不能切除胰腺癌實施冷循環(huán)射頻消融術(shù)后的并發(fā)癥及其處理方法。結(jié)果冷循環(huán)射頻消融治療不能切除的胰腺癌術(shù)后并發(fā)胰瘺6例，發(fā)生率％，上消化道出血5例，發(fā)生率％，術(shù)后發(fā)熱16例，發(fā)生率％，腹腔出血1例，發(fā)生率％，腸系膜上動脈血栓形成1例，發(fā)生率％。臨床治愈率100％。所有患者均獲得隨訪，存活12個月以上13例，最長者已達43個月，生活質(zhì)量較好。結(jié)論冷循環(huán)射頻消融治療胰腺癌是安全、可行的。

【關(guān)鍵詞】胰腺癌；射頻消融；并發(fā)癥

［Abstract］ObjectiveToevaluatethesafetyofradiofrequencyablation(RFA)inthetreatmentofunresectablepancreaticAretrospectivestudywasadoptedtoanalyzemanagementofcomplicationsfollowingradiofrequencyablationinunresectablepancreaticcancerin28Allthepatientshadreceivedcureratewas100%.Pancreaticfistulasoccurredin6cases(%)，gastrointestinalhemorrhage5cases(%)，postoperativepyrexia16cases(%)，abdominalbleeding1cases(%)，mesentericthrombosis1cases(%),survivalformorethan12monthswas13cases，thelongestreached43months，thequalityoflifewasRadiofrequencyablationiseffectiveandsafeforthetreatmentofunresectablepancreaticheadcancer.

［Keywords］pancreaticcancer;radiofrequencyablation;complication

胰腺癌起病隱匿，發(fā)展迅速，因極易發(fā)生胰外浸潤，使多數(shù)患者無法得到根治性切除，5年生存率不足5%，85%的患者在診斷后12個月內(nèi)死亡，每年的胰腺癌新發(fā)病例數(shù)與死亡病例數(shù)幾乎相等［1］。多數(shù)患者只能通過姑息性手術(shù)來解除膽道和十二指腸梗阻以延長生命，而針對腫瘤本身缺乏有效的治療方法。射頻消融(radiofrequencyablation，RFA)作為一種新的姑息性手術(shù)方法自1990年問世以來，目前治療領(lǐng)域已從最初的肝臟腫瘤發(fā)展到腎、肺、腎上腺、骨、甲狀腺、乳腺等實質(zhì)性腫塊。RFA治療肝癌、腎癌及外周性肺癌的療效和安全性均已得到許多臨床中心的肯定［2］。但RFA對中晚期胰腺癌治療的價值和安全性目前還在探索之中［3］。本文回顧性分析我院2003年7月～2007年8月對28例不能切除的胰腺癌施行射頻消融治療，取得了一定療效。本文就其術(shù)后并發(fā)癥及處理進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

一般資料選擇我科2003年7月～2007年8月共收治不能根治性切除的胰腺癌患者28例，其中男17例，女11例。最小年齡40歲，最大年齡74歲，平均年齡62歲。腫瘤位于胰頭部18例，位于胰體尾部10例。腫瘤直徑為～cm，平均直徑cm。腫瘤因侵犯腸系膜上血管、腹腔動脈或與腹后壁固定而不能切除，TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期。全部病例均術(shù)中穿刺活檢，陽性26例，陰性2例，其中胰腺導(dǎo)管腺癌23例，腺泡細(xì)胞癌3例，另2例穿刺陰性者依據(jù)臨床診斷為惡性腫瘤。臨床主要表現(xiàn)為：有上腹部或腰背部隱痛19例，消瘦17例，黃疸16例。

