靜脈導(dǎo)管常見并發(fā)癥臨床護理實踐指南1

靜脈導(dǎo)管常見并發(fā)癥臨床護理實踐指南前言靜脈輸液治療是臨床最常用、最直接有效的治療手段之一。全球超60%的急癥患者需要使用靜脈導(dǎo)管進行靜脈輸液治療。靜脈導(dǎo)管在為患者帶來益處的同時，同時存在技術(shù)風(fēng)險及安全隱患，引起靜脈炎、導(dǎo)管堵塞等一系列并發(fā)癥，影響靜脈導(dǎo)管功能及治療效果，甚至危及患者生命。目前國內(nèi)對靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的處理主要參考：《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》INS《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》我國現(xiàn)有規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)尚無法完全滿足臨床需求。前言編寫過程：

按照循證醫(yī)學(xué)的原則，以問題為導(dǎo)向，嚴(yán)格遵循文獻檢索策略中文檢索詞：“中心靜脈導(dǎo)管/外周靜脈導(dǎo)管/經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管/植入式靜脈輸液港/靜脈炎/滲出/外滲/導(dǎo)管堵塞/血栓/導(dǎo)管相關(guān)性血流感染/異位/移位/醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷/評估/風(fēng)險因素/預(yù)防/處理/控制”等英文檢索詞：“CentralVenousCatheter/PeripheralVenousCatheter/PeripherallyInsertedCentralCatheter/ImplantedVenousPort/Phlebitis/Extravasation/Occlusion/Thrombosi/CatheterRelatedBloodStreamInfection/Eeterotopia/MalpositionMedicalAdhesiveRelatedSkin

Injury/Assessment/RiskFactors/Prevention/Treatment/Control”等檢索詞前言數(shù)據(jù)庫：Medline、PubMed、EMBASE、SCI、CochraneLibrary、TheNationalGuidelineClearingHouse、SumSearch、BMJ最佳臨床實踐、JBI循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館、加拿大安大略注冊護士協(xié)會、美國指南網(wǎng)、國際實踐指南注冊平臺(中文)、中國臨床指南文庫以及中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺等檢索年限：自2000年1月1日至2020年12月31日止文獻類型：國內(nèi)外發(fā)表的指南、Meta分析、系統(tǒng)評價、隨機對照試驗、觀察研究、病例報告、共識意見等前言循證依據(jù)的分級標(biāo)準(zhǔn)及強度循證依據(jù)的分級強度證據(jù)的描述Ⅰ隨機對照試驗或至少三個設(shè)計良好的隨機對照試驗為基礎(chǔ)的薈萃分析、系統(tǒng)性文獻綜述、指南。ⅠA/P包括在撰寫期間,所掌握到的解剖學(xué)、生理學(xué)和病理生理學(xué)方面的事實進展。Ⅱ兩個設(shè)計良好、隨機對照試驗、2個或更多中心非隨機的設(shè)計良好臨床試驗,或多種前瞻性研究設(shè)計的系統(tǒng)文獻綜述。Ⅲ一個設(shè)計良好的隨機對照試驗,若干個非隨機的設(shè)計良好的臨床試驗或?qū)Ｗ⒂谙嗤瑔栴}的準(zhǔn)試驗設(shè)計的若干研究。包括2個或更多的設(shè)計良好的實驗室研究。Ⅳ設(shè)計良好的準(zhǔn)試驗設(shè)計的研究、病例對照研究、群組研究、相關(guān)研究、時間序列研究、描述性和定性研究的系統(tǒng)性文獻綜述、或敘述性文獻綜述和心理測量學(xué)研究。包括1個設(shè)計良好的實驗室研究。Ⅴ臨床文章、臨床/專業(yè)書籍、共識報告、病例報告、統(tǒng)一的指南、描述性研究、設(shè)計良好的質(zhì)量改進方案、理論基礎(chǔ)、評審機構(gòu)和專業(yè)組織的建議、或產(chǎn)品或服務(wù)廠商的使用說明。