居民健康檔案培訓

主要內容一、健康檔案的建立管理二、健康檔案的書寫標準三、健康檔案的其他管理居民健康檔案建立管理健康檔案基本概念

健康檔案基本內容健康檔案建立目的及意義健康檔案建立基本要求健康檔案建立管理流程一、健康檔案的建立管理

（一）居民健康檔案的概念

醫(yī)療衛(wèi)生機構為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中的規(guī)范記錄居民個人健康為核心貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關因素，滿足居民自我保健和健康管理、健康決策需要的系統(tǒng)化信息資源

概念健康檔案的服務對象及類型

*

紙質健康檔案

電子健康檔案

服務對象：常住居民包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以0-6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等人群為重點

（二）居民健康檔案的基本內容

姓名、性別等基礎信息

1.個人基本信息

既往史、家族史等疾病健康信息

2.健康體檢

3.重點人群健康管理記錄

4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄0-6歲兒童孕產婦老年人慢性病重性精神疾病患者接診轉診會診一般健康體檢生活方式健康狀況疾病用藥情況健康評價居民健康檔案的基本內容的信息來源

一、衛(wèi)生服務過程中的各種服務記錄二、定期或不定期的健康體檢記錄三、專題健康或疾病調查記錄1、滿足自我保健的需要2、滿足健康管理的需要3、滿足健康決策的需要（三）居民健康檔案的作用設計要科學、合理，記錄格式要簡潔、明了，文句描述要條理清晰，善于使用關鍵詞、關鍵句是保管簡便，查找方便，能充分體現其使用價值的“活”資料

以問題為導向的記錄方式是把居民的健康問題進行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性。有別于以疾病為導向的記錄方式各種資料必須齊全所記錄的內容必須完整按醫(yī)學科學通用規(guī)范記錄圖表、文字、計量單位使用符合有關規(guī)定．準確無誤健康問題名稱符合疾病分類標準健康問題描述符合醫(yī)學規(guī)范

如實地記載調查不太明晰的情況不因某種需要而任意改動醫(yī)學效力還具有法律效力

（四）居民健康檔案的基本要求

連續(xù)性真實性科學性完整性可用性確定建檔對象流程圖

（五）健康檔案建立與管理流程

2009年規(guī)范2013年規(guī)范居民健康檔案編號采用16位編碼制采用17位編碼制2013版?zhèn)€人基本信息新增內容暴露史生活環(huán)境2013版體檢表刪除部分臀圍cm腰臀圍比值2013版體檢表新增部份老年人健康狀態(tài)自我評估*1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意老年人生活自理能力自我評估*1可自理（0～3分）2輕度依賴（4～8分）3中度依賴（9～18分)4不能自理（≥19分）

居民健康檔案2個規(guī)范版本的區(qū)別2009年規(guī)范2013年規(guī)范體檢表不同部份

職業(yè)暴露職業(yè)病危害因素接觸史情況1無2有（具體職業(yè)從業(yè)時間年）1無2有（工種

從業(yè)時間

年）毒物種類化學品防護措施1無2有毒物種類粉塵

防護措施1無2有

毒物防護措施1無2有放射物質

防護措施1無2有

射線防護措施1無2有物理因素

防護措施1無2有

化學物質

防護措施1無2有

其他

防護措施1無2有

健康指導健康指導1定期隨訪1納入慢性病患者健康管理2納入慢性病患者健康管理2建議復查3建議復查3建議轉診4建議轉診

居民健康檔案2個規(guī)范版本的區(qū)別1.居民健康檔案封面2.個人基本信息表3.健康體檢表4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄表4.1接診記錄表