方法

治療方法射頻組患者均實施開腹手術(shù)。射頻消融儀為美國RADIONICS醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)冷循環(huán)超能設(shè)備腫瘤系統(tǒng)，包括射頻發(fā)生器、治療電極、冷循環(huán)機等?；驹恚豪蒙漕l發(fā)生器發(fā)出射頻波，激發(fā)組織細(xì)胞進行等離子振蕩，離子間相互作用產(chǎn)生溫度，最高可達到80℃～110℃，從而使腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固壞死，腫瘤周圍的血管組織凝固而影響腫瘤供血，同時加熱后細(xì)胞內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物堆積對腫瘤細(xì)胞具有殺傷作用。射頻治療前常規(guī)探查胰腺腫瘤與周圍組織血管關(guān)系，周圍淋巴結(jié)情況，有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移2例，術(shù)中進一步確定胰腺腫瘤不能手術(shù)切除后采用射頻消融治療。射頻前對于胰頭部腫瘤，應(yīng)充分暴露胰頭，沿十二指腸降部外側(cè)切開后腹膜，完全松動十二指腸降部及胰頭，術(shù)者用左手四指在胰后，大拇指在胰前方。胰體部腫瘤也應(yīng)充分游離，與周圍組織分開。射頻消融穿刺針選擇單束，單束長度20cm，裸露端長度為2cm，在胰頭表面選擇合適的穿刺點1～2個，再從十二指腸降部側(cè)方選擇另一個穿刺點。直視下將治療電極插入腫瘤中，胰頭腫瘤每個點消融時間為6～10min，胰體部腫瘤消融時間為10～12min。各穿刺點消融范圍之間盡可能有交叉，以減少三維空間上的漏空現(xiàn)象。射頻治療過程中，于腫瘤周圍放置4℃左右的生理鹽水減少射頻過程中因溫度過高對腫瘤以外其他血管與周圍腸管的損傷。每個穿刺點射頻完畢后，應(yīng)先關(guān)閉冷水循環(huán)機，使電極溫度升到90℃～100℃時將針道碳化1～2min，最后緩慢拔出穿刺針，目的是防止針道出血和盡可能減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生。對于有部分胰頭癌合并黃疸或十二指腸不全梗阻的患者在射頻治療結(jié)束后，加做膽腸吻合和(或)胃空腸吻合術(shù)。術(shù)中于胰腺腫瘤射頻點附近常規(guī)放置乳膠引流管1～2根，并于穿刺胰腺腫瘤表面噴涂生物蛋白膠。

術(shù)后處理手術(shù)后按胰腺手術(shù)常規(guī)處理，給予禁食水，持續(xù)胃腸減壓，高營養(yǎng)支持，抗炎補液等治療。術(shù)后常規(guī)用生長抑素液體50ml以上的2例，發(fā)生率％。另4例腹腔引流液少于50ml。均給予持續(xù)生長抑素治療，每日引流液少于20ml后并逐步退管的方法，術(shù)后1個月內(nèi)均獲得治愈。

上消化道出血本組發(fā)生5例，發(fā)生率為％，均為胰頭癌病例。其中2例為兇險性出血，出血量達2000ml以上。1例于術(shù)后14天出現(xiàn)兇險性上消化道出血，胃鏡系十二指腸黏膜糜爛出血，給予保守治療不佳，急診手術(shù)直視下縫扎止血＋胃空腸吻合術(shù)而獲痊愈。1例系十二指腸球部潰瘍出血，既往有十二指腸潰瘍病史，經(jīng)輸血、持續(xù)給予洛賽克，及胃管注入凍干凝血酶而獲治愈。另3例表現(xiàn)為黑便，血紅蛋白下降，給予抑酸藥物治療后好轉(zhuǎn)。

腹腔出血本組發(fā)生1例，發(fā)生率為％。系胰體癌射頻消融治療術(shù)后第9天出現(xiàn)胰瘺，每日約100～200ml，給予善寧抑制胰液分泌，每日胰瘺量逐漸減少。術(shù)后第21天從腹腔引流管有血性液體約50ml引出。給予靜脈用止血藥物及局部用凝血酶等藥物，效果均不佳，腹腔出血量逐漸增加，并有血凝塊引出，每日量達200ml鮮紅色血液。立即經(jīng)DSA檢查診斷脾動脈主干巨大假性動脈瘤形成。行超選擇性脾動脈栓塞術(shù)治療后出血停止而痊愈出院。