法規(guī)具有強制執(zhí)行能力的機構(gòu)指定的常規(guī)和其他準(zhǔn)則,如美國血庫協(xié)會(AABB)、醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心(CMS)、職業(yè)安全與健康管理署(OSHA)以及國家護理學(xué)會。前言證據(jù)分級系統(tǒng)推薦級別證據(jù)推薦級別的描述A來自設(shè)計良好的隨機對照試驗。證據(jù)極有效，可推薦給所有臨床人員。B來自設(shè)計良好的隊列研究或病例對照研究。證據(jù)有效，可建議推薦給臨床人員。C來自病例報告或質(zhì)量較低的臨床試驗。證據(jù)在一定條件下有效，研究結(jié)果在應(yīng)用時應(yīng)該謹慎。D來自專家意見。證據(jù)的有效性受到相當(dāng)?shù)南拗?，只在較窄的范圍內(nèi)有效，應(yīng)用時有較多限制。前言主要內(nèi)容范圍1規(guī)范性引用文件2術(shù)語和定義3縮略語4靜脈炎5滲出/外滲6導(dǎo)管堵塞7導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓8導(dǎo)管相關(guān)性血流感染9中心靜脈管路異位/移位10醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷11本指南針對各類靜脈導(dǎo)管常見并發(fā)癥的評估、處理及預(yù)防給出建議措施。本指南適用于各級醫(yī)療機構(gòu)從事靜脈治療的醫(yī)護人員。1.范圍WS/T433-2013靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范WS/T509-2016重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范臨床靜脈導(dǎo)管維護操作專家共識醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范《醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價規(guī)范》（國家衛(wèi)生健康委員會，2018）2.規(guī)范性引用文件靜脈炎（phlebitis）滲出（infiltration）外滲（extravasation）導(dǎo)管堵塞（catheterocclusion）導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓（catheterassociatedveinthrombosis）導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheterassociatedbloodstreaminfection,CRBSI）中心靜脈管路異位/移位(centralvascularaccessdevicemalposition)醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷(medicaladhesive-relatedskininjury,MARSI)3.術(shù)語和定義PICC：經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PeripherallyInsertedCentralCatheter）CVC：中心靜脈導(dǎo)管（CentralVenousCatheter）TIVAP：完全植入式靜脈輸液港（TotallyImplantablevenousaccessport），簡稱port/PORTVAD：血管通路裝置（VascularAccessDevice）CVADs：中心血管通路裝置（CentralVascularAccessDevices）PVC：外周靜脈導(dǎo)管（PeripheralVenousCatheter）MC：中等長度導(dǎo)管（MidlineCatheter）CLABSI：中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CentralLineAssociatedBlood-streamInfection)SVC：上腔靜脈（SuperiorVenaCava）CAJ：上腔靜脈與右心房交界處（CavoatrialJunction）MARSI：醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷(MedicalAdhesive-relatedSkinInjury)CVP：中心靜脈壓（CentralVenousPressure）4.