三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)第六章重點條款EXCLL版+對應(yīng)檢查部門和內(nèi)容

評審標(biāo)準(zhǔn),評價要點,受檢部門與內(nèi)容

第六章醫(yī)院管理,,

一、依法執(zhí)業(yè),,

6．1．1依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。,,

6．1．1．1,【Ｃ】,院辦室、門診（副本校驗、科室、研究所、診療科目、收費價格公示）

院及科室命名規(guī)范，提供的診療項目與執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn)的診療科目全部相符。凡醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”、“研究所”等機構(gòu)者，均持有省級及以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的文件。,1．依法登記取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并定期校驗。醫(yī)院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，能及時完成變更登記。,

,2．醫(yī)院實際提供服務(wù)的診療項目與《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的診療項目相符。,

,3．醫(yī)院及科室命名規(guī)范，與《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的內(nèi)容一致。,

,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,

,1．診療科目、診療時間和收費標(biāo)準(zhǔn)懸掛門急診部明顯處所，接受社會與公眾監(jiān)督檢查。,

,2．醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”或“研究所”等機構(gòu)均有衛(wèi)生行政部門審批文件。,

,【Ａ】符合“Ｂ”，并,

,1．無對外出租、承包科室及“院中院”。,

6．1．2在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。,,

6．1．2．1,【Ｃ】,院辦室、醫(yī)務(wù)處（如何監(jiān)督診療活動的合規(guī)性監(jiān)管資料）

在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（★）,1．根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動。,

,2．開展的診療活動符合國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。,

,3．有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。,

,4．評審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。,

,5．衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到需要處罰程度違規(guī)行為能及時整改。,

,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,

,評審周期內(nèi)無衛(wèi)生行政部門查實的醫(yī)療機構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級主責(zé)以上醫(yī)療事故。,

,【Ａ】符合“Ｂ”，并,

,職能部門對診療活動進(jìn)行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。,

6．1．3由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。,,

6．1．3．1,【Ｃ】,醫(yī)務(wù)處、人事處（衛(wèi)生技術(shù)人員直至準(zhǔn)入、對口支援、研究生、進(jìn)修人員管理、相關(guān)資料）

在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（★）,1．有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。,

,2．各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋凑毡救藞?zhí)業(yè)范圍開展診療活動。,

,3．具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。,

,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,

,1．職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。,

,2．衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。,

,3．實習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。,

,【Ａ】符合“Ｂ”，并,

,無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。,

6．1．5有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。,,

6．1．5．1,【Ｃ】,院辦室、質(zhì)控辦（醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、員工知曉率）

制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范。定期對職工進(jìn)行培訓(xùn)與教育，提高職工認(rèn)真履行本崗位職責(zé)及執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度自覺性。,1．制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范。,

,2．開展全員培訓(xùn)教育，提高員工執(zhí)行規(guī)章制度及履行本崗位職責(zé)的自覺性。,

,3．各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職要求，知曉率≥80%。,

,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,

,1．各部門和員工對相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率≥90%。,

,2．職能部門及科室對規(guī)章制度和崗位職責(zé)、診療規(guī)范加強監(jiān)管，對存在問題及時反饋，有改進(jìn)措施。,

,【Ａ】符合“Ｂ”，并,

,規(guī)章制度和崗位職責(zé)定期修訂，及時更新。,

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制,,

6．2．3各科室、部門責(zé)任明確，定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。,,

6．2．3．1,【Ｃ】,院辦室、醫(yī)務(wù)處（聯(lián)席會議制度、部門協(xié)調(diào)、會議決定牽頭部門）

部門內(nèi)或部門間建立恰當(dāng)?shù)男畔鬟_(dá)和溝通協(xié)調(diào)機制。建立多部門共同參與的聯(lián)席會議制度，定期召開會議并有記錄。,1．定期召開部門內(nèi)會議研究相關(guān)工作，根據(jù)工作需要，召開跨部門工作會議（如職能部門間、院-科間、臨床-護(hù)理、臨床-醫(yī)技間等），建立溝通協(xié)調(diào)機制。,

,2．有多部門共同參與的聯(lián)席會議或擴大的院長辦公會議，研究重大事項貫徹落實及協(xié)調(diào)等工作，每季度至少召開1-2次，并有記錄查詢。,

,3．每次會議有明確議題和明確牽頭部門。,

,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,

,1．會議重要決定能有效傳達(dá)到相關(guān)部門和員工。,

,2．效能管理部門對執(zhí)行每次會議決議有監(jiān)督檢查、追蹤落實。,

,【Ａ】符合“Ｂ”，并,

,1．溝通效果良好，促進(jìn)團隊協(xié)作。,

,2．執(zhí)行會議決議有成效。,

6．2．5建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。,,

6．2．5．1,【Ｃ】,醫(yī)務(wù)處、統(tǒng)計室（醫(yī)療數(shù)據(jù)收集、分析、改善

建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系，定期進(jìn)行分析、檢查、改進(jìn)管理工作。,有明確的部門或人員負(fù)責(zé)醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集，根據(jù)醫(yī)院工作需要定期報告。,

