主動脈手術的麻醉管理

主動脈手術的麻醉管理第一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六一、基本概念主動脈的主要分支升主動脈冠狀動脈

2 心主動脈弓(頸總動脈)－頸內(nèi)動脈 2 腦(鎖骨下動脈)－椎動脈 2 腦、脊髓主動脈手術的麻醉管理 LeiChen第二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六一、基本概念主動脈的主要分支胸主動脈肋間動脈 18 脊髓腹主動脈腰動脈 8 脊髓主動脈手術的麻醉管理 LeiChen第三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六一、基本概念主動脈疾病的分類主動脈夾層(aorticdissection)內(nèi)膜非但不擴張反而是受壓(血腫)主動脈動脈瘤(aorticaneurysm)主動脈壁三層均擴張主動脈手術的麻醉管理 LeiChen第四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六一、基本概念致病因素高血壓病史(約90％患者)高齡(60歲以上)性別(60歲以下男性居多)結締組織病(馬凡氏綜合征)先天性心臟病主動脈縮窄主動脈瓣二瓣化主動脈手術的麻醉管理 LeiChen第五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六一、基本概念誘發(fā)因素體力活動情緒激動胸部鈍性創(chuàng)傷CPB插管主動脈手術的麻醉管理 LeiChen第六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六一、基本概念致死原因假腔破裂大出血進行性心力衰竭主動脈瓣病變心肌梗塞主動脈手術的麻醉管理 LeiChen第七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六一、基本概念手術部位升主動脈主動脈弓胸主動脈腹主動脈升主動脈+主動脈弓主動脈弓+胸主動脈升主動脈+主動脈弓+胸主動脈全主動脈主動脈手術的麻醉管理 LeiChen第八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六一、基本概念手術方式升主動脈主動脈弓胸主動脈腹主動脈升主動脈+主動脈弓主動脈弓+胸主動脈升主動脈+主動脈弓+胸主動脈全主動脈主動脈手術的麻醉管理 LeiChen第九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六一、基本概念手術方式腔內(nèi)覆膜支架置入術主動脈手術的麻醉管理 LeiChen第十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六一、基本概念麻醉、體外循環(huán)方式局麻常溫非體外循環(huán)低溫非體外循環(huán)低溫常規(guī)體外循環(huán)深低溫低流量深低溫停循環(huán)主動脈手術的麻醉管理 LeiChen第十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六二、處理原則先心病 血流動力學瓣膜病 前向心輸出量冠心病 氧供需平衡大血管疾病 血壓（及溫度）主動脈手術的麻醉管理 LeiChen第十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六二、處理原則血流動力學穩(wěn)定防止動脈瘤破裂臟器保護主動脈手術的麻醉管理 LeiChen第十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六三、麻醉前用藥目的患者入手術室時安靜、嗜睡避免情緒緊張、激動、焦慮、恐懼以保持穩(wěn)定的血壓和心率主動脈手術的麻醉管理 LeiChen第十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六三、麻醉前用藥用法術前晚口服速可眠(司可巴比妥)0.1g術晨入手術室前1.5h口服地西泮10mg術晨入手術室前0.5h肌注嗎啡10mg術前持續(xù)泵入的血管擴張藥及β腎上腺素能受體阻滯劑可繼續(xù)給予主動脈手術的麻醉管理 LeiChen第十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六四、麻醉監(jiān)測SO2ECG連續(xù)動脈壓溫度尿量CVPEEG-BISTEE漂浮導管主動脈手術的麻醉管理 LeiChen第十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六五、麻醉誘導誘導原則維持穩(wěn)定的血流動力學避免血壓過高或過低避免心率劇烈波動主動脈手術的麻醉管理 LeiChen第十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六五、麻醉誘導誘導前準備監(jiān)測快速外周靜脈通路藥物麻黃堿硝酸甘油艾司洛爾雙腔氣管導管主動脈手術的麻醉管理 LeiChen第十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六五、麻醉誘導誘導用藥依托咪酯咪唑安定芬太尼/舒芬太尼哌庫溴銨主動脈手術的麻醉管理 LeiChen第十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六六、術中管理降壓和降低射血速度血管擴張藥硝普鈉β腎上腺素能受體阻滯劑艾司洛爾主動脈手術的麻醉管理 LeiChen第二十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六六、術中管理主動脈阻斷時的病理生理學改變主動脈手術的麻醉管理 LeiChen血流動力學改變代謝改變動脈壓

↑全身氧耗

↓左室壁張力

↑全身CO2產(chǎn)量

↓室壁運動異常

↑SvO2

↑肺動脈嵌壓

↑全身氧攝取率

↓心輸出量

↓血兒茶酚胺

↑腎血流

↓射血分數(shù)