縮略語5.1靜脈炎如何評估？推薦1：應(yīng)對血管穿刺部位、穿刺靜脈及周圍局部組織、患者感受進行連續(xù)評估并記錄。（Ⅲ,B）5.靜脈炎中心血管通路裝置和中線導(dǎo)管至少每日評估A外周靜脈留置針至少每4小時評估B危重病人/麻醉未清醒/認知有障礙患者每1-2小時評估C新生兒/兒童每小時評估D輸注發(fā)皰劑患者需增加評估頻次E5.1靜脈炎如何評估？推薦2：推薦使用靜脈炎量表（見附表1）進行評估。（Ⅳ,A）等級臨床標(biāo)準(zhǔn)0沒有癥狀1穿刺部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛2穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅條索狀物形成可觸摸到條索狀的靜脈4穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅疼痛條索狀物形成可觸摸到條索狀的靜脈，其長度＞1英寸＊膿液流出＊備注：1英寸=2.54厘米5.靜脈炎5.1靜脈炎如何評估？推薦3：結(jié)合發(fā)生靜脈炎患者的實際情況，全面評估靜脈炎的風(fēng)險因素，以確定采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。（Ⅳ,A）5.靜脈炎化學(xué)性風(fēng)險因素機械性風(fēng)險因素細菌性風(fēng)險因素其他相關(guān)風(fēng)險因素5.2靜脈炎如何處理？推薦1：發(fā)生靜脈炎時，應(yīng)分析確定靜脈炎發(fā)生的原因，針對不同原因采取適合的干預(yù)措施。（Ⅲ,B）推薦2：結(jié)合患者實際情況，根據(jù)導(dǎo)管類型確定是否需要拔除導(dǎo)管。（Ⅲ,B）5.靜脈炎外周短導(dǎo)管應(yīng)立即拔除A中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)根據(jù)實際情況予以相應(yīng)的處理或拔除導(dǎo)管B5.2靜脈炎如何處理？推薦3：應(yīng)給予患肢抬高，必要時遵醫(yī)囑止痛或其他干預(yù)措施，以減輕靜脈炎相關(guān)不適。（V,C）多磺酸粘多糖乳膏A中藥制劑B各種類型的濕性敷料如水膠體敷料C提高化學(xué)性靜脈炎的治愈率5.靜脈炎5.3靜脈炎如何預(yù)防？推薦1：規(guī)范評估和正確識別靜脈炎的風(fēng)險因素，可有效預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。（Ⅳ,B）化學(xué)性靜脈炎1a.對易引起化學(xué)性靜脈炎輸注藥物，建議綜合考慮輸液時長和預(yù)期的治療持續(xù)時間，選擇中心血管通路裝置；b.置管之前消毒液充分待干。5.靜脈炎機械性靜脈炎2a.滿足治療需要的前提下，選用最小規(guī)格的導(dǎo)管；b.使用固定裝置固定導(dǎo)管或使用夾板限制關(guān)節(jié)活動，以減少導(dǎo)管在穿刺部位的移動；c.選擇聚氨酯材質(zhì)的導(dǎo)管,利于進針時導(dǎo)管與血管平行；d.避免在彎曲部位置入導(dǎo)管，如肘窩區(qū)域。細菌性靜脈炎3a.在導(dǎo)管置入、給藥/輸液過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則；b.緊急條件下置入的導(dǎo)管應(yīng)做好標(biāo)記，以便及時移除并根據(jù)需要重新置管；c.成年人優(yōu)先選擇上肢穿刺，幼兒可選擇上肢、下肢和頭皮靜脈（新生兒或嬰兒）穿刺。5.3靜脈炎如何預(yù)防？推薦2：根據(jù)患者自身因素、治療類型和風(fēng)險因素，合理選擇血管通路裝置。（Ⅲ,A)5.靜脈炎血管通路裝置的選擇還有很多因素應(yīng)該考慮，如輸液預(yù)期時間、輸液的類型和數(shù)量、靜脈導(dǎo)管的位置、導(dǎo)管的大小、患者靜脈的狀況、患者的偏好等。6.滲出/外滲6.1滲出/外滲如何評估？推薦1：應(yīng)通過觀察、觸壓和詢問患者主訴等方法評估留置導(dǎo)管患者是否發(fā)生滲出/外滲。（Ⅴ，A）在靜脈輸液過程中，發(fā)現(xiàn)或患者主訴在穿刺部位及周圍、導(dǎo)管尖端或整個靜脈通路出現(xiàn)任何類型的腫脹、感覺異常（發(fā)涼感、麻木感等）、疼痛、灼燒感等癥狀，應(yīng)考慮滲出或外滲的發(fā)生。6.1滲出/外滲如何評估？推薦2：確認發(fā)生滲出/外滲，應(yīng)評估并記錄其發(fā)生的危險因素、級別及損傷程度。