腸系膜上動脈血栓形成本組發(fā)生1例，發(fā)生率為％。系胰頸體癌射頻消融治療術(shù)后第2天出現(xiàn)突發(fā)的劇烈腹部絞痛，伴有頻繁的嘔吐。經(jīng)超聲提示腸系膜上動脈血栓形成可能，給予罌粟堿治療效果不佳。以后腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性，腸鳴音逐漸減弱。遂急診剖腹探查，發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈血栓形成，壞死小腸約2m，予以切除。術(shù)后予以營養(yǎng)支持治療后痊愈出院。

術(shù)后發(fā)熱本組發(fā)生16例，發(fā)生率為％。3例出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高達39℃～40℃，均系行膽囊空腸吻合術(shù)后病例，經(jīng)給予抗炎、對癥處理，1～2周左右均恢復(fù)正常。另13例體溫均低于℃，5～7天體溫均恢復(fù)正常。

其他并發(fā)癥脂肪瀉1例，經(jīng)口服胰酶腸溶膠囊后好轉(zhuǎn)。膽瘺3例，系膽腸吻合口愈合不佳所致，未經(jīng)特殊治療，逐漸引流液減少，采取逐步退管的方法獲痊愈。

術(shù)后生存情況所有患者均獲得隨訪，28例患者術(shù)后全部生存，最短存活時間6個月，最長存活時間43個月，到目前為止，已死亡14例，存活1年以上13例，其中存活2年以上3例，3年以上1例。14例死亡患者中，1例術(shù)后6個月因出現(xiàn)急性肺栓塞而死亡，其余13例均死于癌腫發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移引起的多器官功能衰竭。

3討論

胰腺癌是一種兇險的惡性腫瘤，近年來其發(fā)生率呈明顯上升趨勢，病死率居高不下。近30年來發(fā)病率已增長3～7倍，美國發(fā)病率達10/10萬人，我國發(fā)病率為/10萬人。目前外科手術(shù)治療仍是治療胰腺惡性腫瘤的唯一可能的治愈方法。加上放療、化療、免疫生物治療等綜合治療是胰腺惡性腫瘤患者獲得長期存活的唯一希望［4］。但由于胰腺腫瘤位置在病理、解剖上的特殊性，使得胰腺癌早期癥狀隱蔽且缺乏特異性。由于早期診斷率低，同時胰腺惡性腫瘤有明顯的向周圍神經(jīng)和血管浸潤，并極易經(jīng)血運和淋巴系統(tǒng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的特點，大多數(shù)患者已喪失了根治性切除手術(shù)的最佳機會。80％以上患者確診時只能通過姑息性手術(shù)來解除膽道和十二指腸梗阻以延長生命［5］。