↓中心靜脈壓

↑冠脈血流

↑第二十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六六、術中管理主動脈阻斷時的處理降低后負荷硝普鈉吸入麻醉藥米力農(nóng)主動脈手術的麻醉管理 LeiChen第二十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六六、術中管理主動脈阻斷時的處理降低前負荷硝酸甘油分流部分體外循環(huán)減少通氣量補充碳酸氫鈉主動脈手術的麻醉管理 LeiChen第二十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六六、術中管理主動脈開放時的病理生理學改變主動脈手術的麻醉管理 LeiChen血流動力學改變代謝改變動脈壓

↓全身氧耗

↑心肌收縮力

↓血乳酸

↑中心靜脈壓

↓SvO2

↓靜脈回流

↓前列腺素

↑心輸出量

↓補體

↑心肌抑制因子

↑代謝性酸中毒第二十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六六、術中管理主動脈開放時的處理減少吸入麻醉藥減少或停用血管擴張藥補充容量給予碳酸氫鈉給予血管收縮藥再次部分或全部阻斷主動脈主動脈手術的麻醉管理 LeiChen第二十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六六、術中管理主動脈腔內(nèi)覆膜支架置入術局麻全麻血流動力學抗凝主動脈手術的麻醉管理 LeiChen第二十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六七、臟器保護主動脈弓重建的腦保護全身深低溫頭部降溫逆行腦灌注選擇性正行腦灌注防止復溫期間的腦組織高熱維持熱交換器溫差≤10℃主動脈手術的麻醉管理 LeiChen第二十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六七、臟器保護主動脈弓重建的腦保護呼吸和PH管理避免PaO2過高、PaCO2減低α穩(wěn)態(tài)和PH穩(wěn)態(tài)術野吹入CO2主動脈手術的麻醉管理 LeiChen第二十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六七、臟器保護主動脈弓重建的腦保護血糖管理不主張實行嚴格的血糖控制應用胰島素使血糖濃度<140mg/dl藥物腦保護甲基強的松龍主動脈手術的麻醉管理 LeiChen第二十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六七、臟器保護胸-腹主動脈瘤(thoraco-abdominalaorticaneurysm,TAAA)手術的脊髓保護影響TAAA術后脊髓缺血引發(fā)截癱的因素動脈瘤的范圍低血壓或心源性休克急診手術主動脈阻斷時間主動脈手術的麻醉管理 LeiChen第三十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六七、臟器保護TAAA手術的脊髓保護影響TAAA術后脊髓缺血引發(fā)截癱的因素主動脈瘤破裂存在主動脈夾層肋間或節(jié)段性動脈分枝結扎胸腹主動脈手術史阻塞性外周血管疾病貧血主動脈手術的麻醉管理 LeiChen第三十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六七、臟器保護TAAA手術的脊髓保護TAAA術后脊髓缺血引發(fā)截癱的防治縮短主動脈阻斷時間遠端主動脈灌注左心轉(zhuǎn)流部分體外循環(huán)主動脈手術的麻醉管理 LeiChen第三十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六七、臟器保護TAAA手術的脊髓保護TAAA術后脊髓缺血引發(fā)截癱的防治控制性降溫輕中度低溫(32-35℃)深低溫停循環(huán)(14-18℃)選擇性脊髓低溫(硬膜外降溫，25℃)主動脈手術的麻醉管理 LeiChen第三十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六七、臟器保護TAAA手術的脊髓保護TAAA術后脊髓缺血引發(fā)截癱的防治增加脊髓灌注壓受損的肋間血管再植腰段腦脊液引流(CSF壓力≤10mmHg)穩(wěn)定動脈壓(MAP≥85mmHg)主動脈手術的麻醉管理 LeiChen第三十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六七、臟器保護TAAA手術的脊髓保護TAAA術后脊髓缺血引發(fā)截癱的防治對神經(jīng)功能具有保護作用的藥物糖皮質(zhì)激素30mg/kg巴比妥0.5-1.5g硫酸鎂1-2g甘露醇12.5-25g納絡酮1ug/kg/h利多卡因200-400mg鞘內(nèi)使用罌粟堿30mg主動脈手術的麻醉管理 LeiChen第三十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六七、臟器保護腎保護目標(停循環(huán)前后)維持足夠的尿量停循環(huán)給予20%甘露醇1g/kg，利尿、抗氧化。小劑量多巴胺、菲諾多泮、乙酰半胱氨酸未見有明確的腎保護作用。烏司他丁?主動脈手術的麻醉管理 LeiChen第三十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六七、臟器保護肺保護雙腔氣管導管右側(cè)肺保護左側(cè)肺引流主動脈手術的麻醉管理