（I，A）（附表2、3）藥物滲出與外滲分級級別臨床標(biāo)準(zhǔn)0沒有癥狀1皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑＜2.5cm，皮膚冰涼，伴有或不伴有疼痛2皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑在2.5～15cm，皮膚冰涼，伴有或不伴有疼痛3皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最小處直徑＞15cm，皮膚冰涼，輕到中等程度的疼痛，可能有麻木感4皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，可凹性水腫，皮膚變色，有瘀斑、腫脹、水腫，范圍最小處直徑＞15cm，循環(huán)障礙，中度到重度疼痛藥物外滲損傷分期(WHO)分期臨床表現(xiàn)Ⅰ期

(局部組織炎性反應(yīng)期)局部皮膚發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、刺痛，無水皰和壞死Ⅱ期

(靜脈炎性反應(yīng)期)局部皮下組織出血或水皰形成，水皰破潰組織蒼白形成淺表潰瘍Ⅲ期

(組織壞死期)局部皮膚變性壞死、黑痂、深部潰瘍、肌腱、血管、神經(jīng)外露或伴感染6.滲出/外滲6.2滲出/外滲如何處理？推薦1：應(yīng)立即停止在原通路輸液，保留導(dǎo)管，盡量回抽外滲藥物，抬高患側(cè)肢體，測量標(biāo)記滲出/外滲范圍，觀察和記錄皮膚的完整性、疼痛水平、感覺和肢體的運動功能。（Ⅰ，A）6.滲出/外滲6.2滲出/外滲如何處理？推薦2：可依據(jù)藥物性質(zhì)和組織損傷程度給予藥膏涂抹或外敷、冷敷、熱敷、封閉治療和外科手術(shù)治療。（II，B）溫度冷敷溫度4～6℃熱敷溫度40～60℃兒童患者熱敷溫度不超過42℃面積外敷面積大于滲出面積頻次每天3～4次，每次15～20分鐘冷熱敷選擇冷敷：蒽環(huán)類、表柔比星等抗腫瘤藥物熱敷：草酸鉑類、長春花堿類抗腫瘤藥物在藥物外滲后24～48小時內(nèi)建議依據(jù)藥物性質(zhì)選擇干熱敷或冷敷6.滲出/外滲可圍繞外滲部位進行環(huán)形局部封閉或靜脈注射。若無明確解毒劑時，可在1小時內(nèi)使用鹽水沖洗技術(shù)作為解毒劑的替代療法。長春花生物堿類和紫杉烷類藥物的外滲：透明質(zhì)酸酶。嬰兒外滲及小范圍外滲用15單位化療藥物外滲和較大范圍外滲用150單位于發(fā)生外滲1小時內(nèi)使用。蒽環(huán)類藥物發(fā)生外滲：于6小時內(nèi)自對側(cè)肢開始輸注右丙亞胺，連續(xù)靜脈輸注3天，輸注前15分鐘，應(yīng)停止冷敷；二甲亞砜1～2ml用棉簽或紗布涂抹在大于外滲面積2倍的皮膚表面，自然風(fēng)干，每次間隔4～8h，持續(xù)7～14天。鈣劑和順鉑等藥物大量外滲：硫代硫酸鈉每100mg順鉑外滲時使用2ml硫代硫酸鈉混合液皮下注射。血管升壓藥外滲：首選酚妥拉明，5～10mg+生理鹽水5ml局部環(huán)形封閉；或者使用2%外用硝酸甘油外敷在外滲部位上2～3厘米區(qū)域上，根據(jù)臨床表現(xiàn)每8小時重復(fù)一次解毒劑1234外科手術(shù)治療適用于：嚴(yán)重的外滲或保守治療后效果不佳或出現(xiàn)組織壞死、慢性潰瘍。方法：清創(chuàng)治療：每2天進行一次清創(chuàng)，持續(xù)到獲得健康組織3％硼酸適用于所有開放性傷口以改善肉芽組織形成濕性愈合負壓創(chuàng)面治療皮瓣置入術(shù)6.2滲出/外滲如何處理？推薦3：外滲引起的直徑＞0.5cm的水泡，宜在無菌技術(shù)操作下抽出皰液，用無菌敷料包扎；新生水泡待水泡皮膚張力降低后再行處理。（V，B）通過停止輸液和盡可能回抽外滲藥液，可使用抗生素，靜脈注射糖皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)痛藥和其他方法來控制由外滲引起的縱隔炎或胸膜炎引起的癥狀。6.滲出/外滲6.3滲出/外滲如何預(yù)防？推薦1：規(guī)范評估和教育培訓(xùn)可降低患者發(fā)生滲出/外滲的風(fēng)險。（I，A）6.滲出/外滲中心靜脈通路裝置及中等長度導(dǎo)管應(yīng)至少每天評估一次；外周靜脈短導(dǎo)管應(yīng)至少4小時檢查一次；危重癥/鎮(zhèn)靜患者或有認知障礙的患者應(yīng)1～2小時檢查一次；輸注腐蝕性藥物時檢查頻率應(yīng)更高。評估頻率1沖管和抽回血：經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。