臨時起搏器的使用及參數調整

臨時起搏器的使用及參數調整當前第1頁\共有48頁\編于星期四\17點起搏器的機理

起搏器是通過人工電脈沖發(fā)生器發(fā)生具有一定頻率和能量電刺激，使心肌的某一部分產生興奮點，并將興奮傳導至整個心臟，使心臟收縮與舒張，維持心排血量，從而維持心臟正常功能。

當前第2頁\共有48頁\編于星期四\17點

人工心臟起搏溯源于19世紀初，1804年Aldini用直流電刺激使斷頭尸體的心臟復跳。

1932年，Hyman用電刺激器刺激心臟停搏的家兔獲得成功，命名為pacemaker。

1952年Zoll首次用體外經胸壁起搏的方法。

1958年，Furman和Robinson在X線下將第一個靜脈導管電極放入右心室流出道，開創(chuàng)了經靜脈植入心內膜起搏電極的先例。

1963年Lemberg和Castellenos應用了心室按需起搏（VVI），被認為是標準的起搏方式。

1973年Schnitzler首先報道應用漂浮電極導管進行床旁心臟臨時起搏。起搏器的發(fā)展歷程當前第3頁\共有48頁\編于星期四\17點臨床上臨時起搏的情況包括治療性和保護性起搏。常見的心臟臨時起搏的適應癥主要見于如下情況：1.急性心肌梗死期發(fā)生的竇性心動過緩（包括竇性停博或竇房阻滯）、二或三度房室阻滯。2.心臟外科圍手術期的房室阻滯、竇性心動過緩、房顫時的長RR間期等。3.藥物（主要有β-受體阻滯劑、洋地黃、Ⅰ類和Ⅲ類抗心律失常等等）所致的心動過緩。4.心動過緩或雖無心動過緩但心電圖有雙束支阻滯，不完全性三分支阻滯，將要接受全身麻醉及大手術者。5.電解質紊亂引起的心動過緩。6.具有永久起搏指征但因感染、身體條件或其他原因而暫不能實施者。7.需要更換永久性起搏器時發(fā)現患者有起搏依賴的情況。8.無法通過導管消融根除、藥物治療無效、并且不宜用藥或電復律的室上性或室性心動過速，需要臨時采用猝發(fā)脈沖刺激終止心動過速者。常見適應征當前第4頁\共有48頁\編于星期四\17點

臨時心臟起搏的模式包括以下幾種：經靜脈心內膜起搏、心外膜起搏、經食管心臟起搏和經胸心臟起搏。臨時起搏方式的選擇通常取決于患者當時的情況。絕大多數的臨時心臟起搏均采用經靜脈心內膜起搏模式。當前第5頁\共有48頁\編于星期四\17點臨時起搏器植入術在導管室植入床旁盲插臨時起搏電極靜脈途徑經皮鎖骨下靜脈穿刺經皮股靜脈穿刺其他靜脈途徑放置時間：一般不超過2周當前第6頁\共有48頁\編于星期四\17點操作方法1.靜脈穿刺一般選用股靜脈、鎖骨下靜脈或右頸內靜脈途徑穿刺，將鞘管插入靜脈并將臨時起搏電極導線送至右心室。（1）股靜脈穿刺：在腹股溝韌帶下約2~5cm、股動脈搏動的內側0.5~1cm處。（2）鎖骨下靜脈穿刺：左、右鎖骨下靜脈?；颊邞斎∑脚P位，穿刺點一般應該選在鎖骨中線外鎖骨下2cm處，盡量靠外。當前第7頁\共有48頁\編于星期四\17點2.放置電極穿刺成功并插入鞘管之后，應該用帶有肝素的生理鹽水沖洗鞘管，然后通過鞘管將臨時起搏電極或4極電生理檢查用電極送至右心室心尖部或其附近，如心尖部無法滿足感知和起搏要求，也可以將其放置到右心室流出道。放置妥當之后即將電極遠端與臨時起搏的脈沖發(fā)生器負極相連接，近端電極與正極相連。當前第8頁\共有48頁\編于星期四\17點3.電極位置的確定和起搏閾值的測定