4.2會診記錄表4.3雙向轉診單5.居民健康檔案信息卡6.重點人群健康管理記錄表：（見各專項服務規(guī)范相關表單）

6.1預防接種卡

6.20～6歲兒童健康管理記錄表

6.3孕產婦健康管理記錄表6.4高血壓患者隨訪服務記錄表

6.52型糖尿病患者隨訪服務記錄表

6.6重性精神疾病患者管理記錄表7.中醫(yī)藥健康管理服務記錄表（老年人和0-36個月兒童）二、健康檔案的書寫標準2013版健康檔案居民健康檔案的固有內容

編號□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

居民健康檔案

姓

名：

現住址：

戶籍地址：

聯系電話：

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：

村（居）委會名稱：

建檔單位：

建檔人：

責任醫(yī)生：

建檔日期：

年

月

日居民健康檔案封面17位編碼制是以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為范圍，村居委會為單位，來編制居民健康檔案唯一的編碼：第一段為前6位數字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用《中華人民共和國行政區(qū)劃代碼》（GB2260）；第二段為3位數字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，按照國家標準GB/T10114-2003《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》編制；第三段為3位數字，表示村民委員會或居民委員會，根據當地有關部門確定的編碼規(guī)則進行編制；第四段為5位數字，表示居民個人序號，由建檔機構根據建檔順序編制個人基本信息表姓名：

編號□□□-□□□□□性別0未知的性別1男2女9未說明的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號工作單位本人電話聯系人姓名聯系人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數民族

□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/□文化程度1文盲及半文盲2小學3初中4高中/技校/中專5大學?？萍耙陨?不詳□職業(yè)1國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人2專業(yè)技術人員3辦事人員和有關人員4商業(yè)、服務業(yè)人員5農、林、牧、漁、水利業(yè)生產人員6生產、運輸設備操作人員及有關人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費

7全自費8其他

□/□/□藥物過敏史暴露史1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他

1無有：2化學品3毒物4射線

□/□/□/□□/□/□（下接續(xù)表）工作單位全稱；離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經歷者及兒童和學生須具體注明;農民填寫居住的村組填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名及電話學齡前兒童在前一個“□”內填寫與ABO血型對應編號的數字；在后一個“□”內填寫是否為“RH陰性”對應編號的數字。指截至建檔時間，本人接受國內外教育所取得的最高學歷或現有水平所相當的學歷。既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤

7腦卒中8重性精神疾病9結核病10肝炎11其他法定傳染病12其他

□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月手術1無2有：名稱1

時間

/名稱2

時間

.□外傷1無2有：名稱1

時間

/名稱2

時間

.□輸血1無2有：原因1

時間

/原因2

時間

.□家族史父親□/□/□/□/□/□

母親□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□

子女□/□/□/□/□/□

1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱

□殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾

□/□/□/□/□/□個人基本信息表姓名：

編號□□□-□□□□□（接上表）填寫現在和過去曾經患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈及建檔后新發(fā)現的慢性病，并寫明確診時間沒有疾病，在第一個確診時間前面的空格里填1若無家族史1父母必須填，無兄弟姐妹和子女不填

16個人基本信息表姓名：

編號□□□-□□□□□（接上表）農村地區(qū)在建立居民健康檔案時，需根據實際情況選擇填寫此項健康體檢表姓名：編號□□□-□□□□□體檢日期年月日責任醫(yī)生內容檢查項目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他

.

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫腋下體溫36-37℃脈率成人脈率60-100次/分鐘呼吸頻率16-20次/分鐘血壓左側/mmHg右側/mmHg身高cm體重保留小數點后一位kg腰圍cm體質指數體重（kg）/身高（m2）老年人健康狀態(tài)自我評估*1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意□老年人生活自理能力自我評估*1可自理（0-3分）2輕度依賴（4-8分）3中度依賴（9-18分）4不能自理（≥19分）