如果發(fā)皰劑通過PVC給藥時，靜脈推注2～5ml藥液時或每輸注5～10分鐘宜評估并確認靜脈回血，總輸注時間不超過1小時。評估方法26.3滲出/外滲如何預(yù)防？手部、腕部、足部、踝關(guān)節(jié)和肘窩有關(guān)的外周部位1風(fēng)險鑒定、外滲預(yù)防和管理等培訓(xùn)內(nèi)容26.滲出/外滲推薦2：選擇合適的靜脈導(dǎo)管和留置部位可有效減少患者滲出/外滲的發(fā)生。（I，A）7.導(dǎo)管堵塞7.1導(dǎo)管堵塞如何評估？完全性堵塞不完全性堵塞根據(jù)堵塞程度1血栓性導(dǎo)管堵塞非血栓性導(dǎo)管堵塞：機械性堵塞和藥物沉淀物堵塞堵塞原因2推薦1：應(yīng)通過觀察輸液流速、輸液泵堵塞報警、導(dǎo)管抽吸和/或注射阻力對導(dǎo)管的通暢性進行連續(xù)評估。（Ⅱ，A）7.1導(dǎo)管堵塞如何評估？推薦2：當(dāng)發(fā)生導(dǎo)管堵塞，應(yīng)首先評估和糾正機械性導(dǎo)管堵塞，排除機械性堵塞后再評估導(dǎo)管堵塞的其他原因。包括機械性堵塞、藥物性堵塞和血栓性堵塞（Ⅱ，A）外部機械因素：如導(dǎo)管扭曲、夾閉、縫線過緊、過濾器或接頭堵塞等內(nèi)部機械因素：如夾斷綜合征、纖維蛋白鞘、導(dǎo)管前端移位貼壁等機械因素1輸注兩種或兩種以上的不相容的藥物和液體產(chǎn)生藥物結(jié)晶和微粒輸注胃腸外營養(yǎng)液（PN）后的鈣磷礦物沉淀和脂質(zhì)殘留藥物因素27.導(dǎo)管堵塞患者血液成分異常如血小板計數(shù)過高、纖維蛋白原升高中心靜脈壓升高和患者咳嗽、煩躁、抽搐等沖封管不規(guī)范及沒有按無針接頭的類型實施斷開及夾閉順序血栓堵塞的因素37.1導(dǎo)管堵塞如何評估？推薦3：評估應(yīng)使用抽有0.9%氯化鈉注射液的10ml注射器以抽吸和注射的方法判斷導(dǎo)管的通暢性和導(dǎo)管堵塞程度。（Ⅱ，A）7.導(dǎo)管堵塞7.2導(dǎo)管堵塞如何處理？推薦1：應(yīng)依據(jù)導(dǎo)管堵塞原因及類型，采取適當(dāng)處理措施。對于雙腔及多腔導(dǎo)管，即使仍有通暢的導(dǎo)管腔也必須積極處理堵管的管腔。（IV，B）推薦2：應(yīng)與醫(yī)生和藥劑師合作商討有效恢復(fù)導(dǎo)管功能使用藥物的品種、劑量及濃度。（Ⅱ，B）推薦3：溶栓劑在管腔內(nèi)停留30～120分鐘后回抽血液，如果導(dǎo)管通暢，將溶栓劑和分解產(chǎn)物全部抽出并丟棄，然后用0.9%氯化鈉注射液脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管；如果導(dǎo)管仍不通暢可以重復(fù)操作。（Ⅰ，A）7.導(dǎo)管堵塞處理原則：通過改變管腔內(nèi)的pH值來增加沉淀物的溶解度。溶栓劑的選擇8.4%NaHCO3或NaOH(0.1N),給藥量應(yīng)為導(dǎo)管內(nèi)容積，在導(dǎo)管內(nèi)停留60分鐘后吸出堿性藥物沉淀1HCl(0.1N),給藥量應(yīng)為導(dǎo)管內(nèi)容積，在導(dǎo)管內(nèi)停留可大于60分鐘后吸出酸性沉淀2HCl(0.1N)或1-半胱氨酸處理磷酸鈣沉淀物370%乙醇脂質(zhì)沉淀4NaOH(0.1N)脂質(zhì)沉淀合并纖維蛋白5尿激酶(5000U/ml)和阿替普酶(1mg/ml)血栓性導(dǎo)管堵塞67.3導(dǎo)管堵塞如何預(yù)防？推薦1：執(zhí)行正確的沖封管操作。（Ⅰ，A）017.導(dǎo)管堵塞沖管時機1溶液類型2濃度及液量3壓力4技術(shù)57.3導(dǎo)管堵塞如何預(yù)防？推薦2：在同一導(dǎo)管同時或序貫輸注兩種或兩種以上藥物時，應(yīng)評估藥物間的相容性。（Ⅰ，A）推薦3：規(guī)范使用合適的終端過濾器，可降低輸注中藥制劑引起的導(dǎo)管堵塞發(fā)生率。（V，C）7.導(dǎo)管堵塞8.1導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓如何評估？推薦1：可通過觀察、測量和詢問患者主訴及彩色多普勒影像學(xué)檢查方法，評估是否發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓。（I,A）8.導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓無主觀癥狀及客觀體征置管側(cè)肢體、頸部、肩部、胸部和（或）顏面部有水腫癥狀或體征，伴或不伴淺靜脈、頭臂靜脈（也稱無名靜脈）及上/下腔靜脈血栓形成，伴或不伴受累部位疼痛、皮溫升高、淺表靜脈顯露、頸部或肢體運動障礙、肢體紅斑或麻木感等表現(xiàn)8.1導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓如何評估？