社區(qū)獲得性肺炎

社區(qū)獲得性肺炎01病因檢查治療臨床表現(xiàn)診斷預(yù)防目錄0305020406基本信息社區(qū)獲得性肺炎是在院外由細菌、病毒、衣原體和支原體等多種微生物所引起的。主要臨床癥狀是咳嗽、伴或不伴咳痰和胸疼，前驅(qū)癥狀主要有鼻炎樣癥狀或上呼吸道感染的癥狀，如鼻塞、鼻流清涕、噴嚏、咽干、咽痛、咽部異物感、聲音嘶啞、頭痛、頭昏、眼睛熱脹、流淚及輕度咳嗽等。并非每一個社區(qū)獲得性肺炎患者都會有前驅(qū)癥狀，其發(fā)生率依病原體不同一般在30%～65%之間。而且現(xiàn)在發(fā)病的幾率呈快速上升的趨勢，也是研究的熱點。病因病因1.病原社區(qū)獲得性肺炎的病原主要涉及細菌、支原體、衣原體和病毒4大類。就細菌病原來說，社會獲得性肺炎，除結(jié)核桿菌和軍團菌可直接通過飛沫將菌吸入到肺實質(zhì)，假單胞菌可直接定居于氣管外，其余均為通過吸入來自自體咽喉部的感染因子而獲得的。臨床較為常見的社區(qū)獲得性肺炎的細菌病原是肺炎鏈球菌、結(jié)核分枝桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、克雷伯桿氏菌和卡他摩拉克菌等。社區(qū)獲得性肺炎的病毒病原有甲、乙型流感病毒，1、2、3型類流感病毒，呼吸道合胞病毒和腺病毒等。其他微生物病原有肺炎支原體、肺炎衣原體和鸚鵡熱衣原體等。2.病原學(xué)分析（1）就細菌而言，社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎相反，主要是由革蘭陽性菌所致，其中以肺炎鏈球菌最為常見，其陽性率占已知病原的40%～60%，其次為結(jié)核桿菌及金黃色葡萄球菌。（2）80%的病源為單一致病菌，20%存在兩種或兩種以上致病菌，對一些結(jié)核病人可檢查到多種病原體，這可能表明原來的共生菌在結(jié)核病人身上可能成為致病菌。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.前驅(qū)癥狀社區(qū)獲得性肺炎的前驅(qū)癥狀較醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率高，常出現(xiàn)在肺炎發(fā)病初期，相當一部分病人有明確的受涼或過度疲勞的誘因，其前驅(qū)癥狀主要有鼻炎樣癥狀或上呼吸道感染的癥狀，如鼻塞、鼻流清涕、噴嚏、咽干、咽痛、咽部異物感、聲音嘶啞、頭痛、頭昏、眼睛熱脹、流淚及輕度咳嗽等。并非每一個社區(qū)獲得性肺炎患者都會有前驅(qū)癥狀，其發(fā)生率依病原體不同一般在30%～65%之間。2.全身毒血癥絕大多數(shù)社區(qū)獲得性肺炎患者都會不同程度地出現(xiàn)全身毒血癥樣癥狀，如畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭昏、頭痛、全身肌肉和關(guān)節(jié)酸痛、體乏、飲食不佳、惡心、嘔吐；重癥患者還可出現(xiàn)神志障礙或精神癥狀。3.呼吸系統(tǒng)癥狀即咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難五大癥狀。在不同的病原體和不同的患者，以上五大癥狀的發(fā)生率及其特征各不相同，而并非每一個患者或每一種病原體所致的肺炎都會同時出現(xiàn)以上五大癥狀。檢查檢查1.實驗室檢查（1）痰液取深部痰液作革蘭染色，若有較純的細菌出現(xiàn)如均為革蘭陰性桿菌則可能是流感嗜血桿菌/革蘭陰性需氧菌，如為革蘭陽性菌呈雙式葡萄狀排列，則可能是真實的病原菌，此時對痰液作相應(yīng)的可疑菌的對流免疫電泳是敏感和特異的檢測法。