□老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分

.□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分

.□表中帶有*號的項目，在為一般居民建立健康檔案時不作為免費檢查項目，做了中醫(yī)體質辨識的老年人須填寫到體檢表中測雙側血壓，一般來講雙側血壓是不一致的，以高的一側為準，一般數值相差不超過10mmHg填偶數65周歲以上老人需要填寫此項脈壓差指收縮壓與舒張壓之間的差值，正常范圍是30-40mmHg。一般大于60mmHg，稱為脈壓增大，小于20mmHg稱為脈壓減小。老年人生活自理能力評估表該表為自評表，根據下表中5個方面進行評估，將各方面判斷評分匯總后，0～3分者為可自理；4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴；19分者為不能自理。評估事項、內容與評分程度等級可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評分（1）進餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動獨立完成—需要協助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助0評分0035（2）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動獨立完成能獨立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協助在協助下和適當的時間內，能完成部分梳洗活動完全需要幫助0評分0137（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動獨立完成—需要協助，在適當的時間內完成部分穿衣完全需要幫助0評分0035（4）如廁：小便、大便等活動及自控不需協助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經常失禁，在很多提示和協助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助0評分01510（5）活動：站立、室內行走、上下樓梯、戶外活動獨立完成所有活動借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動完全需要幫助0評分01510總評分0生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙□日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經常4每天□日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：

歲□開始飲酒年齡歲近一年內是否曾醉酒1是2否□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他

.

□/□職業(yè)病危害因素接觸史1無2有（工種

從業(yè)時間

年）毒物種類粉塵.防護措施1無2有.

放射物質.防護措施1無2有.

物理因素、化學因素、其他.防護措施1無2有.

□□□□（下接續(xù)表）（接上表）健康體檢表姓名：編號□□□-□□□□□要與老年人體檢查表及慢病隨訪表一致若無，添1即可白酒1兩=啤酒1瓶=黃酒半斤=葡萄酒4兩=果酒4兩有意識地為強體建身而進行的活動（下接續(xù)表）（接上表）臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□□□視力左眼

右眼

（矯正視力：左眼

右眼

）聽力1聽見2聽不清或無法聽見□運動功能1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作□查體皮膚1正常2 潮紅3蒼白4 發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他

.□鞏膜1正常2黃染3充血4其他

.

□淋巴結1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他

.□肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異常

.□羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他

.□心臟心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊雜音：1無2有

.

□□寫的不是牙齒的數量，而是第幾顆4健康體檢表姓名：編號□□□-□□□□□對于佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。發(fā)紺是指血液中去氧血紅蛋白增多使皮膚和粘膜呈青紫色改變的一種表現，也可稱為紫紺。這種改變常發(fā)生在皮膚較薄，色素較少和毛細血管較豐富的部位，如唇，指（趾）,甲床等。查體腹部壓痛：1無2有

.包塊：1無2有

.肝大：1無2有

.脾大：1無2有

.移動性濁音：1無2有

.□□□□□下肢水腫1無2單側3雙側不對稱4雙側對稱□足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側對稱3觸及左側弱或消失4觸及右側弱或消失□肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他

.□乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他

□/□/□/□婦科外陰*1未見異常2異常

.□陰道*1未見異常2異常

.□宮頸*1未見異常2異常

.□宮體*1未見異常2異常

.□附件*1未見異常2異常

.□其他*（下接續(xù)表）（接上表）健康體檢表姓名：編號□□□-□□□□□足背動脈搏動是判定下肢動脈閉塞性硬化的粗略指標之一，有搏動說明足部血供尚可，沒有搏動說明血供較差。（下接續(xù)表）（接上表）輔助檢查空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細胞___________/L血小板___________/L其他_________________________尿常規(guī)*尿蛋白__________尿糖__________尿酮體__________尿潛血___________其他_________________________尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性2陽性□肝功能*血清谷丙轉氨酶

U/L血清谷草轉氨酶

U/L白蛋白

g/L總膽紅素

μmol/L結合膽紅素

μmol/L腎功能*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血鉀濃度

mmol/L血鈉濃度

mmol/L血脂總膽固醇

.mmol/L甘油三酯

.mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇

.mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇

.mmol/L糖化血紅蛋白*

%健康體檢表姓名：編號□□□-□□□□□老年人、高血壓、糖尿病老年人健康體檢必查項目7項（下接續(xù)表）（接上表）輔助檢查乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性□眼底*1正常2異常