臨時起搏電極位置的確定與永久起搏無異，其中除影像下的解剖定位之外，最重要的還是通過閾值來定位，尤其是床旁盲插時。臨時起搏閾值的確定可先將心室感知的靈敏設制為2.5mV左右，然后以60次/分（若患者自身心率此時大于60次/分，則以高于患者自身心率10次/分）的頻率起搏，逐漸降低起搏輸出，直至起搏不能奪獲心室為止，能奪獲心室的最低起搏電壓即為起搏閾值，通常要求低于1V。在測定出起搏閾值之后，為保證起搏安全，應當設置為閾值電壓的2.5倍以上。當前第9頁\共有48頁\編于星期四\17點4.電極的固定留置鞘管，用針線在皮膚切口出縫扎一針，打結后將線插入鞘管的側孔內，留出適當的長度之后打結固定，以防鞘管脫出靜脈，如鞘管末端帶有鎖定裝置，則可以將其旋緊以固定電極防止脫位或移位。試圖通過捆綁電極導線本身來固定導線是靠不住的。起搏電極出鞘管外大約20cm的部分盤繞后以酒精紗布覆蓋，之后以無菌貼膜或膠布固定，電極導線與臨時起搏器的聯接頭部分最好也粘貼到體表，以免因牽拉而脫位。當前第10頁\共有48頁\編于星期四\17點漂浮球囊起搏導管床旁臨時心臟起搏操作方法與Swan-Ganz球囊導管操作方法相似：1、鎖骨下靜脈進入15-20cm；右頸內靜脈10-15cm；右股靜脈進入25-35cm達到右心房，充氣囊，在送入10-15cm判斷達到右心室2、判斷方法：室性早搏；起搏心電圖；心腔內心電圖當前第11頁\共有48頁\編于星期四\17點臨時起搏脈沖發(fā)生器起搏系統(tǒng)的組成ReocorS（單腔）5318當前第12頁\共有48頁\編于星期四\17點起搏系統(tǒng)的組成心內膜臨時起搏電極頭端有兩個電極用于心臟電信號的感知和奪獲,其遠端與心臟內膜接觸的部分為陰極，環(huán)狀電極為陽極;

尾端帶兩個針式插頭與臨時起搏脈沖發(fā)生器相連帶氣囊的臨時起搏電極主動固定的臨時起搏電極常規(guī)的臨時起搏電極當前第13頁\共有48頁\編于星期四\17點脈沖發(fā)生器與電極的連接直接連接：帶接觸保護插頭的臨時起搏電極帶2mm插針的臨時起搏電極或EP電極導管當前第14頁\共有48頁\編于星期四\17點脈沖發(fā)生器與電極的連接間接連接：通過Redel轉接器+病人電纜連接Redel轉接器病人電纜當前第15頁\共有48頁\編于星期四\17點脈沖發(fā)生器與電極的連接ReocorRedel臨時起搏電極TCAdapt接受2mm插針當前第16頁\共有48頁\編于星期四\17點使用病人電纜連接正極（紅色）負極（藍色）Distal臨時起搏電極PK-83-B病人電纜當前第17頁\共有48頁\編于星期四\17點使用病人電纜連接當前第18頁\共有48頁\編于星期四\17點ReocorS控制面板起搏模式OFF/SSI/SOO/SST起搏頻率30~250ppmBurst頻率60~1000ppm起搏電壓0.1~17V感知靈敏度1~20mV電池低電壓報警LED閃爍表示需要更換電池電池艙啟動Burst刺激當前第19頁\共有48頁\編于星期四\17點Burst刺激用于終止某些心動過速操作步驟：設定Burst頻率按“Selectburst”按鍵，然后在2秒內按住“Startburst”，按住多久，burst刺激就發(fā)放多久當前第20頁\共有48頁\編于星期四\17點電池使用9V電池（國際編號IEC6LR61），市場上很容易買到推薦使用：金霸王MN1604電池

不可使用充電電池EOS前36小時出現ERI報警當前第21頁\共有48頁\編于星期四\17點安全防護保護滑蓋（透明）可以防止不經意碰觸控制面板的按鈕，確?；颊叩陌踩玆eocor在使用期間務必蓋上保護滑蓋推開當前第22頁\共有48頁\編于星期四\17點使用手臂綁帶掛鉤當前第23頁\共有48頁\編于星期四\17點5318控制面板1.