推薦2：發(fā)生血栓后，應(yīng)對患者導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險因素進一步評估，以便采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。（I,A）年齡、活動能力、深靜脈血栓史、與高凝狀態(tài)相關(guān)的慢性疾?。ㄈ绨┌Y、糖尿病、COPD、肥胖、炎癥性腸病等）患者相關(guān)1導(dǎo)管類型、導(dǎo)管直徑、穿刺方法、留置時長、化療次數(shù)、導(dǎo)管功能、抗凝藥物使用等診療相關(guān)28.導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓血小板、D-二聚體、纖維蛋白原、APTT等。血液生化指標(biāo)38.1導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓如何評估？推薦3：基于現(xiàn)有證據(jù)，不建議使用超聲對所有患者進行導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的篩查。（IV，D）通過超聲篩查發(fā)現(xiàn)的無癥狀中心靜脈置管附壁血栓，導(dǎo)致癥狀性肺栓塞的風(fēng)險低危，無需特殊處理，因此不建議使用超聲無差別地對所有患者進行篩查。8.導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓8.2導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓如何處理？推薦1：有癥狀血栓，應(yīng)根據(jù)治療對導(dǎo)管的依賴程度、重新建立靜脈通路的可能性及血栓的進展等情況，綜合考慮保留或選擇拔管時機。（II，B）目前公認的拔管指征8.導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓治療結(jié)束不需要該導(dǎo)管01導(dǎo)管

功能喪失02導(dǎo)管

位置異常03合并導(dǎo)管相關(guān)血流感染048.導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓8.2導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓如何處理？推薦2：無癥狀、主訴及客觀體征，單純影像檢查發(fā)現(xiàn)的血栓，不建議采取抗凝、拔管等處理措施。（V，D）推薦3：確需拔除導(dǎo)管時，應(yīng)根據(jù)血栓發(fā)生情況，先進行常規(guī)抗凝治療，并在拔除前進行超聲篩查血栓。（IV，B）若出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血栓，只要中心靜脈導(dǎo)管尚未拔除，建議繼續(xù)抗凝，直到導(dǎo)管拔除后3個月。經(jīng)抗凝治療3個月后，無再次出現(xiàn)靜脈血栓、靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)、導(dǎo)管功能受損或血栓擴展，才移除導(dǎo)管。8.2導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓如何處理？推薦4：保留導(dǎo)管者應(yīng)遵醫(yī)囑進行藥物治療及物理療法，并連續(xù)監(jiān)測干預(yù)效果。（IV，B）8.導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓物理療法及觀察要點抬高患肢20°～30°每日測量雙側(cè)肢體同一部位的臂圍，對比觀察患者消腫情況觀察患側(cè)肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動情況抗凝溶栓及觀察要點密切觀察患者有無出血傾向?qū)徤髟u估置入濾器的必要性常規(guī)下腔靜脈過濾器不能減少血栓形成后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險SVC過濾器的使用存在心臟填塞、主動脈穿孔和復(fù)發(fā)性氣胸的風(fēng)險8.3導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓如何預(yù)防？