.□心電圖*1正常2異常

.□胸部X線片*1正常2異常

.□B超*1正常2異常

.□宮頸涂片*1正常2異常

.□其他*中醫(yī)體質辨識*平和質1是2基本是□氣虛質1是2傾向是□陽虛質1是2傾向是□陰虛質1是2傾向是□痰濕質1是2傾向是□濕熱質1是2傾向是□血瘀質1是2傾向是□氣郁質1是2傾向是□特秉質1是2傾向是□健康體檢表姓名：編號□□□-□□□□□65周歲以上老年人每年提供一次中醫(yī)藥健康管理服務，體質辨識結果要填寫到體檢表中（下接續(xù)表）（接上表）現存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現2缺血性卒中3腦出血4蛛網膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他

.□/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他

.□/□/□/□/□心臟疾病1未發(fā)現2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他

.□/□/□/□/□血管疾病1未發(fā)現2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他

.□/□/□眼部疾病1未發(fā)現2視網膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內障5其他

.

□/□/□神經系統(tǒng)疾病1未發(fā)現2有

.

□其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現2有

.□住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機構名稱病案號//家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機構名稱病案號//健康體檢表姓名：編號□□□-□□□□□指曾經出現或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病最近1年內的住院治療情況老年人健康管理年度體檢時不需填（下接續(xù)表）（接上表）主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預防接種史名稱接種日期接種機構123健康體檢表姓名：編號□□□-□□□□□對長期服藥的慢病患者，了解其最近1年的用藥情況老年人健康管理年度體檢查時不填此欄西藥填寫化學名稱，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑名稱醫(yī)生開處方，但患者未服用一年內用藥時間指在此時間段內一共服用此藥的時間，單位為年、月或天“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥；“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數量不足；“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。（接上表）健康評價1體檢無異?！?有異常異常1

超重

異常2

肥胖

異常3

檢驗異常

異常4

心電異常等

健康指導

1納入慢性病患者健康管理2建議復查3建議轉診□/□/□/□危險因素控制：□/□/□/□/□/□1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目標

）6建議疫苗接種

.7其他

.健康體檢表姓名：編號□□□-□□□□□針對本次體檢結果給予的評價減到的目標值接診記錄表就診者的主觀資料：就診者的客觀資料：評估：處置計劃：醫(yī)生簽字：

接診日期：

年

月

日姓名：編號□□□-□□□□□本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務時使用，應以能夠如實反映居民接受服務的全過程為目的、根據居民接受服務的具體情況填寫。包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務要求等。包括查體、實驗室檢查、影像檢查等結果。根據就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。指在評估基礎上制定的處置計劃，包括診斷計劃、治療計劃、病人指導計劃等。南崗區(qū)燎原社區(qū)衛(wèi)生服務中心問題高血壓記錄時間2014年7月10日主觀資料頭痛、頭暈1月余飲酒史20年，近10年來每天飲酒2次，每次2兩左右菜肴味咸父親65歲死于腦中風客觀資料面紅體胖，性格開朗血壓180/110mmHg,HR96次/分眼底動脈節(jié)結性變細縮窄,反光增強評估根據病人主訴資料和體檢結果檢查,初步印象:原發(fā)性高血壓(Ⅱ期)結合其家族史和肯能出現的并發(fā)癥,應采取措施控制高血壓,并隨訪觀察.處置計劃診斷計劃:1、心電圖檢查、X線胸片2、血糖、血脂測定，腎功能檢查治療計劃：1、口服降血壓藥物2、低鹽飲食，逐步控制食鹽量至不超過6g/d3、低脂飲食，減少富含膽固醇食物，增食膳食纖維4、控制飲酒5、控制體重，增加運動量健康教育計劃1、有關高血壓知識指導、高血壓危險因素評價2、生活方式和行為指導3、自我保健知識指導4、病人家屬教育會診記錄表姓名：編號□□□-□□□□□醫(yī)療衛(wèi)生機構名稱會診醫(yī)生簽字