,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,

,能夠使用適當(dāng)?shù)姆椒ê凸芾砉ぞ邔︶t(yī)院運行和醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)進(jìn)行分析、檢查。,

,【Ａ】符合“Ｂ”，并,

,能夠?qū)⒎治觥z查結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)院管理的改進(jìn)與完善，并取得良好效果。,

四、人力資源管理,,

6．4．1建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。,,

6．4．1．4,【Ｃ】,人事處、醫(yī)務(wù)處（任職資格管理、執(zhí)業(yè)地點、臨床醫(yī)技科室副高以上配置比例、技術(shù)檔案）

專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格。,1．在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格，執(zhí)業(yè)注冊地點在本院。,

,2．主要臨床、醫(yī)技科室均配有高級衛(wèi)生技術(shù)人員，配備主任醫(yī)師/或正高職稱的科室≥70%。,

,3．試行多點執(zhí)業(yè)的地區(qū)按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定執(zhí)行。,

,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,

,1．有專業(yè)技術(shù)人員任職資格審核程序。,

,2．有專業(yè)技術(shù)人員任職資格檔案資料。（經(jīng)過審核認(rèn)證的復(fù)印件）,

,【Ａ】符合“Ｂ”，并,

,有崗位任職資格落實情況監(jiān)管，無未經(jīng)注冊開展執(zhí)業(yè)或跨專業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)。,

6．4．1．5,【Ｃ】,人事處、醫(yī)務(wù)處（緊急替代方案、啟動程序、落實）

有人員緊急替代機制，以保持病人獲得連貫診療。,1．有院科兩級有人員緊急替代程序與替代方案。,

,2．有緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式。,

,3．相關(guān)人員知曉相應(yīng)的緊急替代程序和方案。,

,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,

,主管職能部門按照制度和流程，落實監(jiān)督檢查，有監(jiān)管記錄。,

,【Ａ】符合“Ｂ”，并,

,人員緊急替代機制落實到位，保障醫(yī)療工作的正常運行。,

6．4．2有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。,,

6．4．2．1,【Ｃ】,人事處、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部（人員資質(zhì)認(rèn)定、檔案、崗位職責(zé)、周期審核、授權(quán)管理）

衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。,1．職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員建立個人技術(shù)考評檔案，并存有個人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。,

,2．衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能力。,

,3．衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求。,

,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,

,1．按照聘用周期對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括：業(yè)務(wù)水平、工作成績和職業(yè)道德）進(jìn)行重新審核評估。,

,2．有高危操作項目（含手術(shù)與介入）授權(quán)制度與程序。,

,3．科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評價。,

,【Ａ】符合“Ｂ”，并,

,職能部門對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況監(jiān)管，進(jìn)行授權(quán)后的追蹤與成效評價，作為個人考核、聘用依據(jù)。,

6．4．4加強重點?？平ㄔO(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制。,,

6．4．4．1,【Ｃ】,人事處、醫(yī)務(wù)處（重點學(xué)科建設(shè)規(guī)劃、帶頭人、培養(yǎng)計劃、人才梯隊、扶植措施、?？茢?shù)量）

加強重點專科的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)。,1．有臨床重點?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃。,

,2．有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制。,

,3．有人才培養(yǎng)計劃和人才梯隊。,

,4．有臨床重點專科培育與支持措施，包括經(jīng)費投入等。,

,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,

,有國家級臨床重點專科或?。ㄊ校┘壟R床重點?？啤?個。,

,【Ａ】符合“Ｂ”，并,

,國家級臨床重點?？啤?個。,

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理,,

6．7．1執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。,,

6．7．1．3,【Ｃ】,行風(fēng)辦、黨辦（首診負(fù)責(zé)制、文明行醫(yī)、危重病人轉(zhuǎn)診、科）

文明行醫(yī)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。,1．嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制（主診負(fù)責(zé)制）、危重病人搶救制度和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等核心制度，文明行醫(yī)，嚴(yán)禁推諉、拒診病人。,

,2．醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)核心制度與規(guī)范要求。,

,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,

,對上述工作督導(dǎo)檢查，其結(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評。,

,【Ａ】符合“Ｂ”，并,

,根據(jù)監(jiān)督檢查結(jié)果，提出改進(jìn)措施并落實。,

九、醫(yī)學(xué)裝備管理,,

6．9．6有保障裝備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持