推薦1：可采取物理預(yù)防措施減少血栓形成，在條件允許時，鼓勵使用非藥物措施預(yù)防血栓。（V，B）推薦2：穿刺和維護時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，減少中心靜脈置管感染機率。（II，A）推薦3：在進行PICC置管及PORT置入時，推薦在B超引導(dǎo)下聯(lián)合改良賽丁格技術(shù)進行穿刺。（I，A）8.導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓9.1導(dǎo)管相關(guān)性血流感染如何評估？推薦1：應(yīng)通過觀察、監(jiān)測、血培養(yǎng)和詢問患者主訴等方法評估留置導(dǎo)管患者是否發(fā)生CRBSI。（I,A）帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除外血管導(dǎo)管無其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示，外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌，可確認發(fā)生了CRBSI。9.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染9.1導(dǎo)管相關(guān)性血流感染如何評估？推薦2：確認發(fā)生CRBSI，應(yīng)進一步評估確定其發(fā)生感染類型及嚴(yán)重程度，確定是否拔除或保留導(dǎo)管。（I，B）推薦3：發(fā)生CRBSI后應(yīng)對置管局部和肢體、患者癥狀改善情況持續(xù)評估并記錄。（I，A）9.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染9.1導(dǎo)管相關(guān)性血流感染如何評估？推薦4：對患者進行CRBSI風(fēng)險因素全面評估，以便采取適合的應(yīng)對措施。（I，A）CRBSI的獨立風(fēng)險因素包括：住院時間長、帶管時間長、頸內(nèi)靜脈置管、成人股靜脈置管、置管部位大量微生物定植、導(dǎo)管接口有大量微生物定植、糖尿病、中性粒細胞減少、全腸外營養(yǎng)、血液制品的輸注等。緊急置管、院外置管、較長住院時間是導(dǎo)管細菌定植和局部感染的獨立危險因素。9.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染9.2導(dǎo)管相關(guān)性血流感染如何處理？推薦1：應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管類型、感染微生物以及重新建立血管通路的條件，確定是否拔除導(dǎo)管或保留導(dǎo)管的必要性與風(fēng)險。（I,A）外周靜脈導(dǎo)管：應(yīng)立即拔除。CVC：應(yīng)使用抗生素治療，72小時抗菌治療后，臨床感染跡象無改善，應(yīng)拔除導(dǎo)管。金黃色葡萄球菌、凝固酶陽性葡萄球菌、革蘭染色陰性桿菌引起的CRBSI患者，應(yīng)遵醫(yī)囑予全身性和局部的抗生素保守治療，保守治療后菌血癥仍持續(xù)存在，則考慮拔除導(dǎo)管。9.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染9.2導(dǎo)管相關(guān)性血流感染如何處理？推薦2：對于不能被拔除而保留的導(dǎo)管，應(yīng)遵醫(yī)囑給藥，嚴(yán)密觀察局部與全身改善情況并記錄。（III，B）9.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染遵醫(yī)囑予抗生素治療，72小時后再行血培養(yǎng)隨訪，如果菌血癥持續(xù)存在，則應(yīng)拔除導(dǎo)管，并遵醫(yī)囑繼續(xù)抗菌治療。金黃色葡萄球菌引起1氯唑西林或頭孢唑林凝固酶陽性葡萄球菌引起2根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇，療程至少7天革蘭染色陰性桿菌引起3應(yīng)拔除導(dǎo)管，并遵醫(yī)囑行抗生素治療，推薦療程7-14天。腸球菌引起4應(yīng)立即拔除感染導(dǎo)管，結(jié)合細菌種類使用抗生素，療程為6-12周非結(jié)核分枝桿菌引起5根應(yīng)使用對生物膜具有高活性的抗真菌藥物念珠菌引起69.3導(dǎo)管相關(guān)性血流感染如何預(yù)防？推薦1：執(zhí)行靜脈導(dǎo)管感染防治集束化措施，可有效預(yù)防CRBSI的發(fā)生。