責任醫(yī)生：

會診日期：

年

月

日會診原因會診意見會診醫(yī)生及所在醫(yī)療機構會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機構：填寫會診醫(yī)生所在醫(yī)療衛(wèi)生機構名稱并簽署會診醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療衛(wèi)生機構的會診醫(yī)生可以只填寫一次機構名稱，然后在同一行依次簽署姓名。患者轉診時存在的主要臨床問題同，包括現存疾病及與本次轉診疾病相關的疾病情況。雙向轉診單----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名

性別

年齡

檔案編號

家庭住址

聯系電話

于

年

月

日因病情需要，轉入

單位

科室

接診醫(yī)生。轉診醫(yī)生（簽字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------雙向轉診（轉出）單

（機構名稱）：現有患者

性別

年齡

因病情需要，需轉入貴單位，請予以接診。初步印象：主要現病史（轉出原因）：主要既往史：治療經過：轉診醫(yī)生（簽字）：聯系電話：

（機構名稱）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------單位公章輔助檢查報告單開展老年人中醫(yī)體質辨識工作的人員應當為接受過老年人中醫(yī)藥知識和技能培訓的衛(wèi)生技術人員。開展老年人中醫(yī)藥保健指導工作的人員，應當為中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，或接受過中醫(yī)藥知識和技能專門培訓，能夠提供上述服務的其他類別醫(yī)師。老年人中醫(yī)藥健康管理服務記錄請根據近一年的體驗和感覺，回答以下問題(1)您精力充沛嗎？（指精神頭足，樂于做事）(2)您容易疲乏嗎？（指體力如何，是否稍微活動一下或做一點家務勞動就感到累）(3)您容易氣短，呼吸短促，接不上氣嗎？(4)您說話聲音低弱無力嗎?（指說話沒有力氣(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?（指心情不愉快，情緒低落）(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?（指遇事是否心情緊張）(7)您因為生活狀態(tài)改變而感到孤獨、失落嗎？(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?(9)您感到身體超重不輕松嗎?(感覺身體沉重)老年人中醫(yī)藥健康管理服務記錄表沒有（根本不/從來沒有）很少（有一點/偶爾）有時（有些/少數時間經常（相當/多數時間）總是（非常/每天）12345123451234512345123451234512345123451

BMI＜242

24≤BMI＜253

25≤BMI＜264

26≤BMI＜275

27≤BMI＜28(10)您眼睛干澀嗎?(11)您手腳發(fā)涼嗎?（不包含因周圍溫度低或穿的少導致的手腳發(fā)冷）(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？（指上腹部、背部、腰部或膝關節(jié)等，有一處或多處怕冷(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？（指比別人容易害怕冬天或是夏天的冷空調、電扇等）(14)您容易患感冒嗎?（指每年感冒的次數）(15)您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎?(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？(17)您容易過敏(對藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時)嗎?(18)您的皮膚容易起蕁麻疹嗎?(包括風團、風疹塊、風疙瘩)(19)您的皮膚在不知不覺中會出現青紫瘀斑、皮下出血嗎?（指皮膚在沒有外傷的情況下出現青一塊紫一塊的情況）(20)您的皮膚一抓就紅，并出現抓痕嗎?（指被指甲或鈍物劃過后皮膚的反應）(21)您皮膚或口唇干嗎?123451234512345123451

一年＜2次2

一年感冒2-4次3

一年感冒5-6次4

一年感冒8次以上5

幾乎每月都感冒12345123451

從來沒有2

一年1、2次3

一年3、4次4

一年5、6次5

每次遇到上述原因都過敏12345123451234512345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?（指臉上或鼻子）(24)您面色或目眶晦黯，或出現褐色斑塊/斑點嗎?(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?（指口苦或口臭）(28)您腹部肥大嗎?（指腹部脂肪肥厚）(29)您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？（指不喜歡吃涼的食物，或吃了涼的食物后會不舒服）(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?(大便容易粘在馬桶或便坑壁上)(31)您容易大便干燥嗎?(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?（如果自我感覺不清楚可由調查員觀察后填寫）(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？（可由調查員輔助觀察后填寫）1234512345123451234512345123451