起搏/感知發(fā)光二極管2. 鎖定/解鎖鍵3. 鎖定指示符4. 頻率旋鈕5. 輸出旋鈕6. 感知度旋鈕7. 脈寬旋鈕8. 脈寬顯示鍵9. 電極阻抗測試鍵10.暫停鍵11.開機鍵12.關機鍵13.緊急起搏鍵14.下部屏幕15.感知度圖解表16.輸出電壓圖解表17上部屏幕18.頻率圖解表19.電池指示燈PACESENSERATEOUTPUTSENSITIVITY3080120200-1minv0.1510mv20ASY1010.5PAUSEEMERGENCYOFFONMEDTRONIC5318TemporaryPacemaker/ImplantTool?1.501180PULSEWIDTHMEASURE191816151731234567891011121314ohmsmsPULSEWIDTHLEADIMPEDANCE24當前第24頁\共有48頁\編于星期四\17點5318電池更換電池工作狀態(tài)的電池9伏堿性電池更換電池期間，臨時起搏功能能維持約15秒當前第25頁\共有48頁\編于星期四\17點5318臨時起搏特點調節(jié)心率和輸出電壓心率范圍=30至200脈沖/分心率可增至120脈沖/分

輸出電壓范圍=0.1至10伏脈寬(開機值1.5ms)感知靈敏度范圍=0.5至20.0毫伏非同步(無感知)感知靈敏度可調至1毫伏以下頻率旋鈕輸出旋鈕感知旋鈕26當前第26頁\共有48頁\編于星期四\17點5318臨時起搏特點脈寬范圍=0.06至2.0毫秒測試電極導線阻抗

(200至4000歐姆)5000.3027當前第27頁\共有48頁\編于星期四\17點5318安全裝置鎖定/解鎖鍵鎖定/解鎖鍵鑰匙閃動符號鎖定符號28當前第28頁\共有48頁\編于星期四\17點5318安全裝置顯示器低電壓提示電池壽命不足24小時低電壓提示29當前第29頁\共有48頁\編于星期四\17點緊急鍵

高輸出電壓:

10伏

2.0毫伏

2.0毫秒

起搏模式:

AAI/VVI模式暫停鍵抑制最多10秒5318安全裝置PAUSEEMERGENCYOFFON30當前第30頁\共有48頁\編于星期四\17點電極導線放置分析--感知感知幅度(感知閾值):抑制或觸發(fā)按需起搏器所需的最低心電信號幅度。安全界限=靈敏度設置:在閾值的1/2或1/3，以保證由于電極周圍纖維化及病人個體差異(P/R減小)時仍能感知。

31當前第31頁\共有48頁\編于星期四\17點目的:明確感知性能良好參數:

P/R波振幅所需值:

植入時

P波>2.0毫伏(急性期或慢性期)

植入時

R波>5.0毫伏(急性期或慢性期)電極導線放置分析--感知閾值測試32當前第32頁\共有48頁\編于星期四\17點1. 將頻率調節(jié)至低于自身心率10次/分2. 調節(jié)輸出電壓：將輸出設置在0.1伏(最小值)3. 降低感知靈敏度：將感知靈敏度鈕沿逆時針方向緩慢旋轉至起搏指示燈連續(xù)閃爍4. 增加感知靈敏度：將感知靈敏度旋鈕沿順時針方向緩慢旋轉至感知指示燈連續(xù)閃爍，起搏指示燈熄滅，所得值即為P/R波(感知閾值)將感知靈敏度值設置在所得閾值的一半(或更小)這就提供了至少2：1的安全界限6. 將頻率和輸出電壓恢復到原始值電極導線放置分析--感知閾值測試33當前第33頁\共有48頁\編于星期四\17點電極導線類型(被動或主動固定)電極導線位置(組織/電極界面)電極導線穩(wěn)定性電極技術(電極頭表面，激素)電極周圍纖維化藥物影響因素電極導線放置分析--感知閾值34當前第34頁\共有48頁\編于星期四\17點