(I，A)推薦2：對風(fēng)險人群及風(fēng)險因素合理實施針對性措施。(I，A）9.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染集束化措施每日評估置管必要性手衛(wèi)生導(dǎo)管接頭消毒嚴(yán)格無菌操作評估最佳穿刺部位使用葡萄糖酸氯己定乙醇溶液進行皮膚消毒最大無菌屏障避免使用頸內(nèi)靜脈、股靜脈建立中心靜脈通路，首選鎖骨下靜脈盡可能限制附加裝置的使用以是否存在不能解決的并發(fā)癥和是否有繼續(xù)維持導(dǎo)管留置的必要為基準(zhǔn)在緊急情況下置入導(dǎo)管，無法保證無菌技術(shù)操作時，應(yīng)盡早拔除導(dǎo)管使用抗菌封管液使用含消毒劑或抗生素的CVC導(dǎo)管預(yù)防措施10.1中心靜脈管路異位/移位如何評估？推薦1：應(yīng)在中心靜脈導(dǎo)管置入/留置過程中，通過觀察、測量、詢問患者主訴及影像學(xué)檢查等方法評估是否發(fā)生異位/移位。（IV，A）推薦2：應(yīng)選用適當(dāng)評估方式確定導(dǎo)管尖端的位置。（IV，A）中心靜脈管路異位：置管過程中，導(dǎo)管尖端在血管內(nèi)或血管外發(fā)生的。中心靜脈管路移位：置管后留置期間發(fā)生的導(dǎo)管異位。10.中心靜脈管路異位/移位懷疑異位：中心靜脈導(dǎo)管置入過程中，因體位改變患者出現(xiàn)胸悶、氣促，導(dǎo)管回抽無回血或回血不暢，無法沖管或沖管困難，從壓力傳感器無法獲得動、靜脈波形。懷疑移位：中心靜脈管路留置期間，每次通過中心靜脈管路輸液時，如果觀察到導(dǎo)管外露的長度發(fā)生改變，輸液時發(fā)生滴速改變，患者自覺出現(xiàn)頸部脹痛感、聽到滴水或流水聲、胸悶、氣促、心慌等不適，接通液體時置管口有滲液等情況。判斷方法：X線胸片、CT、MRI、數(shù)字減影血管造影等。懷疑中心靜脈管路異位/移位10.2中心靜脈管路異位/移位如何處理？推薦1：應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管尖端位置、患者后續(xù)治療需要及病情盡早采取措施，并遵從無菌操作及最大無菌屏障原則。（IV，A）推薦2：置管后調(diào)整導(dǎo)管尖端位置，不可將導(dǎo)管外露部分送入血管內(nèi)。（IV，A）推薦3：導(dǎo)管尖端不在上腔靜脈內(nèi)，應(yīng)根據(jù)情況及時處理。(IV，A)10.中心靜脈管路異位/移位置管過程中異位處理措施滑出體外3cm以上：重新定位導(dǎo)管位置在病情允許的情況下可采用自動復(fù)位、體外手法復(fù)位、數(shù)字減影引導(dǎo)下復(fù)位等方法復(fù)位，如建議抬高患者頭部、走路、快速推注生理鹽水配合活動上肢等方法復(fù)位。采用各種方法不能復(fù)位，或復(fù)位后反復(fù)移位的，根據(jù)患者病情，經(jīng)患者及家屬同意，給予拔管處理。如導(dǎo)管尖端位于頸內(nèi)靜脈，可輸注常規(guī)液體。如果位于外周靜脈建議拔管。移位至頸內(nèi)靜脈：10.3中心靜脈管路異位/移位如何預(yù)防？推薦1：置管前應(yīng)全面評估患者病情，選擇最佳血管，并準(zhǔn)確測量導(dǎo)管長度。（IV，A)10.中心靜脈管路異位/移位CVC應(yīng)首選右側(cè)靜脈，PICC首選右上肢貴要靜脈評估病情，排除胸部、縱隔腫瘤占位A了解有無手術(shù)史、鎖骨下深靜脈置管史B了解患者頸部、肢體活動及配合程度、靜脈解剖走向，有無畸形等C評估中心靜脈管路異位的風(fēng)險因素C10.3中心靜脈管路異位/移位如何預(yù)防？推薦2：置管過程中宜采用導(dǎo)管尖端定位技術(shù)確定導(dǎo)管尖端位置。（IV，B）10.中心靜脈管路異位/移位超聲引導(dǎo)技術(shù)減少置入動脈的風(fēng)險排除導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈腔內(nèi)心電圖法減少導(dǎo)管異位的發(fā)生使用前應(yīng)評估患者心電圖P波形態(tài)及是否有心律失常既往史10.中心靜脈管路異位/移位10.3中心靜脈管路異位/移位如何預(yù)防？推薦3:應(yīng)妥善固定導(dǎo)管，每日觀察且每周監(jiān)測導(dǎo)管外露長度，并與插入時所記錄的長度相比較。（IA/P，A）推薦4：置管后患者應(yīng)避免置管側(cè)肢體劇烈運動，如擴胸運動、引體