（腹圍＜80cm,相當于2.4尺）2

（腹圍80-85cm,2.4-2.55尺）3

（腹圍86-90cm,2.56-2.7尺）4

（腹圍91-105cm,2.71-3.15尺）5

（腹圍＞105cm或3.15尺）1234512345123451234512345體質類型氣虛質陽虛質陰虛質痰濕質體質辨識1．得分

1．得分

1．得分

1．得分

2．是2．是2．是2．是3．傾向是3．傾向是3．傾向是3．傾向是中醫(yī)藥保健指導1．情志調攝1．情志調攝1．情志調攝1．情志調攝2．飲食調養(yǎng)2．飲食調養(yǎng)2．飲食調養(yǎng)2．飲食調養(yǎng)3．起居調攝3．起居調攝3．起居調攝3．起居調攝4．運動保健4．運動保健4．運動保健4．運動保健5．穴位保健5．穴位保健5．穴位保健5．穴位保健6．其他：

6．其他：

6．其他：

6．其他：

濕熱質血瘀質氣郁質特稟質平和質1．得分

1．得分

1．得分

1．得分

1．得分

2．是2．是2．是2．是2．是3．傾向是3．傾向是3．傾向是3．傾向是3．基本是1．情志調攝1．情志調攝1．情志調攝1．情志調攝1．情志調攝2．飲食調養(yǎng)2．飲食調養(yǎng)2．飲食調養(yǎng)2．飲食調養(yǎng)2．飲食調養(yǎng)3．起居調攝3．起居調攝3．起居調攝3．起居調攝3．起居調攝4．運動保健4．運動保健4．運動保健4．運動保健4．運動保健5．穴位保健5．穴位保健5．穴位保健5．穴位保健5．穴位保健6．其他：

6．其他：

6．其他：

6．其他：

6．其他：

老年人中醫(yī)健康管理記錄表老年人中醫(yī)健康管理記錄表中醫(yī)體質辨識結果填入健康檔案三、居民健康檔案的其他管理老年人黃色標識高血壓紅色標識糖尿病綠色標識重性精神病黑色標識對一般復診,填寫接診記錄和/或其它應記錄的項目，并補充或更新個人健康檔案基本信息。接診完畢，由接診醫(yī)生或檔案管理員將居民健康檔案匯總、歸檔。對重點管理人群，由責任醫(yī)生填寫居民個人健康檔案中的接診記錄或相應的隨訪表，并補充或更新個人健康檔案中基本信息。接診完畢，由責任醫(yī)生或檔案管理員將居民健康檔案匯總、歸檔。(一)健康檔案的維護－更新對年檢者接診醫(yī)生或責任醫(yī)生應根據年檢表的內容，為就診者進行檢查，并填寫新一年度的健康管理年檢表，同時，根據情況補充或更新居民個人健康檔案中的基本信息。接診完畢，由接診醫(yī)生或責任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。

（二）健康檔案的保管與存放防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲檔案以家庭為單位或按照檔案編碼順序擺放固定地點存放，專（兼）職人員保管檔案調用之后及時歸檔，且相關資料要及時裝訂防止丟失計算機管理保護居民的個人隱私健康檔案考核

①文本內容是否符合國家標準②老年人檔案是否有上一年度體檢記錄③信息表及體檢記錄中，填寫空項、漏項或錯項（3項及以上不合格）④老年人年度健康體檢記錄中，血壓血糖任一項未填視為不合格

合格性核查（三）健康檔案的考核1.考核檔案的合格性2.考核檔案的真實性3.考核檔案的規(guī)范性課堂小結居民健康檔案的書寫標準健康檔案的使用管理重點難點監(jiān)護人發(fā)生變更兩人隨訪醫(yī)生簽字監(jiān)護人首次抗精神治療；時間盡可能準確，可知道年份未住過精神專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫“0”目前診斷情況診斷

確診醫(yī)院

確診日期

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