冷循環(huán)射頻消融技術(shù)是一項新的技術(shù)，在治療肝癌、腎癌和肺癌等實體腫瘤上已經(jīng)取得了較為滿意的效果［6，7］。部分學(xué)者［8，9］已嘗試將其用于晚期胰腺癌的治療，并取得了一定的療效。但與肝癌相比，胰腺癌射頻消融治療的并發(fā)癥相對多且兇險，因而不能廣泛應(yīng)用。從本文資料可以看出，胰腺癌射頻消融治療后的主要并發(fā)癥,(1)胰瘺：胰瘺的發(fā)生率約為20％左右，均為低流量瘺，3～4周均可自行愈合。我們發(fā)現(xiàn)胰瘺均發(fā)生在射頻點位多，且射頻時間均為達到10min的患者。因而我們認(rèn)為胰瘺是可控的。我們采取加熱針道，穿刺處涂醫(yī)用生物膠及術(shù)后常規(guī)應(yīng)用生長抑素，使胰瘺易于控制，獲得好的預(yù)后。(2)上消化道出血：據(jù)國內(nèi)報道，使用射頻治療的胰腺癌患者圍術(shù)期死亡率為25％，其中有3例死于兇險性上消化道大出血，原因在于射頻治療導(dǎo)致門靜脈血栓形成。我們經(jīng)胃鏡證實了2例兇險性上消化道大出血的原因，1例為十二指腸降部黏膜糜爛出血，經(jīng)二次開腹手術(shù)才得以止血?？紤]因該患者腫瘤大，射頻點位多，射頻時間長，導(dǎo)致了十二指腸壁的熱損傷，出現(xiàn)黏膜的缺血、壞死及脫落而導(dǎo)致大出血。另1例患者既往有十二指腸球部潰瘍病史，胃鏡也證實為十二指腸球部潰瘍出血，經(jīng)保守治療而治愈。運用冷循環(huán)射頻消融技術(shù)的射頻組最嚴(yán)重的并發(fā)癥是兇險性上消化道大出血，也是最容易導(dǎo)致患者圍術(shù)期死亡的原因。(3)腹腔出血：本組中1例為胰體癌射頻消融治療術(shù)后21天出現(xiàn)腹腔出血，經(jīng)DSA檢查診斷脾動脈主干巨大假性動脈瘤形成。出現(xiàn)原因考慮為射頻治療過程中脾動脈受到熱損傷，同時因合并有胰液的腐蝕，最終導(dǎo)致脾動脈穿孔，形成假性動脈瘤。因及時行超選擇性脾動脈栓塞術(shù)，使患者避免大出血，而痊愈出院。分析原因可能有以下因素有關(guān)：因腫瘤大，術(shù)者為追求消融固化徹底，往往會多方向穿刺，而且射頻時間延長。雖然將瘤塊固化徹底，但也引起了較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。(4)腸系膜上動脈血栓形成：因腫瘤位于胰腺頸部，接近腸系膜上動脈，射頻治療熱損傷使動脈內(nèi)膜受損，從而形成腸系膜上動脈血栓。及時的診斷及手術(shù)探查挽救了患者生命。(5)術(shù)后發(fā)熱：射頻治療后多有發(fā)熱情況，體溫均低于39℃，予以對癥處理，5～7天體溫均恢復(fù)正常。膽囊空腸吻合術(shù)后，體溫最高可達39℃～40℃，可能為逆行感染所致。

雖然所有患者均獲得治愈，我們從中獲得經(jīng)驗是：胰腺周圍的游離，特別是胰頭部的充分游離：一方面在RFA治療前盡可能充分游離胰腺周圍組織，對于位于胰頭部的腫瘤更應(yīng)如此，將腫瘤置于手控的范圍會更清楚射頻的范圍。外周組織的低溫保護：在RFA治療過程中，在腫瘤周圍倒入4℃左右的冰鹽水，并不斷更換，使之周圍一直保持較低的溫度?？稍诟骨粌?nèi)射頻區(qū)域內(nèi)注入4℃蒸餾水，并隨時更換，有效降低胰腺周圍組織溫度，更好保護周圍組織。射頻針和射頻部位、時間的選擇：以往采取的射頻消融功率和持續(xù)時間設(shè)置往往是根據(jù)肝臟腫瘤的模式設(shè)置的，而胰腺組織的阻抗、含水量和血供及與周圍臟器緊密的毗鄰關(guān)系與肝臟相比都有所不同。對胰腺射頻參數(shù)設(shè)置不當(dāng)可能是引起術(shù)后并發(fā)癥的重要原因。我們選擇單束的射頻消融穿刺針，單束長度20cm，裸露端長度為2cm，消融范圍為2cm。將消融時間控制在6～10min，腫瘤大于4cm，選擇3～5處行射頻消融，腫瘤小于4cm，選擇2處行射頻消融。據(jù)Spiliotis等［10］報道射頻消融時間在6min時，腫瘤內(nèi)部溫度已經(jīng)達到90℃，足以使腫瘤熱固化。術(shù)中可以用超聲引導(dǎo)穿刺以避免大血管、胰管的損傷，從而可避免脾動脈及腸系膜上動脈的損傷。

綜上所述，我們認(rèn)為冷循環(huán)射頻消融治療不能切除的胰腺癌可明顯提高患者生存率。雖然存在兇險性上消化道大出血、腹腔出血、腸系膜上動脈血栓等并發(fā)癥，但我們認(rèn)為其并發(fā)癥是可以控制、治療的，冷循環(huán)射頻消融治療不能切除的胰腺癌方法是安全的。

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