將起搏輸出和脈寬設置在既能獲得持續(xù)奪獲又能適應閾值改變，從而可以避免預料不了的副作用。

實際操作中將輸出設置在閾值的2-3倍。電極導線放置分析—起搏閾值35當前第35頁\共有48頁\編于星期四\17點目的:保證有效起搏最大限度延長電池壽命參數:

脈寬為0.5毫秒時最小電壓數值:激素，靶狀，<1.0伏

急性期

<1.5伏慢性期

光滑金屬<1.5伏急性期

<2.0伏慢性期電極導線放置分析—起搏閾值36當前第36頁\共有48頁\編于星期四\17點1. 將頻率設置在患者自身心率以上至少10次/分2. 降低輸出電壓:將輸出旋鈕沿逆時針方向緩慢旋轉至心電圖顯示不奪獲3. 增加輸出電壓:將輸出旋鈕沿順時針方向緩慢旋轉至心電圖顯示持續(xù)奪獲所得值即為起搏閾值4. 將輸出電壓設置于起搏閾值2至3倍

這就是保證了至少2:1安全界限5. 將頻率恢復至初始值電極導線放置分析—起搏閾值測試37當前第37頁\共有48頁\編于星期四\17點電極導線放置分析--導線阻抗測試目的: 保證電極尖端與組織接觸參數: 阻抗阻抗值: 300-1,000歐姆不接受300700不接受接受2501,00038當前第38頁\共有48頁\編于星期四\17點總結可接受的急性期電極數值心房心室阻抗300-1000300-1000起搏閾值V(0.5ms)<1.5<1.0感知P/R閾值mV>2.0>5.039當前第39頁\共有48頁\編于星期四\17點參數ReocorS5318起搏模式SOO;SSI;SSTAAI;VVI;AOO;VOO起搏頻率30–250ppm30–200ppmBurst頻率60–1000ppm脈沖振幅/脈寬0.1–17V/1ms0.1–10V/0.06-2ms感知靈敏度1–20mV0.5–20mV極性雙極不應期30–150ppm:225ms151–200ppm:200ms201–250ppm:175ms250ms總心房不應期電池類型9V堿錳電池標準9V堿性電池工作時長>新更換電池后

>電池報警后

>斷電起搏時間600小時36小時30秒新更換電池后約14天（約336小時）24小時15秒連續(xù)的狀態(tài)監(jiān)測導線阻抗<100Ω或>3000Ω聲音報警電池狀態(tài)紅色LED表示ERI高頻率設置>180ppm的頻率發(fā)出一次聲音報警起搏器技術參數當前第40頁\共有48頁\編于星期四\17點起搏心電圖VVI起搏心電圖特點：1.起搏信號后緊跟一個寬大畸形QRS波群>0.12s2.T波方向與QRS主波方向相反，連續(xù)心室起搏后，自主心搏的T波可出現T波倒置（記憶現象）3.電極植入部位不同，起搏的QRS波形態(tài)不同當前第41頁\共有48頁\編于星期四\17點起搏心電圖A心電圖診斷：起搏功能不良（電壓過低）B處理：調高起搏電壓后當前第42頁\共有48頁\編于星期四\17點起搏心電圖心電圖診斷：感知功能不良處理：提高感知靈敏度當前第43頁\共有48頁\編于星期四\17點并發(fā)癥1、穿刺并發(fā)癥

此類并發(fā)癥直接與術者的經驗有關。常見于：動脈撕裂、皮下血腫、氣胸、血胸、氣栓等。鎖骨下靜脈穿刺的氣胸、血氣胸發(fā)生率較高（1%～5%）。股靜脈穿刺則多伴發(fā)靜脈血栓（25%～