（2）血標本一般取早、晚期雙份血標本，對早期血標本進行細菌培養(yǎng)，分離鑒定病原菌，常用血清凝集試驗法確定，對其他病原如支原體、鸚鵡熱衣原體、病毒和軍團菌等則可用酶聯(lián)免疫測定法，熒光素標記抗體法檢測血清中相應(yīng)抗體。凡酶聯(lián)免疫（ELISA法）IgM陽性或IgM雙份血清有4倍升高者即可做出病原學(xué)診斷。建立的聚合酶鏈反應(yīng)（PCR法）可直接快速檢測病原的特異性核酸序列，快速準確地作出診斷。尿標本：常用乳膠凝集試驗法測定病原菌抗原（如肺炎鏈球菌抗原和流感嗜血桿菌B型抗原等)。（3）下呼吸道分泌物獲取分泌物較好方法是支氣管肺泡灌洗法（BAL）。帶塞導(dǎo)管（TPC）法或經(jīng)皮肺穿刺抽吸法。用這些方法之一種獲取標本后可進行病原分離培養(yǎng)。亦可進行快速PCR體外擴增法在較短時間內(nèi)做出病原學(xué)診斷。對于廣泛受到臨床醫(yī)生重視的軍團菌所致社會獲得性肺炎的實驗診斷已建立了多種方法。但每種方法單獨用于軍團菌感染的診斷都是困難的。因此通常強調(diào)同時使用多種方法對該菌作診斷，在我國臨床常采用的方法是直接熒光素標記抗體法。此方法需要多種標熒光素的抗體，才能在較短的時間完成。診斷診斷社區(qū)獲得性肺炎的診斷并不困難，一般認為和其他肺炎一樣，患者有發(fā)熱，咳嗽、膿痰、白細胞增多或減少；胸部X線片表現(xiàn)有片狀、葉狀、肺泡高密度浸潤性病變等，半數(shù)以上大于65歲的患者有呼吸道以外的癥狀，1/3以上的患者無全身感染體征。在發(fā)病期間通過檢查體溫，脈搏、呼吸音及啰音等多數(shù)能從臨床上做出初步診斷。但從臨床癥狀和體征不能對病原學(xué)做出診斷，病原學(xué)診斷其一是依據(jù)患者的患病背景與微生物的關(guān)系即流行病學(xué)依據(jù)。治療治療1.金黃色葡萄球菌肺炎治療最好是根據(jù)藥敏試驗及時選用適當?shù)目咕幬?。對敏感菌株仍以青霉素G為首選。國內(nèi)外耐藥菌株日趨增多，一般易選耐β-內(nèi)酰胺酶的青霉素制劑，如苯唑西林（苯甲異惡唑青霉素）或紅霉素、氯霉素靜脈滴注。另外若上述抗生素加用阿米卡星或妥布霉素肌內(nèi)注射等，可產(chǎn)生協(xié)同作用，加強抗菌效果。如出現(xiàn)耐甲氧苯青霉素菌株其對各種青霉素（包括耐青霉素酶者和不耐酶者）及頭孢菌素均耐藥?？蛇x用萬古霉素、利福平、夫西地酸（褐霉素）及磷霉素等。此時仍會敏感。療程宜持續(xù)4～6周。2.銅綠假單胞菌所致社會獲得性肺炎早期聯(lián)合應(yīng)用敏感的抗生素是治療的關(guān)鍵。一般選用慶大霉素、妥布霉加羧芐西林、呋布西林或哌拉西林靜脈給藥。亦可應(yīng)用第三代頭孢菌素如頭孢哌酮、頭孢他啶（頭孢噻甲羧肟），或應(yīng)用氧氟沙星等氟喹諾酮類藥物。對銅綠假單胞菌肺炎可取得良好療效。3.肺炎克雷白桿菌所致社區(qū)獲得性肺炎盡管占比重不大，亦應(yīng)給予重視。對該菌治療應(yīng)盡早選用有效抗生素，如羧芐西林、哌拉西林、阿米卡星、頭孢他啶（頭孢噻甲羧肟、復(fù)達欣）靜脈點滴。用藥量宜足，療程宜長直至病變?nèi)?。用時應(yīng)加強支持療法。預(yù)防預(yù)防對社區(qū)獲得性肺炎采取綜合預(yù)防措施是很重要的。對有慢性疾病患者應(yīng)適當注意加強營養(yǎng)支持療法，改善宿主防御機制，增強宿主免疫功能，如每年用流感疫苗，或肺炎球菌疫苗，此疫苗對85%～90%細菌感染有效，其抗原誘導(dǎo)產(chǎn)生特異性抗體增加調(diào)理作用，吞噬作用和白細胞、其他吞噬細胞的殺肺炎球菌作用。肺炎疫苗肌內(nèi)注射或皮下注射。對非宿主因